脾妊娠伴出血1 例

李晗，陳麗華，尹建忠

脾妊娠臨床罕見，可發生失血性休克甚至死亡，因此認識這種異位妊娠形式至關重要。目前文獻報道脾妊娠的影像資料以超聲居多，而CT 影像少見。本文對1 例經手術病理證實脾妊娠病人的臨床資料及影像表現進行分析總結，以提高本病的影像診斷水平。

1 臨床資料

病人女，29 歲，因停經69 d、上腹痛6 h 就診。2 年前曾行輸卵管堵塞體外受精胚胎移植術。病人主訴月經規律，10 d 前出現短暫腹痛伴陰道不規則流血。外院上腹部平掃CT 提示脾占位。實驗室檢查：人絨毛膜促性腺激素（human chorionic gonadotropin，HCG）820.90 IU/mL。婦科超聲檢查提示子宮左后方稍增強回聲包塊，大小為1.9 cm×1.7 cm，懷疑異位妊娠。行陰道后穹隆穿刺，抽出不凝血。

2 影像表現

上腹部增強CT 示脾下極一類圓形外突腫物，大小為3.2 cm×3.9 cm×4.2 cm，邊界清晰，呈不均勻強化，實性成分動脈期、靜脈期和延遲期強化的CT值分別為46、63、53 HU，強化程度均低于同層脾實質（三期CT 值分別為147、116、105 HU），延遲期強化范圍稍增大。腫物內可見多發迂曲增粗血管影，與主動脈同步強化，三期強化的CT 值分別為230、126、83 HU（同層腹主動脈三期CT 值為312、153、105 HU）。腫物中心可見斑片狀低密度影，三期CT值均為14 HU。脾周可見少量液體密度影，CT 值為35 HU。腫物內未見鈣化影，脾周及腹腔內未見腫大淋巴結。最大密度投影（MIP）影像可見腫物內部多發迂曲血管影，外圍為著（圖1）。

圖1 脾妊娠（黃箭）的增強CT 影像及病理圖。增強CT 動脈期脾下極腫物呈輕度不均勻強化，內見明顯強化血管影（A、D、G），靜脈期（B、E）和延遲期（C、F）呈持續弱強化，中心可見斑片狀低密度影。動脈期MIP 影像（H）可見病灶富含血管。病理（I）鏡下可見胎兒絨毛結構（黑箭）延伸至脾實質內（HE，×200）。

3 手術與病理

病人行腹腔鏡探查術，子宮及雙側卵巢未見異常，左側輸卵管迂曲增粗，脾下極腫物可見破裂出血。實施左側輸卵管切除術并開腹切除脾。大體標本示腫物大小為2.7 cm×4.0 cm×4.3 cm，切面灰紅、質軟，蜂窩狀，血供豐富，鏡下可見胎兒絨毛結構（圖1 I）。病理診斷為脾妊娠伴出血，左側輸卵管積水伴慢性炎癥，漿膜下小腺纖維瘤。

4 討論

異位妊娠是指受精卵在子宮體腔以外的部位著床發育，只有1.3%發生在腹部[1]。目前脾妊娠主要進行脾切除治療并依靠病理確診。本例病人發現脾腫物的同時伴有輸卵管異常，曾擬診輸卵管異位妊娠合并脾血管瘤破裂，因此需提高對脾妊娠臨床特征與CT 表現的認識。

4.1 臨床特征 脾妊娠病人通常表現在妊娠6～8周時因脾破裂而出現急性腹痛，甚至發生失血性休克[2]。其他癥狀還包括左肩疼痛、停經、不規則的陰道出血、腹脹等。本例病人出現了典型異位妊娠三聯征，即腹痛、停經和陰道出血。

4.2 影像表現 脾妊娠多位于脾下極包膜下或脾門，少數位于脾的膈面，突出于脾輪廓外。出現臨床癥狀時脾妊娠的直徑多為3～5 cm，當脾妊娠超過此大小時，脾包膜通常會發生破裂。超聲影像上宮腔及附件區無妊娠囊，脾內見團塊形異位妊娠病灶，內伴無回聲區，血流較豐富[3]。病變直徑為3～5 cm時，CT 平掃多呈類圓形混雜低密度，邊界不清[4]。增強CT 示腫物實性部分呈不均勻強化，強化程度低于同層脾實質，病變內可見明顯強化的迂曲增粗血管影，病變中心可見斑片狀或囊狀液體密度影[5-6]。直徑＞6 cm 的病變較少見，內部一般可見明確的妊娠囊，胎兒多已成形，Song 等[7]和Aguh 等[8]報道的脾妊娠CT 表現為囊狀液性低密度影內見軟組織密度伴點狀、條狀骨性密度影。合并脾破裂出血時，脾周可見稍高密度液體影，Antequera 等[9]甚至在增強后觀察到線樣高密度對比劑外滲。有個案[8]報道發現脾靜脈出現增粗，但原因尚不明確。

4.3 鑒別診斷 脾妊娠需要與脾腫瘤性病變進行鑒別，主要包括血管瘤、淋巴瘤、血管肉瘤。（1）脾血管瘤沒有明顯年齡和位置傾向，可單發或多發，直徑<2 cm。CT 平掃上呈低或等密度病灶，可伴點狀或邊緣環狀鈣化；增強后呈漸進性由周邊向中心填充式強化。有文獻[10]報道脾血管瘤動脈期幾乎不會出現周邊結節樣強化，而是呈現環形強化。（2）淋巴瘤，主要是孤立腫塊型淋巴瘤，表現為脾內孤立占位。CT 平掃多呈較低密度腫物，邊界不清，鈣化、壞死罕見；增強后腫物呈輕度均勻強化，通常伴有脾外淋巴結受累。（3）血管肉瘤好發于40 歲以上的中老年人。CT 平掃脾體積多增大，輪廓改變；脾內單發或多發邊界不清、密度不均的腫物，可伴出血、壞死、散在鈣化點，甚至輻射狀鈣化；增強后呈明顯不均勻填充式強化，其內常見壞死導致的無強化區。早期即可出現轉移征象。

另外，脾妊娠的妊娠囊較小時要與單純性脾囊腫、淋巴管瘤等相鑒別。脾內發現骨性結構時應高度懷疑異位妊娠，其他需鑒別的疾病包括脾慢性包蟲囊腫、脾結核等。

4.4 小結 脾妊娠臨床罕見，CT 增強檢查顯示較低密度腫塊內伴有明顯強化迂曲血管影及中心斑片狀、囊狀液體影，這也是其早期CT 征象。對于可疑異位妊娠的病人，CT 檢查發現脾富血供腫物時應提高對脾妊娠的警惕性，以免漏診、誤診，早期診斷和及時治療是阻止病人病情惡化、降低死亡率的關鍵。