急性前循環大血管閉塞性輕型卒中血管內治療的療效分析

王建懿,商蘇杭,陳 晨,于 嘉,韓建峰,劉福德

(西安交通大學第一附屬醫院神經內科,陜西西安 710061)

短暫性腦缺血發作(transient ischemic attack,TIA)及輕型卒中通常被認為是癥狀輕、結局良好的一類疾病,但部分TIA 及輕型卒中患者經過影像學評估后發現其合并大血管閉塞(LVO)。TIA 和輕型卒中的急診治療對早期復發性腦卒中的影響研究(effect of urgent treatment of transient ischemic attack and minor stroke on early recurrent stroke,EXPRESS study)顯示,輕型卒中合并LVO 患者在院卒中復發率高,約1/3患者90 d功能結局不良,不能獨立行走或生活,遺留殘疾,是早期神經功能惡化和預后結局差的重要影響因素,而積極有效的早期干預可使卒中復發風險降低80%[1]。目前指南推薦,對于發病6 h以內及發病6～24 h經影像學評估存在組織窗錯配的前循環大血管閉塞性中重度腦梗死患者行血管內治療[2],對于TIA 及輕型卒中(NIHSS≤5分)合并LVO的積極再灌注治療(包括靜脈溶栓、血管內治療)由于獲益不明確,臨床常被忽略。因此,面對這部分患者時,臨床醫師面臨平衡相對較輕的神經功能缺損與接受血管內治療的風險-獲益比的挑戰。為此,本研究納入單中心急性前循環大血管閉塞性輕型卒中接受血管內治療患者的臨床資料,旨在分析積極再灌注治療與這部分患者預后改善的關系,以期對臨床工作有借鑒意義。

1 對象與方法

1.1 研究對象

回顧性分析2018年1月至2021年8月在西安交通大學第一附屬醫院連續收治的38例急性前循環大血管閉塞性輕型卒中接受血管內治療患者的臨床資料。輕型卒中定義為NIHSS評分≤5分[3]。納入標準:①年齡＞18歲;②術前經頭顱CT 或MRI檢查排除顱內出血;③NIHSS評分≤5分;④經MRA 或DSA 證實為前循環大血管(頸內動脈或大腦中動脈M1段)閉塞;⑤經三維動脈自旋標記成像(three dimensioned arterial spin labelling,3D-ASL)評估責任血管側腦血流低灌注;⑥發病前改良Rankin量表(modified Rankin scale,m RS)評分≤1分;⑦患者或家屬簽署知情同意書。排除標準:①顱內出血病史或有出血傾向患者;②CT 或MRI提示大面積腦梗死(梗死體積≥70 m L,梗死體積＞1/3 MCA 供血區或CT/DWI影像ASPECTS評分＜6分);③NIHSS評分≥6分;④術前血小板計數＜50×109/L;⑤隨機血糖＜2.78 mmol/L或＞22.20 mmol/L;⑥難以控制的高血壓(收縮壓＞185 mm Hg或舒張壓＞110 mmHg);⑦有心臟、肺、腎臟等嚴重器質性疾病;⑧預期壽命可能少于90 d;⑨研究者判斷不適合入選的其他情況。

1.2 研究方法

1.2.1臨床資料收集 收集患者的臨床資料,包括年齡、性別、既往高血壓、心房顫動、糖尿病病史、缺血性卒中或TIA 病史、隨機血糖、術前血小板計數、基線收縮壓水平、閉塞部位、是否橋接治療(即靜脈溶栓聯合機械取栓治療)。對于行橋接治療患者,收集麻醉方式及穿刺至血管再通的時間。

1.2.2術前評估 根據術前頭顱CT平掃或DWI檢查進行ASPECTS評分,MRA 或DSA 檢查確認急性前循環大血管閉塞,3D-ASL評估腦血流灌注情況。

1.2.3手術過程 局部浸潤麻醉或全身麻醉下,采用常規改良Seldinger法穿刺股動脈成功后置入8F動脈鞘(日本泰爾茂公司),DSA 檢查明確血管閉塞部位、閉塞長度、側支循環代償情況等。對于頸動脈C1段閉塞,采用8F導引導管支撐下順利釋放遠端保護裝置(Spider,美國ev3公司),球囊亞滿意擴張閉塞段后采用導引導管抽吸局部血栓,順利釋放頸動脈支架;對于頸內動脈C4-C7段及大腦中動脈閉塞,采用8F導引導管和125 cm 6F中間導管建立通路,微導絲(Synchro2,美國史塞克公司)引導微導管(Rebar-18,美國美敦力公司)通過閉塞段后撤出微導絲,造影確定血管真腔及血栓長度,術者根據血管閉塞情況綜合判斷選擇合適取栓支架,釋放支架后再次造影判斷閉塞性質,選擇進一步手術策略,包括支架取栓、球囊擴張、支架置入和動脈推注替羅非班等方法再通血管。本中心使用的取栓支架包括Solitaire FR、RECO、Trevo等,球囊包括賽諾、加奇等,置入支架包括Wallstent、Neuroform EZ、Enterprise、Apollo等。術后患者均返回神經內科重癥監護病房,密切監測生命體征及神經功能情況,動態復查頭顱CT,個體化原則進行抗栓治療。

1.2.4圍手術期抗栓方案 對于在溶栓時間窗內符合溶栓適應證且無溶栓禁忌證的患者予以阿替普酶靜脈溶栓,橋接治療患者術中不進行全身肝素化,直接取栓患者進行全身肝素化。對于考慮機制為動脈粥樣硬化性閉塞患者,術中根據體質量動脈給予負荷量替羅非班后靜脈持續泵入24 h,復查頭顱CT 排除出血后予以負荷量抗血小板藥物(阿司匹林300 mg+波立維300 mg)口服并與替羅非班重疊6 h。術后48 h開始阿司匹林100 mg聯合波立維75 mg抗血小板聚集,3個月后改為阿司匹林100 mg單藥長期口服;對于發病機制為心源性栓塞患者,術后根據中國心源性卒中防治指南(2019)啟動抗凝治療[4]。

1.2.5療效評估 主要療效終點事件:90 d良好預后率(m RS評分≤2分)。血管成功再通采用改良腦梗死溶栓分級(modified thrombolysis in cerebral infarction,m TICI)來評價,將m TICI分級≥2b定義為血管成功再通[5]。技術安全性包括術中血栓逃逸發生率和血管穿孔出血,術后24 h癥狀性顱內出血(symptomatic intracerebral hemorrhage,sICH)及死亡。術后24 h sICH 定義為術后24 h 內復查頭顱CT 示顱內新發出血灶并引起神經功能惡化(NIHSS增加≥4分)或死亡[6]。

1.3 統計學分析

采用SPSS 20.0 軟件對數據進行統計學分析。計數資料以率(%)表示,符合正態分布的計量資料以±s表示;不符合正態分布的計量資料以中位數(M)[四分位數(P25～P75)]表示,組間比較采用Wilcoxon秩和檢驗。P＜0.05表示差異具有統計學意義。

2 結 果

2.1 一般資料

本研究共納入38例患者,男性21例(55.3%),女性17例(44.7%),年齡范圍34～81歲,平均年齡(62.89±12.41)歲。既往高血壓病史12例(31.6%)、心房顫動病史4例(10.5%)、糖尿病病史8例(21.1%),缺血性卒中或TIA 病史2例(5.3%),術前NIHSS評分平均為4 分(4～5 分),ASPECTS 評分平均為9分(8～9 分),橋接治療4 例(10.5%),外院轉入12例(31.6%),全身麻醉21例(55.3%)。38例責任病變血管為頸內動脈C1 段閉塞9 例(23.7%),C4-C7段閉塞10 例(26.3%),大腦中動脈M1 段19例(50%)。血管閉塞性質為動脈粥樣硬化性狹窄23例(60.5%),動脈夾層6例(15.8%),心源性栓塞5例(13.2%),串聯病變2 例(5.3%),不明原因型2例(5.3%)(表1)。

表1 基線數據Tab.1 Baseline characteristics [n(%)]

2.2 治療及隨訪情況

38例患者均順利完成血管內治療手術,血管成功再通率為100%(m TICI≥2b),其中3 級再通33 例(86.8%),穿刺至手術結束時間平均為(55.76±11.11)min。術中未發生血管穿孔出血事件,血栓逃逸3例(7.9%),1例采用補救性支架取栓實現血管完全再通,2 例采用動脈注射替羅非班后實現再通(m TICI:2b),術后24 h sICH 1例(2.6%),未發生死亡事件。出院時NIHSS評分平均為1分(0～1)分,與術前NIHSS評分平均分4分(4～5分)相比,差異具有統計學意義(P＜0.01)。34例患者完成臨床及影像學隨訪,90 d預 后 良 好(mRS 評 分≤2 分)患 者31 例(91.2%),其 中mRS 0 分 患 者21 例(61.8%),mRS 1分患者7例(20.6%),隨訪期間無TIA 或新發腦梗死事件及死亡發生,影像學隨訪病變血管通暢性良好,支架置入患者未發生支架內再狹窄。

典型病例:39 歲女性患者,既往高血壓病3 級(很高危)、2 型糖尿病病史,因“左側肢體活動不靈6 h”入院,入院時NIHSS評分4分。急診完善頭顱MRI提示大腦半球多發新鮮梗死灶,右側半球低灌注合并右側頸內動脈閉塞。急診造影提示右側頸內動脈眼動脈段以遠閉塞,急診予以球囊擴張血管成型后,同期予以支架置入,術后患者血流再通良好,m TICI 3級(圖1)。

3 討 論

對于發病6 h內及6～24 h符合影像學組織“錯配”標準的中重型缺血性卒中(NIHSS≥6分)的急性前循環LVO患者,2018年美國AHA指南最高級別推薦機械取栓術為治療方案[7]。輕型卒中合并急性前循環LVO患者是否應早期行血管內治療,目前缺乏高級別的臨床隨機對照研究支持證據,多為回顧性研究分析,且現有指南也無明確推薦。顱內LVO是輕型卒中早期神經功能惡化,導致不良預后的較強預測因子之一。文獻報道,臨床表現為急性運動或語言功能障礙的輕型卒中或TIA 的患者中,有10%～15%存在顱內外動脈嚴重狹窄或閉塞[8]。僅給予內科保守治療,部分患者在入院24 h內會出現早期病情惡化,梗死范圍在起始小面積基礎上持續增大,90 d內出現中度殘疾,造成生活質量嚴重下降,甚至1%～2%的患者死于卒中相關并發癥[9]。因此,臨床應高度重視大血管閉塞性輕型卒中的治療,血管內治療似乎為輕型卒中患者的良好預后提供了可能。

DA ROS等[10]分析歐洲卒中中心數據庫中輕型卒中(NIHSS≤5分)合并LVO 的數據發現,僅接受靜脈溶栓治療的患者血管成功再通率為38%,單純機械取栓或者橋接治療的患者血管成功再通率為100%。多因素分析顯示,機械取栓是早期(發?。?2 h)NIHSS評分向有利方向轉變及出院時NIHSS評分降低的唯一預測因素,同時機械取栓治療與患者90 d良好預后呈正相關。HAUSSEN 等[11]分析兩個大型前瞻性輕型卒中合并LVO 的患者行血管內治療或藥物治療的研究顯示,血管內治療是NIHSS評分向有利方向轉變(P=0.02)、出院(P＜0.01)和3～6個月隨訪時(P＜0.01)功能獨立的唯一預測因素。因此,有學者認為,對于輕型卒中(NIHSS 評分≤5)合并LVO 患者,機械取栓與出院時NIHSS 評分的有利轉變及良好預后相關。本研究血管成功再通率為100%,出院時NIHSS評分較手術前NIHSS評分顯著改善(P＜0.01),90 d良好預后率91.2%,且血管內治療患者隨訪過程中顯示較高的生活獨立性,進一步證明了血管內治療可能與輕型卒中患者出院時NIHSS評分的改善相關。血管內治療對于輕型卒中合并LVO 是有效的治療方式,其安全性也備受重視。本研究中3例血栓逃逸事件均得到補救性再通,術后24 h sICH 事件1例,未出現血管穿孔及死亡事件,我們認為手術是安全的。HILL 等[12]發現血管內治療的手術并發癥(包括血管穿孔、蛛網膜下腔出血、sICH 等)發生率較低(≤2%)。TOTH等[13]進行的血管內治療輕型卒中合并LVO 患者的前瞻性研究顯示,血管內治療成功率高達95%,未出現sICH,95%患者隨訪預后良好,出院及隨訪時NIHSS評分較術前均有顯著改善。

前循環輕型卒中伴LVO 患者的血管內治療存在多重難點,首先為適應證的把握,目前尚不清楚如何鑒別適合血管內治療或藥物保守治療的患者。多模神經影像學評估可很好地識別出大血管閉塞,國外也有文獻報道可通過床旁觀察患者坐起后是否因重力因素導致的腦灌注壓降低而出現神經功能癥狀惡化的簡單方法識別是否為大血管病變,該方法靈敏度較低,但特異性較高[12]。本研究納入的病例均采用多模態磁共振顯示責任血管的閉塞部位、異常灌注部位、范圍及血流灌注狀況,幫助識別LVO 導致的血流動力學改變,以幫助制定最佳治療方式。其次為血管內治療的時機。目前該類患者應立即行血管內治療,還是在規范藥物治療基礎上出現神經功能惡化(early neurological deterioration,END)后行挽救性治療依然存在爭議。NAGEL 等[14]分析六大國際綜合卒中中心低NIHSS評分的LVO 患者研究結果顯示,立即治療組良好預后的可能性較END 挽救性治療組顯著增高(OR=3.1,95%CI:1.4～6.9),立即治療組90 d 良好預后率也顯著增加(84.4%vs.70.1%,P=0.03),但立即治療組sICH 發生率高于挽救性治療組患者(5%vs.1.4%,P=0.08)。本研究立即治療組26 例,END 后挽救性血管內治療12例,術后24 h sICH 發生率2.6%,略低于文獻報道,有效性及安全性均令人滿意。最后為血管內治療的策略。隨著材料科學的發展和技術理念的進步,在嚴格把握適應證和選擇合適時機的前提下,經驗豐富的卒中中心術者根據血管閉塞原因制訂個體化手術策略,手術的安全性和有效性均得到極大的提升。本研究對于心源性栓塞建議在球囊導引導管近端血流阻斷基礎上采用取栓支架聯合中間導管,盡可能完整取出血栓,降低血栓逃逸風險;對于動脈粥樣硬化狹窄采取支架取栓后球囊擴張或支架成形術;對于夾層病變選擇支架成形術。

綜上所述,本研究初步表明,對于急性前循環大血管閉塞性輕型卒中,經多模態影像評估指導的血管內治療具有較高的有效性和安全性,積極恢復血流再灌注可顯著改善患者臨床預后。但本研究設計為單中心回顧性觀察研究,納入病例數偏少,更大的樣本量可使統計結果更有說服力;其次缺乏與最佳藥物組對照,進而可能影響研究結果的可靠性。將來仍需要更多高級別的多中心前瞻性隨機對照臨床試驗提供循證醫學證據。