觀察3種不同視頻喉鏡在模擬困難氣道模型氣管插管的效果

郭廣生，馬武華，劉益朋，趙一凡

1.廣州和睦家醫院麻醉科，廣東 廣州 510220；2.廣州中醫藥大學第一附屬醫院麻醉科，廣東 廣州 510405

這幾年視頻技術的快速發展得到臨床的認可，目前比較有代表性的是Glidescope視頻喉鏡（加拿大Saturn生物醫療技術有限公司）和結合國人生理解剖特點設計的Hc視頻喉鏡（浙江優億醫療器械有限公司）以及帶有氣管導管槽的Airtraq視頻喉鏡（Prodol Meditec SA，Vizcaya， Spain）。本課題選用未使用過視頻喉鏡的志愿者應用此3種不同視頻喉鏡于模擬的困難氣道模型時的研究，評價其對處理模擬困難氣道的效果，以及遇到急診急救時初次使用者能否有效地使用視頻喉鏡，以更好地指導臨床應用。

1 資料與方法

1.1 研究試驗人員

自愿的原則下，選擇在廣州中醫藥大學第一附屬醫院麻醉科實習1～3個月的實習學生32名，均使用Macintosh喉鏡插管30次以上，均未使用過GlideScope視頻喉鏡、Hc視頻喉鏡、Airtraq視頻喉鏡。實驗數據的觀察和記錄均有同一人完成。

1.2 建立模擬困難氣道模型

使用標準AirSim氣道模型（Trucorp公司），來建立頸椎活動受限困難氣道模型。研究時均由同一個人按同一個標準調節其頸椎活動角度，并使用Macintosh喉鏡觀察聲門暴露分級為3級（Mallampati分級），固定好頸椎，使其在實驗時頸椎不可動。

1.3 喉鏡氣管插管

所有的自愿試驗者，均在調整好的氣道模型上試驗，均不可活動其頸椎。首先使用Macintosh喉鏡（M組）將帶管芯氣管導管進行插管，然后通過抽取信封，信封內有3種視頻喉鏡（圖1）的名稱，隨機產生GlideScope視頻喉鏡（G組）、Hc視頻喉鏡（H組）和Airtraq視頻喉鏡（A組）的使用順序，并在每次插管前有3 min標準同樣的講解和熟悉工具。插管成功所需時間從喉鏡越過門齒開始計時到通過呼吸球囊證實氣管導管在氣管內或者時間超過120 s終止計時（超過120 s視為插管失?。?。

圖1 喉鏡Fig.1 Laryngoscope

記錄氣管插管總時間、獲得最佳視野的時間、氣管導管置入的時間、反復置管次數、喉部暴露分級，同時進行VAS評分評估每種喉鏡最佳暴露時使用力量的大小評價潛在創傷。

1.4 記錄指標

（1）氣管插管總時間（s）；（2）獲得最佳視野的時間（s）；（3）氣管導管置入的時間（s）；（4）喉部暴露分級（Cormack?Lehane標準）；（5）反復置管次數；（6）最佳暴露時使用力量的大小。

1.5 統計學分析

采用SPSS 17.0統計軟件進行數據處理。計量資料以均數±標準差（±s）表示，組間比較采用t檢驗；不同時點比較采用重復測量數據方差分析。計數資料比較采用χ2檢驗。P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 插管成功所需要的時間

氣管插管總時間（從喉鏡越過門齒到通過呼吸球囊證實氣管導管在氣管內），時間最短的是M組，與M組比較，A組氣管插管總時間明顯延長（P<0.05），差異有統計學意義。見表1，圖2。

表1 插管成功所需要的時間（±s）Tab.1 Time required for intubation （±s）

表1 插管成功所需要的時間（±s）Tab.1 Time required for intubation （±s）

注：與M組比較，1）P<0.05。

組別M組G組H組A組時間/s 38.7±18.7 51.9±19.8 43.2±19.4 55.9±30.21)

圖2 各組插管成功所需要的時間分布圖Fig.2 Time distribution of intubation in each group

2.2 獲得最佳視野的時間

獲得最佳視野的時間（喉鏡置入到獲得最佳視野的時間），時間最短的是M組，與M組、G組、H組3組分別比較，A組獲得最佳視野均明顯的延長（P<0.01），差異有統計學意義，但M組、G組、H組3組時間快慢比較差異無統計學意義（P>0.05）。見表2。

表2 獲得最佳視野的時間Tab.2 Time to get the best field of view

2.3 氣管導管置入的時間

氣管導管置入時間（開始置管到氣管導管到達合適深度的時間）時間最短的是M組，與G組比較，M組、A組氣管導管置入時間均明顯縮短（P<0.05），其余組間快慢比較差異無統計學意義（P>0.05）。見表3。

表3 氣管導管置入的時間Tab.3 Time of tracheal tube placement

2.4 喉部暴露分級

與M組相比，G組、H組、A組3組均明顯改善喉部暴露分級（P<0.05）。喉部暴露分級評級采取Cormack?Lehane標準（C/L）見表4?5，圖3。

表4 喉部暴露分級均數Tab.4 Mean exposure grade of larynx

表5 喉部暴露分級Tab.5 Classification of laryngeal exposure

圖3 Mallampati分級Fig.3 Mallampati classification

2.5 反復置管次數

反復置管次數（氣管導管調整的次數）最少的是H組，但各組間反復置管次數比較差異無統計學意義（P>0.05）。見表6。

表6 反復置管次數Tab.6 Times of repeated tube placement

2.6 最佳暴露時使用力量的大小

最佳暴露時暴露力量大小，采取VAS視覺模擬評分，評估喉鏡壓力引起的創傷，0（無壓力）～10分（壓力極大），A組聲門最佳暴露時使用力量最小，但各組間力量大小比較差異無統計學意義（P>0.05）。見表7。

表7 最佳暴露時使用力量的大小Tab.7 Force for optimal exposure

3 討 論

21世紀已經進入了一種可視化技術時代，大大促進了醫學的發展，給患者帶來了安全和舒適［1］。視頻喉鏡是所有嘗試插管的臨床醫師都必須熟悉成功插管所需的設備和技術之一（2）。在首次插管失敗或面對可預見困難氣道時其應用在臨床麻醉中具有重大的作用和意義。

目前國內還沒有一項隨機對照試驗觀察初次使用者使用3種視頻喉鏡在模擬頸椎制動的困難氣道模型中與Macintosh喉鏡對比效果。對創傷患者急救通氣管理有非常重要的作用，氣管插管仍是對創傷患者通氣管理的金標準。院外氣管插管比院內氣管插管困難，失敗率更高。遇到急救時更多的是年輕醫師需要面臨的問題。

研究［3］顯示經驗豐富的麻醉醫師使用C?MAC視頻喉鏡在擇期頸椎手術氣管插管時通過改善改良的 Cormack?Lehane（CL）評分和聲門開口評分（POGO）的百分比獲得更好的聲門暴露視野，C?MAC視頻喉鏡首次插管成功率100%，Macintosh喉鏡首次插管成功率90%。

Kaur等［4］的研究顯示盡管與Truview視頻喉鏡和 Macintosh喉鏡相比，McGrath的喉鏡檢查時間明顯更短，但3組的插管時間相當。兩款視頻喉鏡在喉鏡視野Cormack?Lehane分級、優化操作要求和2次插管需要方面的性能明顯優于Macintosh喉鏡。

國內學者研究了Airtraq視頻喉鏡與GlideScope視頻喉鏡在頸椎制動患者全麻氣管插管中的效果，結果顯示Airtraq視頻喉鏡與GlideScope視頻喉鏡氣管插管更加簡單、迅速、成功率高，患者不良反應少，在頸椎疾患全麻手術中應用具有明顯優勢［5］，但每位困難氣道患者不可重復，且只能使用一個設備。

Butchart等［6］的研究顯示，相比 Glidescope視頻喉鏡，帶氣管導管引導槽的Venner A.P.Advance（APA）視頻喉鏡在在模擬困難氣道插管時置管時間、額外置管次數和置管引起的創傷等都比較少，說明帶氣管導管引導槽APA視頻喉鏡在模擬困難氣道插管時置管更容易安全。

從本實驗可以看到對未使用過視頻喉鏡的志愿者來說，與使用Macintosh喉鏡相比，初次應用GlideScope視頻喉鏡、Hc視頻喉鏡和Airtraq視頻喉鏡在模擬困難氣道模型氣管插管時，3種視頻喉鏡均能明顯改善模擬困難氣道下的喉部暴露分級，但在氣管插管時間、獲得最佳視野的時間、氣管導管置入時間、氣管導管置入次數和最佳暴露時暴露力量大小并未表現優勢。與GlideScope視頻喉鏡、Hc視頻喉鏡相比，Airtraq視頻喉鏡獲得最佳視野的時間明顯延長；與GlideScope視頻喉鏡相比，Airtraq視頻喉鏡氣管導管置入時間明顯縮短。

參加實驗的人員都是初次使用3種視頻喉鏡，當他們首次使用視頻喉鏡處理困難氣道時在插管成功時間和次數未表現出優勢。視頻喉鏡的優點在喉鏡的末端有一個圖像采集系統，能夠通過簡單的繞過上氣道的成角而獲得“拐角”視野（look around the corner），而不需要將上氣道成角變為一條直線。視頻喉鏡的圖像是通過極度彎曲的或“拐角”視野的鏡片獲得，不能獲得聲門的直接圖像。視野前移優點提高了聲門的暴露，可以降低Cormark?Lehane分級，但同時由于視野前移及鏡片角度較大的設計會導致插管時的產生視野誤差，特別是面對困難氣道氣管插管時。正如本實驗證明，初次使用視頻喉鏡在困難氣道模型氣管插管時會延長插管時間。有經驗的人員在使用視頻喉鏡在困難氣道氣管插管時插管成功率高，插管時間短與正好相反，原因正是有經驗人員已經熟練掌握了視野前移情況下的插管角度的調整，而對初學者來學還存在著看得見、插不進去的情況，特別是初學者面對困難氣道時［2?5］。所以視頻喉鏡的應用需要加強培訓，并可在模擬人上練習獲得相關經驗，提供了臨床實驗的可重復性。

本研究為未使用過視頻喉鏡的醫療人員遇到困難氣道時初次應用視頻喉鏡提供經驗數據參考，未使用過視頻喉鏡人員初次使用視頻喉鏡處理困難氣道時沒有優勢，相反會延長插管時間，增加缺氧的風險。本研究局限于樣本量較少，后期將會進一步采取大樣本量多中心的對照研究，以及針對未使用過視頻喉鏡醫療人員初次使用時面對困難氣道和正常氣道的處理效果研究和與熟練使用視頻喉鏡的人員進行橫向和縱向的比較研究。