基于MDT理念的CBL教學模式在腦膠質瘤臨床規培教學中的應用

李慶新　洪文明　吳炳山　王衛紅　徐培坤

摘 要：目的：探討基于MDT理念的CBL教學模式在腦膠質瘤臨床規培教學中的應用價值。方法：選擇本院2019年10月-2022年11月在神經外科輪轉的48名碩士規培生作為研究對象，采用隨機數表序列分為研究組和對照組，每組24人。在腦膠質瘤的臨床規培教學中，研究組接受基于MDT理念的CBL教學模式，對照組給予傳統教學方式（可結合CBL模式）。通過出科專業考核、教學滿意度統計及問卷調查等指標對該教學方法進行效果評價。結果：研究組規培生教學后的理論知識、治療方案分析、醫患溝通能力及教學滿意度等指標均高于對照組（P<0.05）。通過問卷分析發現，規培生對該教學模式認可度較高，其可快速提升腦膠質瘤理論學習的廣度和深度，有助于提升他們的臨床綜合思維能力。結論：基于MDT理念的CBL教學模式應用于腦膠質瘤臨床規培教學中效果顯著，可有效提升規培生腦膠質瘤理論水平和臨床工作能力，且教學滿意度較高，值得臨床推廣。

關鍵詞：腦膠質瘤；臨床教學；MDT；CBL模式；神經外科

中圖分類號：G642.4? 文獻標識碼：A? 文章編號：1673-260X（2023）03-0093-05

腦膠質瘤是中樞神經系統最常見的原發性惡性腫瘤，其治療原則仍是以手術為基礎的多學科綜合性治療[1，2]。近年來，由于腦膠質瘤基礎與臨床研究的快速進展和精準醫學時代的來臨，為促進當前醫療技術及患者預后的提高，MDT診療模式開始在臨床實踐中廣泛開展，并為大量患者提供了最佳的序貫治療方案，取得了良好的臨床效果[3，4]。與此同時，隨著臨床醫療技術的不斷進步和愈趨復雜，腦膠質瘤規培教學的內容和難度亦相應增加，傳統教學方法已經無法滿足學習者需求，因此教學質量亟待提高[5]。我院腦膠質瘤中心自2014年成立以來，緊跟時代前沿，在腦膠質瘤規范化和精準化治療方案積累了大量經典病例，并為住院和規培醫師提供了一個良好的學習平臺?；诖?，本研究將MDT理念的CBL教學模式應用在腦膠質瘤臨床規培教學中，以經典病例為基礎，通過多位?？平處煹膮f同和系統性授課，極大拓展了教學的廣度和深度，提高了教學效率，取得了很好的學習效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 研究對象

選擇本院2019年10月-2022年11月神經外科輪轉實習的48例碩士規培生作為研究對象，采用隨機數表序列分為兩組（研究組和對照組），每組24例、輪轉時間均為1個月。研究組中男17例、女7例，年齡20-27（24.15±3.26）歲、入科時專業考核（77.69±4.86）分；對照組中男16例、女8例，年齡21-26（24.28±3.14）歲、入科時專業考核（78.48±5.23）分。兩組規培生的性別、年齡、專業知識儲備等一般資料對比差異較小且無統計學意義（P>0.05）。

1.2 納入與排除標準

1.2.1 納入標準

在本院實習滿6個月以上的碩士規培生；了解神經外科的基本理論；學習態度認真、服從教學管理者。

1.2.1 排除標準

不服從教學管理，1月內曠課達2次及以上者；由于各種原因，中途退出我科腦膠質瘤規培教學者；已參與其他教學試驗者。

1.3 教學方法

研究組：采用基于MDT理念的CBL教學模式。（1）課前準備：教學前1周，由神經外科教師將既往典型腦膠質瘤病例的病史、影像及病理等信息以PPT形式發給學生，學生通過查閱經典教材、診療指南、網絡文獻等資料對此病例的鑒別診斷、整體治療方案、臨床管理等方面進行思考，并形成報告上交教師。神經外科教師將學習報告整理后發給腦膠質瘤MDT教學小組（教師由我院腦膠質瘤中心具有豐富教學經驗的成員擔任）進行審閱。（2）課堂教學：神經外科教師安排腦膠質瘤MDT教學小組依據學生的學習報告進行針對性授課（圖1）。首先影像科教師通過CT、MRI（包括平掃+DWI+增強+MRS等序列）圖像，對腦膠質瘤的鑒別和分型診斷進行講解；同時根據腫瘤與周圍功能性神經纖維束的立體關系（依據MRI之DTI序列虛擬重建），講授手術切除或放射治療過程中需要重點保護的結構（圖1A）。然后由神經外科教師對腦及白質解剖、手術方案設計、醫患溝通要點、術中錄像解析、圍術期管理等方面進行講授（圖1B）。病理科教師則針對《WHO中樞神經系統腫瘤分類-腦膠質瘤篇》《NCCN中樞神經系統腫瘤臨床實踐指南-腦膠質瘤篇》等內容進行解讀，在講授常規組織病理、免疫組化標記等知識的同時，需強調分子病理（包括基因檢測結果）對整合診斷和后期精準化治療的影響（圖1C）。最后，由腫瘤放療科教師結合組織病理、分子病理和腫瘤切除情況講授腦膠質瘤術后放射治療靶區勾畫、劑量分布等內容，以及后期化療及靶向等治療的方案選擇（圖1D）。教學過程中，學生可針對異議處提出自己的觀點并與教師互動。（3）課后總結：學生根據課堂MDT教學的理解，對課前的學習報告進行修改和完善并再次提交腦膠質瘤MDT教學小組審閱。

對照組：采取傳統教學方法，其中亦可穿插部分CBL教學模式。即在教學過程中，主要結合PPT進行理論授課，將影像學、外科手術學、病理學、放射治療學、腫瘤藥物學等知識進行系統講解，其中亦可結合典型病例的展示說明腦膠質瘤規范化和精準化治療的重要性。與研究組不同的是，這些不同的?？浦R均由神經外科教師講授，沒有其他科室教師的參與。

1.4 教學效果評估

1.4.1 出科專業考核

出科前，神經外科醫師對所有規培生進行專業能力考核，包括理論知識、治療方案分析、醫患溝通能力等項目。其中理論考題可參照國家規培結業考試題型、閉卷考試；而治療方案分析則由教師提供臨床案例信息，由學生提交規范化和精準化的治療方案，并要求學生進行情景模擬醫患溝通過程（通過其溝通內容評價學生對疾病的理解程度）。各項考核成績滿分均設置為100分。

1.4.2 教學模式滿意度

出科專業考核結束后，即組織規培生對各種教學方法進行投票評價。分別統計兩組學生對各自教學方法的評定結果，分為滿意、一般和不滿意3個等級。

1.4.3 問卷調查

自制教學方法調查問卷[6]，出科前1天，對研究組規培生進行MDT結合CBL教學模式的應用價值調查，包括該教學方法是否優于傳統教學模式、是否有助于提高你的學習興趣、提升臨床綜合思維能力、快速提升疾病理論的廣度和深度等內容，研究組規培生根據自己的學習體驗選擇“是”“差不多”“否”等選項。

1.5 統計學方法

將數據納入SPSS 23.0軟件中分析，服從正態分布的計量資料以（x±s）表示，并采用t檢驗進行組間比較，計數資料以例（%）表示，采取等級資料的U檢驗，P<0.05為有統計學差異。

2 結果

2.1 出科考核成績

將MDT理念的CBL教學模式納入腦膠質瘤臨床教學后，規培生的理論知識、治療方案分析、醫患溝通能力等考核成績均高于對照組，組間比較具有統計學差異（P<0.05）。見表1。

2.2 教學滿意度評價

將MDT理念的CBL教學模式納入腦膠質瘤臨床教學后，研究組規培生的教學滿意度高于對照組，組間等級差異具有統計學意義（P<0.05）。見表2。

2.3 問卷調查

通過問卷分析發現，研究組規培生對MDT理念的CBL教學模式認可度較高，并且認為該教學方法可快速提升腦膠質瘤理論的廣度和深度，有助于提升他們的臨床綜合思維能力。見表3。

3 討論

3.1 腦膠質瘤臨床教學的困境與難點

腦膠質瘤是中樞神經系統最常見的原發性惡性腫瘤，尤其是高級別膠質瘤致殘和致死率較高，目前仍無理想的根治性辦法，其臨床治療仍以延長病人生存期和生存質量為主要目標，這就需要多種技術的綜合性運用[7，8]。同時因為治療科室和技術的多樣性，不僅影響腦膠質瘤診治的規劃化，也嚴重制約著其臨床教學的有效開展，具體表現為以下方面。（1）理論教學的分散性。目前腦膠質瘤的診治方法和技術不可能在單一科室完成，因其涉及影像學、外科手術學、病理學、腫瘤放射學和腫瘤藥物學等多學科的專業知識，雖然規培生在各科室輪轉過程中均能獲得腦膠質瘤不同方面的專業理論培訓，但這些理論知識最終僅能成為“信息孤島”，學生很難做到融會貫通。即使CBL教學模式可部分彌補上述缺陷，但這些內容均由單一?？平處熤v解，會極大影響規培生對該疾病理解的廣度和深度。（2）臨床診療缺乏協同性和連續性也制約著教學效果。腦膠質瘤患者在診治過程中常流動于不同科室，尤其在那些未成立腦膠質瘤MDT中心的單位，由于各科室對該疾病的整體演變缺乏系統性認識和管控，患者在治療前通常無法獲得序貫性的規范化和個體化診療方案；在治療過程中，由于科室間溝通主要依靠會診，患者治療方案及技術細節很難做到有效協同和貫續執行，這些都降低了患者的治療效果和預后。而且大部分規培生僅在部分治療科室輪轉（間隔時間亦較長），僅能參與腦膠質瘤診療流程的若干階段。上述因素都嚴重制約著腦膠質瘤診療教學的系統和高效開展。另外，對一些疑難危重患者，科室間的相互推諉和保守性處置，往往也使學生對此疾病的治療產生畏懼心理，喪失學習的興趣和動力。

3.2 基于MDT理念的CBL教學模式在腦膠質瘤臨床規培教學中的應用價值

MDT診療模式在上世紀60年代由梅奧診所提出，90年代經過MD安德森等醫學中心標準化后在全球范圍內迅速推廣，其核心理念為由多個學科的專家共同討論，向患者提供規范化和個體化的診療方案，該協作機制在腫瘤患者的治療中取得了不錯的臨床效果[9，10]。隨著腦膠質瘤診療技術的不斷進步并愈趨綜合化，其臨床教學的內容和難度亦相應增加，各個科室分次教學的傳統模式弊端明顯，而MDT理念下的CBL教學模式通過多個學科教師的共同參與、協作授課，將多種臨床理論和技術融會貫通，在腦膠質瘤的臨床教學中將具有多方面的優勢：（1）腦膠質瘤教學的時間與空間更加集中，即節省了教學資源，又提高了教學效率。傳統教學模式下，規培生雖然經歷多個科室反復培訓、耗費了大量師資和課時，但由于間隔時間較長和“信息孤島”的阻礙，仍舊無法獲得滿意的整體性教學效果。神經外科作為腦膠質瘤患者的首診和確診科室，病例資源較為豐富，在神經外科規培生中開展MDT理念的CBL教學對提高教學效率意義重大。首先，該教學模式可通過腦膠質瘤既往病例的完整診治過程和多位?？平處煹闹v解，使規培生早期接受系統性培訓并了解整體診療方案的制定依據，并通過患者預后的反饋，加強對腦膠質瘤規范化和精準化診療價值的認識。其次，對于規培生管理的真實病例，通過MDT討論確定整體治療方案后，即使后期他們不在相關科室輪轉，仍可通過醫院His系統實時追蹤患者的治療和神經功能狀態，評估前期治療方案的合理性和有效性，實現臨床教學空間非依賴的延續性。（2）有助于提高規培生的教學深度與創新思維。近年來，隨著腦膠質瘤基礎與臨床研究的突飛猛進，該疾病的診治也在規范化的基礎上實現更加精準化和個體化[11，12]。這也要求打破臨床科室間的天然壁壘，進入實質性深度合作。尤其對那些初具前景的新理念新技術，如分子病理與組織病理的整合性診斷、分子病理指導下腦膠質瘤最優切除范圍的制定、分子病理指導下精準放療的規劃、腦膠質瘤靶向和免疫治療的藥物試驗等，均需要多個科室之間的深入交流和通力合作。因此，MDT模式無論對患者療效的提高還是規培生相關領域前沿知識的獲取都具有巨大的推動作用。更重要的是，這對培養規培生的團隊合作精神和臨床創新思維亦有重要的啟迪價值。

3.3 基于MDT理念的CBL教學模式在腦膠質瘤臨床規培教學中的實際效果

本研究將MDT理念的CBL教學模式納入腦膠質瘤臨床規培教學中，通過發揮MDT模式和CBL教學的聯合優勢，以期為規培生的臨床教學探索一條高效的新方法。研究結果表明，教學后研究組規培生的各項出科考核成績（包括理論知識、治療方案分析、醫患溝通能力等）均高于對照組（P<0.05），說明基于MDT理念的CBL教學模式對快速提升規培生的腦膠質瘤理論水平和臨床工作能力均具有促進作用。分析原因如下：MDT教學模式下，規培生在對具體病例整體診治方案的設計中，所有環節均有?？平處熤笇c點評，過程類似畢業論文答辯，故學習的嚴謹性和主動性明顯提高。另外，在規范化的基礎上，個體化和精準化治療方案的設計要求學生對腦膠質瘤診治理論需有更加深入的理解，如分子病理、驅動基因、危險因素、分層管理等。整體治療方案不僅需要提高患者的總體生存期，還應關注其生活質量。這些都有助于訓練規培生的探究式學習能力，提高其學習效果。在教學評價方面，本研究結果表明，研究組規培生的教學滿意度明顯高于對照組規培生（P<0.05），且通過問卷分析發現，研究組規培生對新的教學模式認可度較高，認為該教學方法可快速提升腦膠質瘤理論的廣度和深度，有助于提升他們的臨床綜合思維能力。分析原因如下：（1）我院腦膠質瘤中心近十年來積累了豐富的MDT經典病例資料，腦膠質瘤帶教小組的教師均從本中心的成員中選拔，具有豐富的MDT診療經驗，故腦膠質瘤教學的廣度和深度均有保障，且多學科協同教學也有助于規培生臨床綜合思維的培養。另外，在教學過程中患者的診治經歷以“故事講解”的方式向學生逐步揭示，課堂氣氛更加輕松，教學形式也更加富有吸引力。（2）MDT模式涉及多個學科的協同授課，因此每個專業的規培生都能找到自己擅長或感興趣的方向，從而在相應?？品桨傅脑O計中提出自己獨到的見解，相比傳統教學模式，在學習過程中也更易獲得教師們的認可，學生積極參與教學活動的意愿也更強烈。

綜上所述，基于MDT理念的CBL教學模式應用于腦膠質瘤臨床規培教學中效果顯著，可有效提升神經外科規培生腦膠質瘤理論水平和臨床工作能力，且學生的教學滿意度較高，值得臨床推廣。

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參考文獻：

〔1〕Chen R， Smith-Cohn M， Cohen AL， et al. Glioma Subclassifications and Their Clinical Significance[J]. Neurotherapeutics， 2017， 14（02）：284-297.

〔2〕Ｓ＇ledzińska P， Bebyn M， Furtak J， et al. Current and promising treatment strategies in glioma[J]. Rev Neurosci， 2022， Epub ahead of print.

〔3〕Acharya S， Lavrador JP， Sekhon PP， et al. Low-Grade Glioma Case Series： Lessons Learned from an Evolving 10-Year Single-Institution Multidisciplinary Team Practice[J]. World Neurosurg， 2021， 151：e47-e57.

〔4〕Bradley D， Rees J. Updates in the management of high-grade glioma[J]. J Neurol， 2014， 261（04）：651-654.

〔5〕楊海燕，彭志剛.如何在腫瘤學臨床教學中運用多元化教學模式[J].教育教學論壇，2020，11（33）：303-304.

〔6〕鄧聰，鄧小燕，林梅雙，等.基于SPOC的翻轉課堂教學模式在臨床血液學檢驗課程教學中的應用[J].中華醫學教育雜志，2021，41（05）：407-411.

〔7〕Tan AC， Ashley DM， López GY， et al. Management of glioblastoma： State of the art and future directions[J]. CA Cancer J Clin， 2020， 70（04）：299-312.

〔8〕Burri SH， Gondi V， Brown PD， et al. The Evolving Role of Tumor Treating Fields in Managing Glioblastoma： Guide for Oncologists[J]. Am J Clin Oncol， 2018， 41（02）：191-196.

〔9〕Eagle DM， Coltvet G， Farley D. The Mayo Clinic， Multidisciplinary Simulation Center[J]. J Surg Educ， 2010， 67（06）：470-472.

〔10〕Komaki R， Roth JA， Walsh GL， et al. Outcome predictors for 143 patients with superior sulcus tumors treated by multidisciplinary approach at the University of Texas M. D. Anderson Cancer Center[J]. Int J Radiat Oncol Biol Phys， 2000， 48（02）：347-354.

〔11〕Reifenberger G， Wirsching HG， Knobbe-Thomsen CB， et al. Advances in the molecular genetics of gliomas - implications for classification and therapy[J]. Nat Rev Clin Oncol， 2017， 14（07）：434-452.

〔12〕Zhang Y， Dai X， Li Z. Molecular subtypes of cuproptosis regulators and their correlation with clinical prognosis and immune response in glioma[J]. Am J Transl Res， 2022， 14（11）：8085-8102.

收稿日期：2022-12-22

基金項目：國家自然科學基金青年基金（82003795）