魯西南地區吉蘭-巴雷綜合征患者常見抗神經節苷脂IgG抗體的種類及臨床意義

徐杰 喬?？?宋進 劉晨 宋艷 王敏 王玉忠

吉蘭-巴雷綜合征(Guillain-Barré syndrome,GBS)是目前全球范圍內引發急性弛緩性癱瘓最常見的原因,其常見臨床特征為對稱性四肢無力、伴或不伴四肢末梢感覺障礙,腦脊液可見蛋白-細胞分離現象,電生理可見周圍神經損害[1]。臨床上除經典型GBS外,部分患者可表現為變異型GBS,如以眼外肌麻痹、共濟失調和腱反射消失為特征性表現的Miller-Fisher綜合征(Miller-Fisher syndrome,MFS)。2019年NatureReviewNeurology雜志發表的專家共識按患者臨床癥狀和受累部位將GBS定義了分型,除經典型(運動-感覺型)GBS和MFS外,還增加了純運動型、純感覺型、雙側面神經麻痹伴肢體感覺異常型、咽-頸-臂型、下肢型和Bickerstaff腦干腦炎(Bickerstaff brainstem encephalitis,BBE)[2]。神經節苷脂是一種在神經系統中高度富集的、含有唾液酸的鞘糖脂,由親水的含唾液酸的寡糖鏈和疏水的神經酰胺組成[3]。與GBS發病相關的神經節苷脂主要包括GM1、GD1b、GD1a、GT1a、GM1b、GalNAc-GD1a和GQ1b。根據傳統病理學特征將GBS主要分為軸索型和脫髓鞘型,其中急性運動軸索型神經病是最常見的軸索型GBS,其發病與抗神經節苷脂(GM1、GD1a)IgG抗體密切相關,而目前尚未發現與脫髓鞘型有關的公認的致病性抗體或自身抗原[4]。在20世紀90年代,中國河北地區GBS患者中抗GM1陽性率高達42%,這些患者大多有前驅腹瀉史且為軸索型[5]。隨著我國經濟社會的進步和衛生條件的改善,目前我國GBS抗神經節苷脂抗體的種類及其相關的GBS患者臨床特征與既往研究是否不同尚不清楚。本研究分析了魯西南地區GBS患者中7種最常見的抗神經節苷脂IgG抗體的表達情況,并進一步分析不同種類抗神經節苷脂抗體與臨床特征的關系,旨在為GBS的臨床診治提供依據。

1 對象和方法

1.1 對象納入2013年5月至2021年9月濟寧醫學院附屬醫院神經內科收治的312例GBS患者,其中男166例,女性146例,中位發病年齡為56歲(四分位數間距為22歲)。141例(45.2%)患者有前驅感染史,其中97例(31.1%)有上呼吸道感染史,44例(14.1%)有腹瀉史;表現為肢體無力255例(81.7%),感覺障礙147例(47.1%),腦神經受累169例(54.2%),其中53例(17.0%)眼外肌麻痹,56例(17.9%)面神經麻痹,60例(19.2%)球麻痹。44例(14.7%,n=300)共濟失調,258例(82.7%)患者表現出腱反射減弱或消失,191例(71.8%,n=266)有腦脊液蛋白-細胞分離現象,26例(8.3%)患者需要機械通氣。入組標準:(1)符合國際GBS及其變異型的診斷標準[2];(2)發病后2周內入院。排除標準:(1)慢性脫髓鞘型多發性神經病等慢性周圍神經疾病;(2)異常卟啉代謝史;(3)白喉桿菌感染史;(4)有明確診斷的肉毒桿菌感染、脊髓灰質炎、有機磷中毒或癔癥病史;(5)鉛中毒;(6)有特殊藥物、毒物接觸史或使用史。該研究經濟寧醫學院附屬醫院醫學科學研究倫理委員會批準通過(2013B017和2016-科-B006)。

1.2 方法

1.2.1資料收集和分組:回顧性收集患者的臨床資料,包括年齡、性別、發病前4周內前驅事件(上呼吸道感染、腹瀉、手術等及其情況)、肢體無力、感覺障礙、腦神經損害癥狀(眼外肌麻痹、面神經麻痹、球麻痹)、共濟失調、發病高峰期的GBS殘疾評分(GBS disability score,GBS-DS)[1]、機械通氣、腱反射、腦脊液蛋白-細胞分離。257例患者于發病后進行了神經傳導速度測定,參照 Hadden標準進行電生理分型[6],包括正常電生理、軸索型、脫髓鞘型、不能分類型。257例患者中,45例(17.5%)軸索型,102例(39.7%)脫髓鞘型,67例(26.1%)不能分類型。參照2019年標準[2]對患者進行臨床分型,包括133例(42.6%)經典型(運動-感覺型)、123例(39.4%)純運動型、25例(8.0%)MFS、11例(3.5%)純感覺型、8例(2.6%)雙側面神經麻痹伴肢體感覺異常型、5例(1.6%)咽-頸-臂型、4例(1.3%)BBE以及3例(1.0%)下肢型。根據抗神經節苷脂IgG抗體情況,將患者分為抗神經節苷脂抗體陽性組(n=124)和陰性組(n=188)。比較抗神經節苷脂抗體陽性組和陰性組臨床特征差異,進一步分析不同種類抗神經節苷脂抗體陽性組和陰性組在前驅感染、臨床表現及臨床分型方面的差異。

1.2.2抗神經節苷脂抗體檢測:于治療前收集患者外周靜脈血,經離心后分離上層血清,分裝后保存于-80℃冰箱備用。采用酶聯免疫吸附試驗法檢測7種常見的抗神經節苷脂抗體[7]。首先用甲醇溶解神經節苷脂GM1(345724,德國Merck公司)、GD1a(G2392,美國Sigma公司)、GalNAc-GD1a(8G16-17b,芬蘭Hytest)、GM1b(GLY097,法國Elicityl公司)、GQ1b(345754,德國Merck公司)、GT1a(GLY100,法國Elicityl公司)、GD1b(G8146,美國Sigma公司),按5 pmoL/孔包被96孔微量滴定板(美國Costar公司),室溫下干燥。以0.5%(質量濃度)酪蛋白-磷酸鹽緩沖液稀釋人血清(1∶500),每孔50 μL,4℃孵育過夜;用0.05%(體積分數)吐溫20-磷酸鹽緩沖液洗滌6次;加辣根過氧化物酶標記的兔抗人IgG(BA1070,博士德,1∶3000),每孔50 μL,在37℃搖床上反應1 h。洗滌后加入鄰苯二胺(P9187,美國Sigma公司)室溫下避光顯色15 min,加入2 mol/L鹽酸終止反應。采用酶標儀測定492 nm處的吸光度。吸光度>0.1定義為陽性。

1.3 統計學處理采用SPSS 26.0進行數據分析,采用Kolmogorov-Smirnov檢驗方法對計量資料進行正態性檢驗,非正態分布的計量資料采用中位數(四分位數間距)表示,兩組比較用Mann-WhitneyU檢驗;計數資料采用Pearson卡方檢驗、連續校正卡方檢驗(總例數≥40,出現1個理論頻數≥1且<5時)或Fisher確切概率法(總例數≥40,至少2個理論頻數≥1且<5或出現理論頻數<1時)。以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 臨床特征比較具體結果詳見表1。與抗神經節苷脂抗體陰性組比較,陽性組有前驅腹瀉者比例高于陰性組,而合并有感覺障礙和面神經麻痹者比例低于陰性組(均P<0.05),且兩組間電生理分型分布有統計學差異(P<0.05),兩組患者其他臨床資料比較差異無統計學意義(均P>0.05)。

2.2 抗神經節苷脂IgG抗體種類抗神經節苷脂IgG抗體陽性的患者共124例(39.7%),其中抗GM1抗體陽性87例(27.9%),抗GD1b抗體陽性49例(15.7%),抗GQ1b抗體陽性34例(10.9%),抗GD1a抗體陽性29例(9.3%),抗GalNAc-GD1a抗體陽性21例(6.7%),抗GT1a抗體陽性7例(2.2%),抗GM1b抗體陽性5例(1.6%)。124例抗體陽性患者中,單一抗體陽性患者64例(51.6%),2種及以上抗體陽性患者60例(48.4%)。

2.3 不同種類的抗神經節苷脂抗體與臨床特征的關系

2.3.1前驅感染:抗GQ1b抗體陽性患者更易合并前驅上呼吸道感染(P<0.05),而抗GM1、抗GD1b、抗GD1a、抗GalNAc-GD1a抗體陽性患者更易合并前驅腹瀉(P<0.05),其他種類的抗神經節苷脂抗體陽性組和陰性組在前驅感染方面比較差異無統計學意義(均P>0.05)。具體結果詳見表2。

表2 GBS患者不同種類抗神經節苷脂抗體陽性組與陰性組前驅感染比較〔n(%)〕

2.3.2臨床表現:與相應抗體陰性組比較,抗GM1抗體陽性患者更易出現肢體無力、共濟失調癥狀,較少出現感覺障礙、眼外肌麻痹、球麻痹癥狀(均P<0.05);抗GQ1b抗體陽性患者更易出現眼外肌麻痹、共濟失調癥狀,較少出現肢體無力(均P<0.05);抗GD1a抗體陽性患者較少出現感覺障礙癥狀(P<0.05);抗GD1b抗體陽性患者較少出現球麻痹癥狀(P<0.05);抗GalNAc-GD1a抗體陽性患者更易出現共濟失調癥狀,較少出現感覺障礙、球麻痹癥狀(均P<0.05)。其他種類抗神經節苷脂抗體陽性組和陰性組之間臨床表現比較差異無統計學意義(均P>0.05)。具體結果見表3。

表3 GBS患者不同種類抗神經節苷脂抗體陽性與陰性組間臨床表現比較〔n(%)〕

2.3.3臨床分型:抗GM1、抗GD1b、抗GQ1b、抗GD1a、抗GalNAc-GD1a抗體陽性患者較少表現為經典型GBS(均P<0.05),抗GM1、GD1a、GalNAc-GD1a抗體陽性患者更易表現為純運動型GBS(均P<0.05),抗GQ1b抗體陽性患者更易表現為MFS(P<0.05)。其他種類的抗神經節苷脂抗體陽性組和陰性組之間臨床分型比較差異無統計學意義(均P>0.05)。下肢型、BBE、咽-頸-臂型、雙面神經麻痹伴感覺異常型因樣本量少未進行分析。具體結果見表4。

表4 GBS患者不同抗神經節苷脂抗體陽性與陰性組臨床分型比較〔n(%)〕

3 討論

本研究結果顯示,魯西南地區不同抗神經節苷脂抗體陽性GBS患者的臨床特征具有差異性。不同種類的神經節苷脂在神經組織中的分布存在差異,其中GM1、GD1a、GalNAc-GD1a富集于周圍神經的軸索和郎飛結,且在運動神經纖維和感覺神經纖維上均有表達[8-9];GQ1b主要表達于動眼神經、滑車神經、外展神經、肌梭及腦干網狀結構[10];GT1a在人類的舌咽神經和迷走神經中高表達[11];GD1b主要分布于人背根神經節和交感神經節的神經元以及外周髓鞘(主要是結旁區)[12];GM1b在人類周圍神經中的含量相對少,其在神經組織中是否存在特異性分布尚未明確。本研究結果顯示,魯西南地區GBS患者抗GM1、抗GD1a、抗GalNAc-GD1a抗體與純運動型臨床分型有關,這與既往研究結果一致[13]。值得注意的是,GM1、GD1a、GalNAc-GD1a在運動神經和感覺神經纖維中均有表達,目前尚不清楚此3種神經節苷脂抗體常引發純運動型臨床分型的原因。與既往研究不同,本研究發現抗GalNAc-GD1a IgG抗體與GBS患者共濟失調有關,但該抗體陽性患者例數相對少,確切結果尚需大樣本研究證實。與Kusunoki等[14]研究結果一致,本研究顯示抗GQ1b IgG抗體與MFS高度相關。國外研究表明,抗GT1a IgG抗體與咽-頸-臂型相關[15],抗GM1b IgG抗體與軸索型GBS[16]、MFS[17]、急性口咽麻痹[18]相關,而抗GD1b IgG抗體與共濟失調相關[19]。目前有關我國GBS患者抗神經節苷脂抗體表達的研究相對少,尚不清楚抗GT1a、抗GM1b、抗GD1b抗體在我國GBS患者中的表達情況。本研究未發現與抗GT1a、抗GM1b相關的臨床特征,其原因可能為抗體陽性患者例數較少有關。日本一項針對177例GBS患者的研究表明,抗神經節苷脂抗體與患者高峰期的殘疾評分和預后不良呈正相關[20],而本研究未發現抗神經節苷脂抗體陽性患者高峰期殘疾評分與抗體陰性組存在統計學差異。導致研究結果不一致的原因尚不清楚。一項國際多中心臨床研究表明不同地域的GBS患者臨床特征具有顯著差異[21]。本研究結果提示不同前驅感染引發不同的自身免疫性抗體可能是導致不同地域GBS患者臨床異質性的原因之一。

約2/3的GBS患者有前驅感染史[22]。一項荷蘭研究報道,與GBS發病相關的前驅感染病原體為空腸彎曲菌(32%)、巨細胞病毒(32%)、EB病毒(32%)和肺炎支原體(32%)[23]。作者團隊前期研究結果顯示,魯西南地區53%的GBS患者存在血清學證據的前驅感染,常見相關前驅感染病原體為空腸彎曲菌(27%)、流感A病毒(17%)、流感B病毒(16%)和甲型肝炎病毒(5%)[24]。一般認為,病原微生物攜帶的抗原通過與神經組織結構組分之間的分子模擬誘導人體產生自身免疫性抗體,后者激活補體、導致膜攻擊復合物的形成從而引發周圍神經髓鞘或者軸索損害是GBS發病的基本機制[25]。目前已經證實,空腸彎曲菌胞壁上的脂寡糖與GM1存在結構類似,空腸彎曲菌感染可引發 GBS 患者產生抗GM1抗體[25]。上述研究表明,不同國家、地區的GBS相關的前驅感染病原體譜存在差異,造成差異的原因包括經濟衛生條件、環境和不同種族對感染的易感性等。本研究發現39.7%的GBS患者抗神經節苷脂抗體陽性,其中抗GM1 IgG抗體檢出率最高(27.9%),低于Ho等[5]在20世紀90年代報道的我國河北地區GBS患者抗GM1 IgG陽性率(42.0%)。其原因可能為:在魯西南地區與河北地區地域臨近的前提下,經濟社會的發展和衛生條件的改善是導致空腸彎曲菌感染率下降的重要原因。

綜上所述,抗GM1 IgG抗體是魯西南地區GBS患者最常見的抗神經節苷脂抗體,不同種類抗神經節苷脂抗體患者表現出顯著的臨床特征差異。我國幅員遼闊,人口眾多且東西南北地域氣候差異大,深入開展多中心研究以明確我國不同地區GBS患者的臨床特征差異以及相關前驅感染性病原體譜和抗神經節苷脂抗體譜特點,可為評估GBS相關的經濟和社會負擔、制定相應的衛生政策提供依據。