迂曲的基底動脈粥樣硬化斑塊縱軸分布特點

卜瑋藝，楊全新，張秋娟

西安交通大學第二附屬醫院醫學影像科，陜西 西安710004

顱內動脈粥樣硬化是缺血性腦卒中的重要病因，表現為大動脈管壁脂質和纖維成分的沉積［1］。動脈粥樣硬化的發生和局部血流動力學異常有關，研究表明，低管壁剪切力和湍流可以造成局部血管內皮細胞損傷，進一步造成脂質沉積，形成斑塊［2-3］。血流動力學異常與血管的幾何形態有關［4］，基底動脈由兩側椎動脈直接匯合而成，在遠端分為兩側大腦后動脈，由于椎動脈優勢的存在，基底動脈發生迂曲，研究表明迂曲弧內壁管壁剪切力減小[5]，從而在該部位可導致粥樣硬化斑塊生成，使斑塊基底動脈的分布具有一定的特征性。高分辨MRI（HRMRI）可顯示管壁結構及微小斑塊，為研究基底動脈斑塊的分布提供可能［6］，顱內動脈斑塊的分布特點可能與缺血性卒中有關［7-8］。以往研究發現，軸位上基底動脈斑塊多分布在迂曲弧內壁［9-10］；但在縱軸上，關于基底動脈斑塊分布情況的研究很少，尤其是對于迂曲的基底動脈，斑塊的分布特點尚不明確。本研究納入基底動脈迂曲的患者，旨在分析縱軸上基底動脈斑塊的分布特點及臨床特征，這可能有助于探究基底動脈斑塊分布與后循環缺血性卒中的關系。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性收集2018年12月～2022年2月于我院神經內科住院并接受HRMRI檢查的患者共60例。納入標準：HRMRI上顯示基底動脈有斑塊；基底動脈迂曲；年齡>20歲。排除標準：圖像質量差，無法進行測量和評估者；任何一側椎動脈未顯示，或椎-基底動脈重度狹窄無法測量者；有非動脈粥樣硬化性血管病，如動脈夾層、煙霧病和動脈炎患者。60例患者的基底動脈共檢測到斑塊90個，其中分叉組19個（21.1%）（匯合處5個，分叉處14個），近端組43個（47.8%），遠端組28個（31.1%），斑塊更常位于近端組。3組患者后循環腦梗死發生率的差異無統計學意義（P=0.232），其余一般資料的差異均無統計學意義（P>0.05，表1）。本回顧性研究得到了倫理審查委員會的批準，并免除了獲得書面知情同意的要求。

表1 三組患者的一般資料比較Tab.1 Comparison of clinical data among the three groups[n(%)]

1.2 序列參數

全部患者采用GE pioneer 3.0T核磁共振，頭頸聯合線圈。取仰臥位，掃描序列包括3D-FSE-T1WI黑血序列（CUBE T1）和3D-TOF MRA序列。CUBE T1序列采用斜冠狀位掃描，具體參數如下：TR/TE 700/24 ms，FOV 220 mm×220 mm,矩陣320×288,層厚0.8 mm，NEX 2.0。3D-TOF MRA 序列參數如下：TR/TE 25/3.4 ms，層厚1.0 mm。

1.3 基底動脈迂曲的評估

在磁共振血管成像圖像上，在椎基底動脈結合處與大腦后動脈分叉處之間繪制一條直線，該直線在基底動脈輪廓外，則認為基底動脈迂曲，基底動脈上距離該直線水平距離最遠的點為弧頂，弧頂位于該直線的右側，則為右凸；弧頂位于該直線的左側，則為左凸［10］（圖1）。依據斑塊位置進行分組，斑塊位于椎基底動脈結合處或大腦后動脈分叉處為分叉組，斑塊位于弧頂近端為近端組，斑塊位于弧頂遠端為遠端組，當斑塊同時分布在兩個部位時，以斑塊最厚處所在的部位為該斑塊的分組。

圖1 迂曲的基底動脈和基底動脈粥樣硬化斑塊Fig.1 Tortuous basilar arteries and atherosclerotic plaques in the basilar artery.A: Left tortuosity;B:Right tortuosity,the arrow pointed to the arc top;C: A coronary view of the basilar artery,with the plaque indicated by the arrow.

1.4 基底動脈斑塊評估

基底動脈斑塊定義為管壁的局限性、偏心性增厚，參照處血管為接近狹窄處無斑塊的正常血管［11］。通過多平面重建獲得基底動脈軸位，取水平線為基準,分別做水平線的左右45°斜角線，將基底動脈管壁為4個象限，分別命名為前壁、后壁、左側壁、右側壁，取斑塊最厚處的象限為該斑塊的象限。在狹窄處（斑塊最厚處層面）和參照處手動勾畫出血管面積和管腔面積（圖2）。管壁面積=血管面積-管腔面積，斑塊面積=最狹窄處管壁面積-參照處管壁面積，斑塊負擔=斑塊面積/狹窄處血管面積×100%，狹窄率=(1-狹窄部位管腔面積/參照處管腔面積)×100%。斑塊內出血為斑塊內的短T1信號（大于鄰近肌肉的150%［12］）。

圖2 基底動脈軸位圖Fig.2 Axial view of the basilar artery.The inner irregular shape indicated the lumen area,and the outer irregular shape indicated the vessel area.

1.5 統計學分析

采用SPSS26.0軟件對數據進行統計學分析。計量資料以均數±標準差表示，計數資料以n（%）表示。計量資料若符合正態分布，3組比較行單因素方差分析，不符合正態分布行Kruskal-Wallis檢驗，采用Bonferroni校正法進行兩兩比較；計數資料組間差異采用χ2檢驗或Fisher確切概率法。以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 縱軸上基底動脈斑塊及管壁特點比較

縱軸上基底動脈斑塊及管壁特點比較，3組患者斑塊軸位分布比較差異有統計學意義（P=0.001，表2），分叉處斑塊多位于前壁，弧頂近端及遠端斑塊多位于側壁。3組患者狹窄處血管面積、狹窄處管壁面積差異均有統計學意義（P<0.05），兩兩比較結果顯示，近端組血管面積大于遠端組（P=0.049），近端組管壁面積大于遠端組（P=0.010）。3組斑塊內出血發生率比較差異無統計學意義（P=0.407）。

表2 斑塊及管壁特點的組間比較Tab.2 Comparison of plaque and wall characteristics between groups

2.2 基底動脈弧頂近端及遠端斑塊分布與迂曲方向的關系

基底動脈弧頂近端及遠端共有斑塊71個，其中左迂曲19個，右迂曲52個。在軸位上，與基底動脈左側迂曲的患者相比，左側壁斑塊更常分布在右側迂曲的患者（10.5%vs42.3%，P=0.012）。與右側迂曲的患者相比，右側壁斑塊更常分布在左側迂曲的患者（57.9%vs25.0%，P=0.009，表3）。

表3 基底動脈弧頂近端及遠端斑塊分布與迂曲方向的關系Tab.3 Relationship between plaque distribution and the direction of tortuosity at proximal and distal basilar arcs[n(%)]

3 討論

本研究發現，在縱軸上，迂曲的基底動脈斑塊最常發生于弧頂近端，其次是弧頂遠端，位于匯合部及分叉處的斑塊最少?；№斀思斑h端斑塊多位于側壁，且斑塊多發生于迂曲弧內壁?；№斀霜M窄部位的血管面積及管壁面積大于弧頂遠端。

本研究發現，在縱軸上，基底動脈斑塊多發生于弧頂近端，其次是弧頂遠端。關于基底動脈迂曲與斑塊縱軸分布的研究較少，一項回顧性研究發現，基底動脈斑塊位于近端及迂曲處的概率大于遠端［13］，這與本研究結果類似。一項病例報道提出，基底動脈低管壁剪切力位于基底動脈迂曲弧頂遠端，在此部位可觀察到斑塊進展，認為迂曲處斑塊的進展多發生在迂曲弧遠端［14］，這與本研究結果有所不同。由于椎動脈優勢的存在，基底動脈發生迂曲，迂曲處的血流動力學具有一定的特征，由原來的層流變為湍流，在迂曲弧的內壁出現低壁剪應力，進而損傷血管內皮，在血管危險因素的影響下，促進動脈粥樣硬化斑塊的發生［2,15-16］，使迂曲弧處的斑塊發生率較高；鄰近匯合處的基底動脈兩側壁也存在低剪切力區［17-18］，該部位斑塊的發生率增高，由于迂曲處和匯合處的共同作用，可能使基底迂曲弧近端相比遠端更易發生斑塊。在橫軸上，由于前后位上受到腦干的限制，基底動脈多向兩側迂曲，因此迂曲弧內壁多為側壁；進一步對不同縱軸位置上的斑塊進行橫軸分析，發現弧頂近端及遠端的斑塊多位于側壁，這與既往研究結果一致［9,19］。同時斑塊多位于迂曲弧內側壁，這與以往研究結論一致［9,10］，推測與迂曲弧內壁易發生動脈粥樣硬化有關；與以往研究不同的是，我們排除了位于椎基底動脈匯合處及大腦后動脈分叉處斑塊的影響，這部分斑塊受到迂曲處血流動力學的影響較小，選擇弧頂兩端的斑塊，更能準確描述基底動脈迂曲對斑塊分布的影響。另外，本研究發現分叉組（主要是大腦后動脈分叉處）的斑塊多位于基底動脈前壁，這一結論還需要進一步大樣本的研究來證實。本研究還發現弧頂近端狹窄部位的血管面積及管壁面積大于弧頂遠端，推測可能與基底動脈近端血管直徑較大有關［20］。

本研究的不足之處在于：首先，本研究樣本量較少，部分亞組病例數較少，這可能會對結果產生影響；其次，本研究為橫斷面研究，對于斑塊進展的部位，還需要隨訪研究來確定；最后，本研究無法直接測量迂曲處的血流動力學改變，對于其與動脈粥樣硬化斑塊的關系，還需要更準確、直觀的研究。

綜上所述，在縱軸上，迂曲的基底動脈斑塊最常發生于弧頂近端，基底動脈弧頂近端及遠端的斑塊多發生于迂曲弧內壁，還需要大樣本的前瞻性研究來證實這一結論。