賈曉軍 譚方 李敏龍 呂燃 莫衛海 曹建斌 全華山 陳能? 朱東平
1 廣州中醫藥大學第二臨床醫學院 廣東廣州 510120
2 廣州中醫藥大學第二附屬醫院/ 廣東省中醫院珠海醫院骨科 廣東珠海 519000
全膝關節置換術(Total knee Arthroplasty TKA)是解決晚期膝骨性關節炎(Knee osteoarthritis,KOA)的有效治療技術,但圍手術期存在的疼痛、腫脹、出血等問題也在影響著TKA 手術的療效性和滿意度,甚至讓很多患者望而卻步,冰敷冷療是消腫、止痛、減少出血等有效物理治療措施,目前對于TKA 圍手術期的處理逐步規范化,冷療也被普遍應用,但冷療的應用模式千差萬別,本課題對比研究了三種較為常用的冷療模式在TKA 圍手術期的應用,現報道如下。
選取2021 年3 月~2021 年12 月我院行初次單側TKA 手術的KOA 患者90 例(90 膝)。三組年齡、性別比較差異無統計學差異(P 均>0.05),見表1。
表1 三組臨床基礎資料比較()
表1 三組臨床基礎資料比較()
納入標準:①符合KOA 診斷標準[8];②年齡在55~85歲;③實施了初次單側全膝關節置換的住院患者;④同意參與研究。治療前排除合并嚴重心腦血管等內科疾患,無法配合完成治療方案者,局部皮膚條件無法滿足治療者。本研究經廣東省中醫院倫理委員會審核通過(倫理審查批件號:BF2021-032-01)。
冰袋冰敷冷療:冰袋制備方法及規格:用科室專用制冰機制備冰袋,大小為20cm×10cm×3cm,以一次性干凈塑料袋包裝,外面以毛巾保護,以免不良刺激或凍傷。
所有手術均為同一科室、經統一培訓醫生完成,均采取止血帶下、膝正中切口手術,均為PS 假體,并執行圍手術期快速康復措施,包括術前半小時預防性使用抗生素、術后48 小時內使用抗生素;術后留置靜脈鎮痛泵,術后留置引流管,常規給予護胃等藥物處理。
治療1 組為術后24 小時內冰帶間斷冰敷患膝(每冰敷半小時、停用一小時,以此重復)、之后改為每天運動后冰敷半小時
治療2 組為術后4 小時內持續冰敷患膝局部、之后改為每天運動后冰敷半小時
治療3組為術后7d(天)內間斷冰敷患膝(每天三次,每次冰敷半小時)
(1)VAS 評分:使用一條長約10cm 的游動標尺,一面標有10 個刻度,兩端分別為“0”分端和“10”分端,0 分表示無痛,10 分代表難以忍受的最劇烈的疼痛。(2)腫脹程度:髕上2cm 周徑。(3)術后24 小時內傷口引流量。(4)關節活動度(ROM)。(5)抽血指標:血白細胞計數、血沉(ESR)、C 反應蛋白(CRP),選取術后1d、3d 數據。監測肝腎功能作為安全指標。
用SPSS 23.0 統計分析,計量資料以均值±標準差()表示,計數資料以頻數(f)表示。采用方差分析或t 檢驗,優良率等計量資料用百分數表示,采用卡方檢驗,P <0.05 表示差異有顯著性意義,P <0.01表示差異有非常顯著性意義。
見表2
表2 各組術后傷口引流量(,ml)
表2 各組術后傷口引流量(,ml)
見表3
表3 各組術后腫脹情況(膝上周徑)比較(,cm)
表3 各組術后腫脹情況(膝上周徑)比較(,cm)
見表4
表4 各組術后VAS 評分(疼痛)比較()
表4 各組術后VAS 評分(疼痛)比較()
見表5
表5 各組術后活動度比較()
表5 各組術后活動度比較()
見表6
表6 各組術后血液炎性指標比較()
表6 各組術后血液炎性指標比較()
表6 各組術后血液炎性指標比較()
Note: Compared with group 3,abP<0.05;Compared with 3d,cdefghP<0.05.
全部患者均未見不良事件及并發癥,治療前后肝腎功能均無明顯異常,皮膚無凍傷,安全性良好。
全膝關節置換術(TKA)作為膝關節骨性關節炎晚期主要治療手段之一,圍手術期的出凝血管理、疼痛管理、快速康復管理等措施使得手術越來越標準化、規范化、流程化,術后疼痛、腫脹、出血等情況影響著患者的快速康復和康復滿意度,疼痛還能引發心臟問題,出血較多會出現貧血,腫脹和疼痛會限制術后關節功能康復及活動度,等等,這些都是臨床常見且不可忽視的問題,冷療作為其中一個基礎且重要的處理措施,臨床驗證可有效地減少術后出血、緩解腫痛、減輕患者經濟負擔及醫護工作量,應用廣泛,具有成本低、不良反應少、操作簡便、患者依從性高等優勢。Loyd 等[1]通過對TKA 術后患者進行隨訪,繪制了術后腫脹變化的規律圖:術后前3 天,腫脹迅速增加約10%,峰值出現在TKA 術后6~8 天,術后6 周內腫脹逐漸減輕,但是直至術后50 天仍處于腫脹狀態。腫脹往往與疼痛相伴隨,嚴重影響TKA 術后患者的功能康復活動及心情,而冷療已被很多研究[2]證實是可以有效減輕TKA 術后的腫脹,減輕疼痛、減少止痛藥的使用[3,4],改善活動度[5],從而促進TKA 術后康復。Karaduman ZO 等[6]一項前瞻性研究結果顯示:全膝關節置換術后冷凍治療是一種潛在的簡單、無創的治療方案,有利于減少全膝關節置換術后疼痛、出血、住院時間、止痛劑需求和腫脹。
冷療對于手術創傷引起的局部炎癥表現,可以發揮以下的作用:①收縮血管、血流灌注減少。局部冷療導致局部組織溫度降低,刺激血管收縮,血流灌注相對減少,可減少局部出血和腫脹[7]。②降低代謝率。冷療可以使關節周圍組織溫度降低10℃~15℃,細胞代謝率降低,減輕組織缺氧以及灌注的二次損傷[8],從而能夠減少出血及腫脹。③減輕炎癥反應。局部冷療可以減少白細胞黏附[9]、減少炎癥因子的產生與釋放,從而減輕疼痛和腫脹。④提高疼痛閾值,減輕疼痛。冷感覺較痛覺傳遞速度快,可相對提高痛閾值,減輕疼痛;另外,低溫可抑制神經細胞電活動、減慢神經沖動信號傳導速度從而達到止痛的效果。
臨床中各種模式的冷療使用方法層出不窮,尚無統一規范,比如冷療持續與否不同、持續時間不同、間斷時間不同、使用部位不同等均將影響該療法的使用效果。據報道[10],持續性冷療對于TKA 術后的恢復有良好的療效,Borgers A 等[11]的研究也表明術后持續的冷療對TKA 術后膝關節腫脹和活動度范圍以及治療滿意度有陽性影響。丁賀輝等[12]研究表明間斷性冷療應用于老年膝骨關節炎患者全膝關節置換術后,可降低術后膝關節疼痛、腫脹程度,減少術后引流量,減少術后住院時間,改善膝關節功能,但不會增加術后并發癥發生率,從而促進患者術后康復。
盡管有關冷療的有效性報道很多,但尚未在使用不同冷療模式方案方面做更多的研究,本研究前瞻性的研究不同冷療模式對于膝骨性關節炎晚期行初次TKA 患者的干預研究,探索相對更優的冷療模式。本研究結果顯示,治療一組較其他兩組的傷口引流量少,術后3d 治療一組較其他兩組的腫脹和VAS 評分都要低,術后7d 治療一組較其他兩組的VAS 評分都要低,差異均有統計學意義(P<0.05),說明治療一組的冷療模式能更有效的減少TKA 術后的顯性出血,減輕腫脹及疼痛,可能與其術后24 小時間斷冰敷,有效的減少局部血流量、收縮血管、減少滲出等作用有關。本研究結果顯示,每組術后3d 的腫脹均較術后1d 有所增加,每組術后7d 的腫脹均較術后3d 有所減輕,每組術后1d、3d、7d 的VAS 評分逐漸減低而活動度逐漸增加,差異均有統計學意義(P<0.05),說明經過有效規范的處理,TKA 術后疼痛和活動度均能得到很好的緩解和恢復,能順利度過腫脹高峰期,在術后3d 后逐漸減輕,符合以往發現的腫脹規律。本研究結果顯示,在術后第1d、3d,治療一組較治療三組的CRP結果偏低,每組術后3dWBC 與術后1d 比較有所下降,每組術后3dESR 結果與術后1d 比較有所上升,差異均有統計學意義(P<0.05),說明TKA 術后早期炎性指標有其一定規律,如WBC 逐漸下降、ESR 稍有上升,符合炎性反應規律,治療一組的冷療模式能有效的降低TKA 術后炎性反應,降低炎性指標。
綜上所述,不同冷療模式對于KOA 行初次單側TKA 患者術后影響不同,術后腫脹、疼痛、活動度改善均有一定規律可循,推薦術后24 小時內冰帶間斷冰敷患膝(每冰敷半小時、停用一小時,以此重復)、之后改為每天運動后冰敷半小時,該方法在減少初次TKA 術后早期顯性出血、降低炎癥指標、減輕疼痛及腫脹、改善活動度等方面表現更優,值得推廣。