基于系統辨證脈學探討大氣下陷理論的臨床應用

王柯爾，齊向華，王 浩

（1.山東中醫藥大學，山東 濟南 250355； 2.山東中醫藥大學附屬醫院，山東 濟南 250011；3.濰坊市中醫院，山東 濰坊 261041）

“大氣下陷”學說出自張錫純的《醫學衷中參西錄》，書中以“其脈象沉遲微弱，關前尤甚。 其劇者，或六脈不全，或參伍不調”為脈象特點。 本文從“系統辨證脈學”的角度出發，以脈象要素為切入點，來舉證胸中大氣下陷證候的脈象系統和脈象要素組成，明確大氣下陷證臨床應用的脈象指征，以脈象要素形式表現大氣下陷證的脈象特征，并舉驗案進一步說明。

1 “大氣”學說

1.1 大氣理論來源與發展

“大氣”之名，首見于《黃帝內經》（《內經》）。 《靈樞·五味》曰：“其大氣之摶而不行者，積于胸中，命曰氣海，出于肺循喉咽，故呼則出，吸則入?！薄秲冉洝分袑τ诖髿獾挠涊d為后世醫家研究和創新大氣學說奠定了理論基礎。 張仲景在《金匱要略》水氣病一門提及大氣言：“陰陽相得，其氣乃行，大氣一轉，其氣乃散?！睆堉倬把赜昧恕秲冉洝分小按髿狻币辉~，并闡明其中醫理：陰陽得以相交，大氣得以運行，其運轉如常，則邪氣除病自愈［1］。 清代喻嘉言依據《內經》首創“胸中大氣”一詞，《醫門法律》曰：“其所以統攝營衛、臟腑……而令充周無間， 環流不息……全賴胸中大氣”［2］，不僅拓展了“胸中大氣”的功能，還將其作用提升至關乎生死的地位。 張錫純在上述理論基礎上，結合自己的實踐經驗，創新了“胸中大氣”學說并創立了“大氣下陷”理論；在《醫學衷中參西錄》中指出大氣的來源，“是大氣者，原以元氣為根本，以水谷之氣為養料，以胸中之地為宅窟者也”［3］，并在研究《內經》宗氣理論后發現大氣與宗氣的生成、循行、生理功能一致，首創胸中大氣即胸中宗氣，具有貫心脈、行呼吸的作用［4］。 大氣學說經過了歷代醫家的創新發展，直到“大氣下陷”理論的問世，該理論對后世醫家影響深遠。

1.2 大氣下陷的病因病機

張錫純認為大氣以元氣為根本，依后天水谷之氣充養，若失于先天元氣和后天水谷精氣的資助，大氣則虛之而下陷，此為大氣下陷的基本病機［5］。 該理論一經提出，對其發病機制談論至今，多數認為氣虛是前提和條件，下陷證是極虛的結果，且提出“大氣”易虛衰而下陷［6］。 此外，喻嘉言首次提出大氣虛衰與醫咎有密切關系，“凡治病，傷其胸中正氣，致令痞塞痹痛者，此為醫咎”［2］。 張錫純也認為醫者誤將氣虛診為氣郁不舒而通之是致其氣陷的原因之一，“大氣虛而欲陷……醫者不知病因，猶誤認為氣郁不舒而開通之”［3］，并在此基礎上系統論述了大氣下陷的形成多與以下幾個方面有關：力小任重、饑時勞作、病后失于調養、泄瀉日久、過用破氣藥、外感；但諸多病因總不外乎傷及氣分后致使“大氣”虛餒，大氣不能堅守胸中而下陷。

齊向華構建了失眠者五種中醫心理紊亂狀態的辨治體系，包括郁悶不舒狀態、思慮過度狀態、精神萎靡狀態、驚悸不安狀態、煩躁焦慮狀態［7］。 后發現心理紊亂狀態并非只在失眠患者身上存在，其他疾病患者多數也存在心理紊亂狀態，其中精神萎靡狀態、郁悶不舒狀態和思慮過度狀態亦能導致大氣下陷的發生。 精神萎靡狀態即“少神”，在患者身上表現為精神疲乏、少言寡笑、反應遲鈍等，是長期精神緊張或過度疲勞所致，脈象顯現遲緩怠慢。 精神萎靡狀態下，患者氣血不斷消耗，終可引起大氣虛極下陷。 郁悶不舒狀態表現為情緒低落、郁郁寡歡、太息噯氣、腹部脹滿等，是情懷素郁、不能及時宣泄所致，脈象郁滯不暢，郁悶不舒狀態責之氣機郁結，郁結不通，肝失疏泄影響脾升清降濁，亦會引起大氣下陷。思慮過度狀態是指過度冥思苦想，凝神斂志，日久則會有神呆行遲、倦怠乏力等表現，思則氣結，同郁悶不舒狀態均有氣機結滯，使得臟腑氣機不得疏泄，氣血不得調和，情志異常最先影響氣機，大氣下陷亦會成為情志異常日久而引發病機變化。

1.3 大氣下陷的辨證論治

張錫純描述大氣下陷證，指出首要癥狀表現在呼吸方面，輕者見“氣短”“胸悶”，較重者見“喘息”“氣不上達”，重者見“喘不能臥”，危者“氣息將?！?；兼證則有寒熱往來、咽干作渴、滿悶怔忡、神昏健忘等病狀。 此外，其醫案還記載有大汗淋漓、癃閉身腫、腰膝酸軟、婦女下血不止、二便失禁、肛門突出等表現。

針對大氣下陷的病因病機及證候，張錫純取法《內經》“下者上之”的理論，以補氣升提為主要治則，獨創升陷湯，并佐以溫陽、疏肝、健脾之藥物，衍化出回陽升陷湯、理郁升陷湯、醒脾升陷湯以應對不同的病情而辨證施治。 升陷湯雖為大氣下陷證而設，但應用范圍并不局限于氣虛，臨床常用于伴有血瘀、氣滯、痰濕、陰虛、陽虛等證候之患。 研究發現，升陷湯在循環、呼吸系統疾病以及臟器下垂疾病方面應用較多［8］。如姜委明等［9］使用升陷湯輔助治療急性加重期慢性阻塞性肺疾病患者，結果顯示療效良好。

2 系統辨證脈學視角下“大氣下陷”的脈象特征

2.1 系統辨證脈學的診脈特點

“系統辨證脈學”是齊向華在遵循系統論的基本原理和基本規律，結合中醫學、認知心理學、現代信息學和物理學原理的基礎上，構建的一種全新脈學體系［10］。 該脈學揭示了脈象系統中基本脈象要素的物理特性、認知方法及要素之間的關系，為辨證論治提供不同層次的客觀依據，并對特定脈象物理特征進行“數量認識”，結合物理學知識，充分對脈象的時間、空間和能量特性進行分析，從位、數、形、動、質五個維度描述了共25 對脈象要素［11-12］，可表明脈體、脈管壁、脈搏波和血流方面的脈象信息。 脈象要素與機體內部因素一一對應，在不同個體或同一個體不同狀態下所對應的意義不變。 通過診脈獲取患者的脈象要素，分析要素之間的關聯性、相互作用及層次，形成脈象系統，并從中縷析出患者的體質、個性、心理紊亂狀態、氣機失調狀態、發病誘因、疾病發生發展的機制、發展趨勢及預后轉歸等信息，進而系統回溯疾病過程流［13］。

2.2 大氣下陷的“共性”脈象

張錫純將大氣下陷的脈象概括為“其脈象沉遲微弱，關前尤甚”，認為大氣下陷脈象既可見于右部又可見于左部，并點明氣陷脈遲且弱，右脈為甚，與喘脈的浮數滑、尺弱寸強相反，且與寒飲結胸證同有脈寒涼特征［3］。 通過系統辨證脈學的指導診斷，“大氣下陷”的脈象要素常見：沉、遲、弱、下、細、寒、進少退多。

在疾病的初始階段，氣機運行逆亂，會出現脈位、脈律、脈率的異常［12］；大氣下陷脈象中屬于位數維度的脈象要素有：沉、下、遲。 沉，大氣下陷的患者因氣虛鼓動乏力，多見沉而無力，由于氣虛下陷，氣機不得升，則右寸脈沉明顯。 下，指脈搏搏動范圍超過了尺部向近心端延展，意味著機體上下陰陽平衡被破壞，出現氣機升降失常，“以膈上之大氣，入于膈下之臟腑”［3］，大氣既陷于膈下，表征氣機下陷，氣機結滯于下，導致氣機升降不利，脈象則有下，氣陷證氣機沉陷在下，常伴有二陰、腰腿部的癥狀，有降無升必然上虛，則會有氣短、胸悶、喘息等癥狀。 遲，即脈率慢，大氣下陷的患者因機體正氣耗傷，正氣虛憊，氣血津液不足，運行無力而脈遲，可見于整體脈象，或以右寸脈明顯。 當氣機逆亂繼續進展，則會影響臟腑經絡的功能，改變脈的勢能，表現在脈搏波和血管壁上，屬于“動”的范疇；大氣下陷脈象中屬于動維度的脈象要素有：進少退多。 進少退多，進退是指血液從尺至寸和從寸至尺振蕩行進的態勢，表氣機運動趨勢，進少退多則說明陽氣沉降于下或氣虛下溜不升。 當功能改變影響到形體，進而出現形體結構的變化，在脈中表現為血液質地的改變；大氣下陷脈象中屬于形質維度的脈象要素有：細、弱、寒。 細表示氣血較弱脈道不充；弱，表應指無力，脈搏壓力小，機體氣血虧虛，氣血循環不均衡；寒，指脈在指下的感覺較正常溫度偏寒，氣虛氣陷，氣機無法運行血液，血液循環不能均勻分布于全身，新陳代謝低下，體內熱量不足，血液溫度隨之較低。 臨證診脈時除診其共性脈象特征時，還應注意判別大氣下陷的個性脈象。

2.3 大氣下陷的“個性”脈象

在大氣下陷共性脈象的基礎上，由于致病因素及體質的差異，相同的證所表現出來的脈象特點也有所不同，這也是臨床加減用藥的關鍵點。 平素體質弱的人，脈管壁偏薄，體弱者氣血虧虛，如古人所說“芤脈”；若有泄瀉日久津傷的表現，則脈象呈現出細、澀的特點，臨床用藥在升陷湯益氣升提的基礎上加用養陰生津的藥物；氣分虛極致汗出不固可見散脈，此時則要加用固澀收斂的藥物；若衰老或勞倦久病致腎氣虛衰而呈現大氣下陷，則脈象還兼有稀、薄、軟、緩（左脈尤甚）；若為精神疲乏、氣血虧耗的精神萎靡狀態，對應脈象遲、緩、起始段怠，治療時加用振奮精神、補益氣血的藥物；若為情志不遂、肝郁不暢的郁悶不舒狀態者，對應脈象要素郁動、關凸，此時應加用疏肝解郁的藥物；若為長期處于過度思慮，導致心理疲憊的思慮過度狀態者，對應脈象要素思動、斂、內曲，治療時則要加用解思定慮的藥物。

3 憑脈臨證

3.1 缺血性中風

男，80 歲，因右側肢體無力1 月余，于2021 年10月20 日就診。 患者自述1 個月前無明顯誘因出現右側肢體無力，當地醫院顱腦核磁共振（MR）示：符合左側顳頂枕葉及左側放射冠區急性梗死MR 表現，腦內多發缺血、腔隙灶。 診斷為“急性多發性腦梗死”，行住院治療，效平。 出院后自覺肢體無力逐日加重，遂來我院就診。 癥見：右側肢體活動不利，胸悶，氣短，乏力，口苦，口干，食欲不佳，入睡困難，大便4～5 日一行，排便困難，小便調。 中醫體征：表情淡漠，面色無華，語氣低，言語欠清，舌淡紅苔薄白；整體脈象要素：遲、細、緩、稀、進少退多；局部脈象要素：雙寸遲、散、沉、弱。 處方：黨參30 g，黃芪30 g，白芍20 g，黃精20 g，酒萸肉20 g，柴胡15 g，桔梗12 g，升麻12 g，白術9 g，附片9 g，補骨脂12 g。 14劑，水煎服，早晚溫服。

二診（2021 年11 月5 日）：右側肢體無力未加重，胸悶、氣短減輕，仍有肢體活動不利，入睡困難，排便無力，納可，小便調，舌淡紅苔薄白，脈遲、散、弱、進少退多較前改善，細、沉、稀。 患者仍處于氣血虧虛的狀態，遂將上方中黃芪改為45 g，14 劑，煎服法同前。

按：根據患者病情及中醫四診，中醫診斷為缺血性中風，氣陷腎虧證；西醫診斷為腦梗死恢復期。 治則：大補元陽，升提氣機。 根據脈象要素分析，該患者年高體弱，元陽虧虛，氣陰兩虛，且患者自述長期處于領導崗位工作繁忙，勞心勞力，日益耗氣散血，脈中虛散之象盡顯，心氣虛弱，氣血不榮，整體脈象氣機難以升提，氣血本虛，更無力上達于腦。 故治以補氣升提、滋陰溫陽，使氣得以充、血得以養，同時填補腎精之虧虛，氣血載藥上行，上啟腦中百脈，腦絡得養，諸癥得解。 二診時，患者自述“身體有勁了”，右側肢體無力沒有繼續加重，胸悶緩解，食欲尚可，診其脈覺氣虛、氣機不能升提之象減輕，雙寸脈得充，散象收，遂以上方為原則，稍加調整，囑其續服。

3.2 眩暈

女，40 歲，因間斷性頭暈半年，于2021 年11 月6 日就診。 自述近半年每遇勞累或心事較重，便會頭暈頭昏沉，伴有胸悶、乏力，活動后加重，自服平眩膠囊，效不明顯，故求中醫診治。 刻癥：頭暈頭昏沉，無視物旋轉，伴胸悶氣短，困倦乏力，偶有心悸，喉間有痰無咳嗽，納少，眠尚可，二便調。 中醫體征：表情正常，面色少華，語聲低，言語清晰，舌淡紅苔白膩；整體脈象要素：細、緩、斂、下、怠、思動、進少退多；局部脈象要素：雙寸散、沉、弱，關凸、滑。處方：黃芪30 g，知母20 g，柴胡15 g，桔梗12 g，升麻12 g，清半夏9 g，厚樸12 g，紫蘇葉15 g，茯神20 g，防風12 g，遠志12 g，當歸15 g，白芍20 g。 7 劑，水煎服，早晚溫服。

按：根據脈象要素分析，脈斂、細、思動可見患者長期處于思慮過度狀態，“動”即脈搏波表征氣血運行動態態勢，思動則為思慮過度的諧振波，思慮不僅會影響氣機運行，對脾胃運化亦有影響，脾氣不暢，痰滯中焦，中焦氣滯，故脈怠，關脈滑凸，脾主升清，若脾不能升，頭竅受到直接影響，且患者長期勞累，耗費氣血，氣虛氣滯，上氣不足，腦竅不養，脈象偏下，寸散沉弱。 故方選升陷湯與半夏厚樸湯加減，以補氣升提、解思定慮、化痰行氣為治療原則。 患者服藥1 周頭暈等諸癥減輕，囑其續服1 周后未再發作。

4 小結

大氣乃諸氣及周身血脈之統領，能撐持全身、振作精神，此氣與人之生命活動息息相通，與人身之經絡相互貫徹，若大氣虛而陷之，氣機升降失司則人身諸病皆生。 故掌握好大氣下陷的證候，及時判斷并采取治療措施，可以減緩疾病的衍化。 本文依據“系統辨證脈學”歸納出大氣下陷的脈象要素有：沉、遲、弱、下、細、寒、進少退多。 在臨床中根據患者的癥狀并結合脈象要素可更好地判斷其證候，使醫者對疾病清晰易了，更好地做到“脈證相應”。