《傷寒雜病論》辨證的整體觀探析

于彩云，尉若山，呂翠霞

（山東中醫藥大學，山東 濟南 250355）

整體觀是中醫的精髓與特色，始于《黃帝內經》，《傷寒雜病論》將之付于臨床，給整體觀賦予了更豐富、更鮮活的辨證論治的內涵。 本文歸納了張仲景在六經辨證、辨脈及辨病方面的整體觀思維，分析脈與癥、病與病、臟腑與經絡在整體觀念指導下的普遍聯系性，總結整體觀指導下所產生的有明確主次之分的“系列方”及有可循規律的主病脈象，通過把握《傷寒雜病論》辨證的整體觀，不僅可以深入理解整體觀，全面權衡地分析疾病，見微知著，從局部著眼于整體，達到一隅三反的目的，還可以學習張仲景從整體觀把握臨床的學術特色和經驗，從而提高臨床辨證論治水平。 綜觀《傷寒雜病論》，其辨證的整體觀主要體現在如下幾個方面。

1 六經整體觀

1.1 六經皆有表證

六經表里辨證，是同一整體里的兩個相對概念。從六經為一大整體說來，太陽主表，且從六經中每一經的小整體而言，每經所主臟腑均通過經絡與表相連，故其發病就可有表里，便都可有表證。 太陽主表自不必說，如陽明病第183 條，“病有得之一日，不發熱而惡寒者何也？ 答曰：雖得之一日，惡寒將自罷，即自汗出而惡熱也”，雖僅一日惡寒，亦是陽明表證；少陽病第96 條“或不渴，身有微熱者，（小柴胡湯）去人參，加桂枝三兩，溫覆微汗愈”，為少陽表證；太陰病表證為第276 條，“太陰病，脈浮者，可發汗，宜桂枝湯”。 少陰表證為第301 條，“少陰病， 始得之，反發熱，脈沉者，麻黃細辛附子湯主之”，及第302 條“少陰病，得之二三日，麻黃附子甘草湯微發汗，以二三日無里證，故微發汗也”。 厥陰病見表證，是陽氣來復或相火由陰出陽，如第327 條，“厥陰中風，脈微浮為欲愈，不浮為未愈”。 因此，“六經皆有表證”，是辨證綜合運用整體觀、常變觀、相對觀的實例。

1.2 辨脈的整體觀

病氣之陰陽既成，脈之陰陽必應，即“內有所病，外有所應”。 四診是“司外揣內”整體觀的體現，脈法為四診之一，脈象的形成與臟腑氣血密切相關，通過感受脈管內氣血變化可以推測內在臟腑的病理生理信息。 因此病與證的規律，在脈象上必有所反映。

張仲景常以脈示病，六經病及雜病各有常脈，如《傷寒論》太陽病“脈浮”（第1 條），陽明病“脈大”（第186 條），少陽病“脈弦細”（第265 條），太陰病“脈弱”（第280 條），少陰病“脈微細”（第281 條）；《金匱要略》亦有論述，“其脈微數”（《金匱要略·百合狐惑陰陽毒病證治第三》），“瘧脈自弦”（《金匱要略·瘧病脈證并治第四》），“脈大為勞，極虛亦為勞”（《金匱要略·血痹虛勞病脈證并治第六》），“脈數虛者為肺痿，數實者為肺癰”（《金匱要略·肺痿肺癰咳嗽上氣病脈證治第七》），寒疝“脈弦而緊”（《金匱要略·腹滿寒疝宿食病脈證治第十》），“風水其脈自浮，皮水其脈亦浮，石水其脈自沉，正水其脈沉遲”（《金匱要略·水氣病脈證并治第十四）），蛔蟲病脈“洪大”（《金匱要略·趺蹶手指臂腫轉筋陰狐疝蛔蟲病脈證治第十九》），即每經病都有一定的常脈反映疾病的本質，故常脈對某一特定的病來說，具有必然的、固定的、有規律的主病意義［1］。 張仲景還以脈論病機，“血痹陰陽俱微，寸口關上微，尺中小緊”（《金匱要略·血痹虛勞病脈證并治第六》），提示陽氣不足，陰血凝滯病機。胸痹脈“陽微陰弦”（《金匱要略·胸痹心痛短氣病脈證治第九》），提示上焦陽氣不足，下焦陰邪上乘胸陽之位的病機。 以脈論證，“瘧脈自弦，弦數多者多熱，弦遲者多寒”（《金匱要略·瘧病脈證并治第四》）。 以脈論治療，“咳而脈浮者，厚樸麻黃湯主之，脈沉者，澤漆湯主之”（《金匱要略·肺痿肺癰咳嗽上氣病脈證治第七》）。 以脈論預后，如“水氣病，脈出者死”（《金匱要略·水氣病脈證并治第十四》），說明水腫病見脈暴出無根，上有而下絕無者，預后不良。

總之，脈法的運用體現了中醫整體觀的經典內容，亦是張仲景運用整體觀指導臨床的經典范例，并開后世脈學之先河。

1.3 辨病的整體觀

《傷寒雜病論》的整體觀辨病，體現在不局限于本篇，而是通過各篇之間或互相印證、補充，或從不同角度辨病因、病位。 如痰飲病，雖有專篇系統論述，但因水有流動不居、病位深的特性，故病證復雜、病位多變，僅痰飲病篇不能涵而概之，必須匯通全書，才能全面認識痰飲病病證、病位、治療規律。

痰飲病篇，根據水飲停留的部位，支飲為水停胸肺，聯系其他篇章，又可見于咳嗽上氣病、胸痹??；狹義痰飲為水停胃腸，有以嘔為主癥者，有以渴為主癥者，有以眩悸為主癥者，聯系其他篇章，又可見于腹滿、消渴、小便不利、嘔吐、下利等表現；溢飲為水停四肢，聯系其他篇章，又可見于水氣病、妊娠水腫等。

這樣匯通全書辨痰飲，既可歸納出痰飲的病證特點，治療上又可相互補充，并從發汗、利小便、攻逐水飲、溫藥和之等治法找出辨治規律。

2 整體觀指導下的聯系觀

2.1 脈癥互測全面權衡

脈與癥是臨床辨證論治的根據。 但臨床上脈象往往表現出復雜的特點，癥狀亦經常相互摻雜。 《傷寒雜病論》論證辨脈詳略有別，故而在察脈辨證過程應癥脈互測，才能正確把握病機，全面論述疾病。

同一主癥，脈不同，則證不同，其治有別。 《傷寒論》論手足逆冷之厥，有寒熱虛實之別，結合辨脈方能準確辨證［2］。 厥而屬寒者，有脈微屬陽虛的四逆湯證（第353 條、第354 條），脈微欲絕屬虛陽外越的通脈四逆湯證（第317 條、第370 條），有脈沉屬陽虛寒濕的附子湯證（第305 條），又有脈細欲絕屬血虛寒凝的當歸四逆湯證（第351 條）。 熱厥脈滑，治用白虎湯（第350 條）；氣厥脈弦（第318 條）、脈促（第349 條），治用四逆散；痰厥脈乍緊，治用瓜蒂散（第355 條）。 故主癥與脈象相合，才能準確辨治疾病。

同一脈象，其癥不同，則主病不同。 如《金匱要略·臟腑經絡先后病脈證第一》：“病人脈浮者在前，其病在表；浮者在后，其病在里，腰痛背強不能行，必短氣而極也?！备∶}雖常主表實之證，但因脈部在后，結合腰痛、背強、不能行走、短氣等里虛表現，則診斷為腎虛。 即使同一部位相同脈象，癥不同，辨證的結果亦不同。 例如，麻子仁丸證和胃反證同為“趺陽脈浮而澀”，麻子仁丸證為“浮則胃氣強，澀則小便數”的胃熱證（《金匱要略·五臟風寒積聚病脈證并治第十一）；胃反證為“以發其汗，令陽微，膈氣虛，脈乃數，數為客熱，不能消谷，胃中虛冷故也”（《金匱要略·嘔吐噦下利病脈證治第十七），脈癥互測，故雖然俱表現為趺陽脈浮澀，但前者浮而有力屬實證，后者浮而無力屬虛證。

脈癥互測，體現了平脈辨證整體觀的多元素整合，說明了六經辨證、臟腑辨證，脈癥互測是準確辨證的重要條件。

2.2 病與病的聯系觀

2.2.1 六經之間的相互聯系——轉屬、合病、并病

六經病證，不是孤立的、毫不相關的六組脈癥表現，而是六經病整體中由此及彼、相互關聯的六個階段，即這一整體是各要素之間相互聯系、運動變化著的整體。 具體表現在，當病在一經之時，或由于邪氣盛、或由于正氣虛、或由于失治誤治、或由于體質因素、或由于調護不當，均可導致一經病轉入另一經，稱轉屬。 正虛邪盛，則病證發展為由表轉里，由陽入陰；正復邪退，則病證趨勢由里出表，由陰轉陽，皆為轉屬。 不同之處在于，前者屬邪盛病進，后者屬邪衰病退。

除了轉屬這種一經和另一經的單一關系外，還有兩經或三經同時發生聯系的復雜關系，如合病、并病。 合病是兩經或三經證候同時出現，如太陽與陽明合病、太陽與少陽合病、陽明與少陽合病、三陽合病的第32、33、36、172、219、256、268 條 即 是［3］；并 病，指一經證候未罷又出現另一經的證候，太陽與少陽并?。?］，第150 條即是。

因此，無論轉屬、合病或并病，俱是表現為整體系統中各要素之間的聯系。

2.2.2 雜病之間的聯系觀

相對六經病的聯系多、變化快而言，雜病的變化則更多的是聯系。 以水濕（氣）為患為例，外感者可為濕痹、歷節、腎著、黃疸、黃汗、風水、皮水，內生痰飲或素體有飲者，按病理病位分為正水、石水、痰飲、懸飲、支飲、溢飲，按五臟分為心水、肺水、肝水、脾水、腎水，按氣血水分為氣分、血分、水分，按病證分可為咳嗽上氣、腎氣奔豚、胸痹心痛、腹滿、嘔吐噦、小便不利等?。?］。 這些不同的病證，從水濕（氣）為患這一整體觀去認識，就可以從三十余種不同病證中找出治療上的規律性，即從邪氣而言，外邪當以祛濕為主，內生之濕應“病痰飲當以溫藥和之”；就病位而言，當“開鬼門”“潔凈府”“去宛陳莝”為治。

因此，針對變化多端的六經病，整體聯系觀可以幫助我們及時把握機轉，提高應對復雜病變的能力。就雜病而言，可以于“雜”中找出規律，執簡馭繁。

2.3 臟腑經絡相關的整體觀

臟腑經絡的普遍聯系是對臟腑經絡相關理論的闡發，亦是《內經》論述中最為豐富的系統，《傷寒雜病論》未出其右，而張仲景是實踐的大師，從臨床實踐中，張仲景給我們提供了鮮活的例證，尤其在治療學上創造性地運用了臟腑相關理論，從這層意義上講，《傷寒雜病論》又發展了《內經》的臟腑相關理論。五臟之間相聯系，如《金匱要略·臟腑經絡先后病脈證第一》，以“見肝之病，知肝傳脾，當先實脾……余臟準此”，舉肝病傳脾為例，作出了治未病之臟的原則性提示；臟與腑的聯系，如麻子仁丸之治脾約證，是脾津窮約（臟?。?，治從通腑瀉胃熱（治腑）以生津，體現了臟病治腑；腑與腑的聯系，如《金匱要略·嘔吐噦下利病脈證治第十七》：“下利氣者，當利其小便”，大腸?。ㄏ吕┲螐男∧c（利小便），開其支河，體現了腑與腑相聯的觀點；臟腑與經絡的聯系，在六經辨證體系中應用最廣泛，太陽經脈與膀胱，少陽經脈與膽腑，太陰脾絡與脾，厥陰經與肝等。

總之，運用臟腑經絡相關理論指導臨床，是整體聯系觀的又一體現。

3 整體觀指導下的知常達變

3.1 “經方”系列化

統覽《傷寒論》和《金匱要略》所載375 首方，某一類方由一首方為主加減變化，這首方是針對某一病的基本病證特點而設，體現某證治療的規律性，即基礎方或主方。 在基本方證基礎上加減化裁而組成的方，即變方，主方與變方合為一個“系列”，稱系列方。 系列方體現了整體觀指導下的知常達變。 如以麻黃湯為主方組成的麻黃湯系列，有麻黃加術湯、麻杏石甘湯、麻杏苡甘湯、大青龍湯、越婢湯、越婢加術湯、越婢加半夏湯等變方［6］。 主方體現了邪郁肌表的基本病機和發汗解肌的基本治法。 變方雖有感邪之不同、病性寒熱有異、兼夾多少之別，然皆具開腠汗解之效，詳述如下。

麻黃加術湯，為治療寒濕在表證的主方，用麻黃湯以解在表之寒，加術以去其濕，方中用麻黃湯的原方量，使寒濕之邪從汗而解［7］。 麻杏苡甘湯方，主治風濕在表而有化熱傾向，故方中麻黃減為半兩，去辛甘溫之桂枝，加甘寒且善治“筋急拘攣”之薏苡仁，使濕熱之邪從汗而解［8］。 大青龍湯，亦由麻黃湯加味變化而成，即麻黃湯加石膏、生姜、大棗，原文見于《傷寒論》第38、39 條，及《金匱要略·痰飲咳嗽病脈證并治第十二》中，其主治之證，一是在麻黃湯證病情基礎上，兼有里熱煩躁證，二是用以治療溢飲兼有里熱者；故取麻黃湯之義一可解表寒，二可解表濕，加石膏清里熱而除煩［9］。 越婢湯由麻黃湯去桂枝、杏仁，加石膏、生姜、大棗而成。 越婢湯、越婢加術湯治雜病水在皮表之證，越婢加半夏湯治支飲咳嗽上氣之內飲外感之證，風水、皮水因表寒之邪已無，故不用桂枝；無咳喘之作，故去杏仁；皮水濕重，加白術去肌表之濕；“其在皮者，汗而發之”，故仍取麻黃以作發汗用；咳嗽上氣有咳，故加半夏，一者散水，二者止咳。 由此可見張仲景傷寒與雜病一爐而治的辨證論治特點，也是《傷寒雜病論》整體觀的一個范例。

綜合上列諸方，不難看出，麻黃湯以及由其加減變化而成的麻黃湯系列方，有其共同的一點，即治在于表，或在于肺。 隨其證情不一而變化諸多，但仍有規律可循：一為麻黃湯的減味變化主要表現在桂枝和杏仁的取舍：外有表寒者用桂枝，兼咳喘者用杏仁，而麻黃是不可替換之品，炙甘草從麻黃而行。 二為其加味則因其證情而異，隨證取用：兼濕者加白術，陽虛者加附子，里熱者加石膏、知母等。 可以說，不該將麻黃湯看作是一個固定的治太陽傷寒之方，變化起來，其用也廣，可以治寒濕在表、風濕在表、水氣在表以及陽虛外感、肺熱喘咳等諸證。

類似麻黃湯系列，《傷寒雜病論》還有桂枝湯系列、小建中湯系列、苓桂術甘湯系列、梔子湯系列、小半夏湯系列、半夏瀉心湯系列、承氣湯系列、白虎湯系列、小柴胡湯系列、抵當湯系列等［10］。 將經方加以歸類，形成系列方組，可助我們學習張仲景的加減變化之法，以系列方組整體觀的角度，臨床實踐中隨證駕馭“經方”，知常以達變，可化裁出更多新的系列方，三拗湯、華蓋散即是其例。

3.2 脈變循乎常

以脈主病有主次常變之分，一脈可主數病，一病亦可見數脈，但其中有一定規律可循，即每一脈都必然有一定的主病意義，如浮主表、沉主里、數主熱、遲主寒等，我們稱作常脈［11］。 同一脈象亦可主病不同，循乎?？蓮牟煌邪盐掌涔餐牟±砘A，以全面把握表里陰陽寒熱虛實。 如浮脈主表，為其常。 若論其變，則浮脈又主熱邪充斥內外（第176 條，第201條）、主虛陽浮越于外（第225 條）、主陰退陽氣來復（第290 條）。無論常脈或變脈，均是病變形之于外的表現，其病理基礎是一致的，即在脈象上反映出陽氣趨表病機。 所以，六經發病均可出現浮脈，非太陽一經之所專。 衛陽抗邪于表與熱邪充斥于表，是浮在三陽之病機，虛陽浮越于外與陰退陽氣來復，是浮在三陰之病機［12］。 無論三陽或三陰，陽盛或陽衰，只要有陽氣趨外（表）的病機，就有出現浮脈之可能。 故太陽浮脈主表為病之本，陽明少陽主表為病之從，少陰脈浮，一為病重，二為向愈［13］。 故整體把握脈之常，才能有對照，以別脈之變，即知常以達變。

4 整體觀在辨證中的意義

4.1 全面權衡才能抓準“一證”

首先，辨證的整體觀是六經辨證的要求，“傷寒中風，有柴胡證，但見一證便是，不必悉具”，因為在《傷寒論》中少陽主樞機，其為病有變化多、變證多的特點，故要求“但見一證便是，不必悉具”，抓住時機早治防變。 然這一證更多的則不是像提綱證那么顯而易見，張仲景論小柴胡湯證的條文達20 條之多，所治病證，除提綱證外，還有疑似梔子豉湯證的“胸中煩”，有疑似小建中湯的“腹中急痛”（第100 條），有疑似少陰病的“純陰結”（第148 條），有疑似陽明病的“發潮熱”（第229 條）及“不大便”（第230 條），有疑似痰飲病的“心下悸”“小便不利”，這些疑似證，不匯通全書去辨識，不用整體觀去衡量，極易失之毫厘，謬以千里。

推而廣之，“但見一證便是”不僅針對少陽病而言，實際上對六經病辨證都有意義。 因為，六經病相對雜病而言，有變化快、病證變化多的特點，及時、準確辨識“一證”，可以把握治療的主動權。 “但見一證便是，不必悉具”體現了張仲景對辨證的高標準要求，要及時準確辨得這“一證”，必須站在一經病、甚至六經病整體的高度去衡量、對比、鑒別，才能去偽存真，進一步確立表里先后緩急治則，從而達到“治未病”“陰陽自和”“隨證治之”之目的。

4.2 局部癥狀著眼全體

辨證需用整體觀，辨局部癥狀亦需著眼全體，如果不從整體去分析，就不可能辨出確切病機。 例如手足溫，既可以是六經生理表現，也可以是六經病的病理表現，還提示病理機轉，必須匯通全書以衡量、鑒別。

例如，三陽病以陽氣盛為基本病機特征，當手足熱。 但在三陽病中以少陽之陽氣較寡，因此以“脅下滿，手足溫”（第99 條）提示病主在少陽。 三陰病以陽氣虛為基本病機特征，當手足厥。 但與三陰病相較，太陰陽虛較輕，故少陰、厥陰病手足厥，太陰為病手足溫［14］。如第187、278 條的“傷寒脈浮而緩，手足自溫者，是為系在太陰”。 陰病陽復手足溫，張仲景把手足厥與手足溫作為正邪勝負、陽氣進退、推測預后的重要指征［15］。 如第368 條言：“手足溫者生，脈不還者死”，第29、30、153、287、288 條俱是如此，即陽病熱退而手足復溫。 手足熱是陽病熱盛的特征，三陽病中，陽明病乃屬“兩陽合明”，故熱邪亢盛，其手足必熱［16］。 若陽明之熱衰退，手足之熱勢亦必隨之降低，如第288 條手足溫即是。 他如心下痞、小便不利、背惡寒、煩躁、下利、厥、渴等等均應從整體辨析，這種方法，稱癥狀辨析。

總之，《傷寒雜病論》在外感病、雜病證治中的整體觀認識，對現代中醫臨床仍有重要指導價值。