從熱（火）毒探討冠心病的病因病機及辨證論治

周宇石，李 涵，張明雪

（1.遼寧中醫藥大學，遼寧 沈陽 110032； 2.沈陽市衛生健康服務中心，遼寧 沈陽 110031；3.遼寧中醫藥大學附屬醫院，遼寧 沈陽 110032）

冠狀動脈粥樣硬化性心臟?。ü谛牟。僦嗅t學胸痹范疇，張仲景將該病病因病機歸納為“陽微陰弦”，治以宣痹通陽。 后世醫家在此基礎上發展出了活血化瘀、疏肝理氣、補腎活血、活血化痰等治法，豐富了本病的臨床治療［1-4］。 隨著人們生活方式、飲食結構、氣候環境等改變，人的體質及疾病譜都發生了很大變化。 在臨床實踐中，冠心病多見心煩易怒、頭痛、頭暈、目干澀、口干口苦、咽干、咽痛、小便短赤、大便秘結等癥狀，表現為一派熱毒之象。 因此，有學者認為熱毒在冠心病的發病機制中占有重要地位，治以清熱解毒法，可以顯著提高臨床療效［5－6］。 本文探討熱毒在冠心病發病中的作用，以期為冠心病的臨床治療提供依據。

1 熱毒概述

《素問·五常政大論》指出“偏盛之氣為毒”，尤在涇《金匱要略心典》亦言：“毒，邪氣蘊結不解之謂”［7］，認為邪盛極者為毒，或邪氣蘊藏蓄積、郁久頑惡成毒。 熱（火）毒，即熱證、火證之猛烈頑亂者，或由飲食不節、七情失調、病延日久、勞逸失度導致臟腑功能紊亂，氣血失調，瘀血、痰飲、水濕等病理產物生成，病理產物作為致病邪氣，蘊積體內，郁久不解，生熱化火，熱從毒化，蘊藏成毒。 正所謂熱為火之漸，火為熱之極，毒為火之聚，火熱之邪蘊蓄不解成為“熱毒”［8］?！皽責岢啥?，火盛者必有毒”，“毒者易生熱化火，毒邪即火也”，認為熱?；?，毒常蘊熱，熱（火）與毒常膠結壅滯并存。 所謂“火盛者必有毒，毒邪最易與火相兼為病，邪毒更能郁而化火”［9］。

2 熱（火）毒與冠心病發病

冠心病的病理改變實質為冠狀動脈發生粥樣硬化樣改變，現代醫學認為動脈粥樣硬化樣改變為血管內皮損傷、脂質浸潤沉積、血小板活化聚集等一系列炎癥反應的病理改變過程。 冠狀動脈斑塊的溫度比周圍正常血管高，并伴有斑塊的不穩定和潰破，屬內癰表現，《素問玄機原病式》云：“諸痛癢瘡瘍，皆屬心火”［10］，可見動脈粥樣硬化樣改變與熱毒密切相關。

醫學研究表明，血脂升高、血液黏度增加、血小板聚集為動脈粥樣硬化樣病理改變的始動因素。 中醫學認為血凝而不流，即血瘀；脾失健運，運化無權，津凝為痰濕濁邪，蓄積體內血脈之中，化為膏脂，即血脂，可知冠狀動脈病變與痰瘀相關。 《靈樞·衛氣失?！吩疲骸案嗾叨鄽?，多氣者熱”；《諸病源候論·心懸急懊痛候》云：“邪迫陽氣，不得宣暢，壅瘀生熱”［11］；《醫學入門·心痛》亦云：“厥心痛，因七情者，始終是火”［12］。 可見痰濁、瘀血、氣滯易化熱生火，變生熱毒，為動脈粥樣硬化樣炎性改變提供條件，成為冠心病的重要致病因素。 常見病因病機如下。

2.1 飲食不節

當前，由于人們飲食結構的改變，飲食失節，嗜酒，過食肥甘厚味、辛辣之品，導致脾胃運化失司，脾失健運，水液代謝障礙，聚濕成痰，蘊積體內化火成毒，灼傷心脈；甚則痰濕膠結，痹阻心脈，壅滯氣血，血行不暢，痹阻于心，發為胸痹。 濫服保健品，如濫服人參助火生熱之品，導致熱毒內生，灼傷心絡，發為本病。

2.2 七情失調

現代社會生活節奏加快、工作壓力增大，可致情志失調，憂思惱怒，導致氣機郁滯不暢，郁而化火，即五志過極化火。 《丹溪心法·六郁》云：“氣血沖和，百病不生；一有怫郁，諸病生焉”［13］，認為氣郁為致病之因。 如五志過極，導致肝失疏泄，肝郁氣滯，郁久化火成毒，灼傷心絡，致心脈拘攣不通，發為胸痹。 《辨證錄·心痛門》言：“人有心痛之極，苦不欲生，徹夜呼號，涕泗滂沱者……蓋肝氣之郁而不舒，木遂生火以犯心矣”［14］，記載了肝郁化火成毒為胸痹心痛的發病機制。 火毒可耗津劫液，致脈道不利，血行不暢，心脈痹阻不通，發為胸痹。 周學?！蹲x醫隨筆》言：“夫血猶舟也，津液水也，津液為火灼竭，則血行愈滯”［15］，《醫林改錯·積塊》言：“血受熱則煎熬成塊”［16］，認為津血為火毒所耗傷，則血行瘀滯，痹阻于心。 津、血運行不暢，導致痰濕、瘀血生成，痰瘀膠結，壅滯化熱成毒可進一步加重本病。

2.3 氣候環境

由于當今時代工業廢氣、汽車尾氣的大量排放，環境污染嚴重，空氣中二氧化碳含量增高，引發溫室效應，氣候變暖，加之生活環境熱輻射源增加等，致使周圍制熱因素明顯增多，人體長期暴露于這樣的環境，導致熱量蓄積，形成陽盛之體，致病邪氣在體內易從陽化熱成毒。

2.4 年邁體虛

本病多見于中老年人，年邁體虛為本病發病的重要病理基礎。 患者年邁，營陰虧虛，脈道不充，失于濡養，血行瘀滯不暢，瘀結于心，生熱化毒，灼傷心絡；且熱毒易耗氣傷陰，甚則陰虛生熱，化火成毒，火毒熾盛，煎灼津血，血液黏滯，煉血為瘀，或熱毒迫血妄行，形成離經之血，瘀血內生，痹阻心脈，發為胸痹。 《圣濟總錄·傷寒統論》言：“毒熱內郁，則變為瘀血”［17］，《溫熱逢源》言：“因病而有蓄血，溫熱之邪與之交結，熱附血而愈覺纏綿，血得熱而愈形膠固”［18］，認為熱毒易致瘀血，二者作為致病因素常膠結并存。年老肝腎陰虛者，則水不涵木，肝火內郁不解，化生熱毒，灼傷心絡，發為胸痹。

2.5 體質

研究發現，現代人痰濕、陽盛體質比例增加［19］?，F代醫學認為高血脂、高血糖、肥胖為冠心病的危險因素，與其發病密切相關。 中醫學所謂痰濕偏盛之人，即高血脂、高血糖、肥胖人群［20］。 痰濕濁邪蓄積體內，留滯經絡，導致血行不暢，心脈痹阻不通；痰濕濁邪蘊結不解，日久化生脂毒、糖毒、濁毒、瘀毒，甚則郁而化熱，變生熱毒，灼傷心絡，發為本病。

3 從熱（火毒）論治冠心病

3.1 理論依據

《內經》提出了熱邪為卒心痛致病因素，《素問·刺熱》載：“心熱病者，先不樂，數日乃熱，熱爭則卒心痛?！薄蹲C治準繩·雜病·胃脘心痛》云：“卒急心痛，若脈洪大而數，其人火熱盛者，用前黃連、龍膽草單方飲之?！保?1］綜上可知，火熱之邪為胸痹心痛的致病因素之一。 隨著對疾病認識的深入，現代醫家認為熱（火）毒作為冠心病的致病因素在臨床中占有重要地位，熱毒兼夾氣滯、痰濕、瘀血作為致病因素，參與冠心病的病變過程。

熱毒作為一種具有火熱之性的毒邪，導致冠心病的病證特點為：胸痛，胸悶，心煩易怒，面紅目赤，咽干，咽痛，口中臭穢，口干，口苦，惡心嘔吐，小便短赤，便秘，舌紅，紫舌，絳舌，苔薄黃或黃厚膩，舌下絡脈紫紅或絳紫，脈洪或數［22］。 在臨床實踐中，熱毒常與氣滯、痰飲、水濕、瘀血等證候要素相兼為病，可歸納為肝郁氣滯，化火壅毒；心經火郁，火不宣發；痰瘀互結，毒損心絡；濕熱蘊毒，痹阻心脈；瘀熱壅毒，毒損心脈五個常見臨床證型。 臨床應結合其證候特點，立法以清熱解毒為主，兼以疏肝、化痰、利濕、祛瘀，使邪有出路，熱毒得以清解。

3.1.1 肝郁氣滯，化火壅毒

本證病機為憂郁惱怒導致肝失疏泄，氣機郁滯，郁久化火成毒，上逆于心，心肝火旺，灼傷心絡，致心脈拘攣不通，臨床以胸背脅肋部脹痛、胸悶、心煩易怒、不寐、目赤、口干、口苦、小便短赤、大便干結、舌紅、苔黃、脈弦而數為臨床表現。 治以疏肝解郁，瀉火解毒。 病在氣分者，可選景岳化肝煎，方用焦梔子、牡丹皮清泄君相之火，青皮疏肝破滯氣于左、陳皮利脾胃疏達氣機于右，白芍柔肝養血，澤瀉利小便以清伏火，土貝母降痰氣開郁結。 病在氣血之間者，用四逆散，疏達木郁，調暢樞機，條達氣血，推陳致新。 病在血分者，方選龍膽瀉肝湯加減化裁進行治療。 臨床可根據病情加減用藥，兼頭痛、頭暈者可加川芎；兼肝氣不舒明顯者可加香附、郁金、佛手；兼目赤者可加菊花、桑葉；兼大便干結者可加大黃。

3.1.2 心經火郁，火不宣發

《素問·至真要大論》云：“火氣內郁……甚則心痛熱格”。 《血證論》指出：“心之脈上挾喉嚨，絡于舌本，實火上壅……分部于胸前，火結則為結胸，為痞，為火痛。 火不宣發，則為胸痹”［23］。 心為火臟，火氣通于心，因此火邪可直中心脈，發為胸痹。 在臨床表現上，由于火性燔灼，則病勢急迫；火邪易擾神明，患者常有心神不寧、心煩焦躁；火邪煎灼津液，則常伴便秘、并發消渴。

若心中虛煩不得眠、反復顛倒、心中懊惱、胸中窒、心中結痛、按之濡者，是在氣分，梔子豉湯主之，其方“微苦以清降，微辛以宣通”，既清且透，葉天士用其開宣上痹，亦可加入杏仁、瓜蔞皮、郁金之屬［24］；水熱互結，凝滯成痰，留于膈上，正在心下，按之知痛而不甚硬，脈浮滑者，為小結胸證，小陷胸湯主之；臟腑積熱，三焦火勢流溢，膈上如焚者，涼膈散主之；心下痞硬、內實熱盛而不大便、甚則吐血衄血者，是在血分，大黃黃芩黃連瀉心湯主之。

實火所致熱證胸痹是臨床確有的胸痹類型，患者主訴不離上述內容，一旦認證準確，則需火郁發之。 伏火透則正氣方伸，實火清則本證方顯，臨證中同時注意顧護胃氣，切不可完全拘泥于“本虛標實”之謂。

3.1.3 痰瘀互結，毒損心絡

本證病機為痰郁化火，血瘀生熱，火熱化毒，痰瘀毒結，心脈痹阻。 臨床以胸部悶痛、心煩不寐、易驚不寧、痰多而黏、口黏、口臭、頭暈、大便干結、舌紅、或有瘀點、瘀斑、苔黃厚膩、脈滑數為臨床表現。治以化痰祛瘀，清熱解毒，方選小陷胸湯合瓜蔞薤白半夏湯合血府逐瘀湯加減化裁，通陽泄濁，宣痹通脈，使痰瘀得解，熱毒無所依附。 初有熱象可加金銀花、連翹、忍冬藤、野菊花以清透癰熱，熱盛可加川黃連、梔子入心經清化熱毒，解毒活血可選虎杖、大黃，涼血散血可選牡丹皮、赤芍，正虛者可加人參、黃芪［25］。 臨床兼肝氣不舒者可加香附、郁金、柴胡；兼疼痛明顯者可加延胡索、檀香、砂仁等。

3.1.4 濕熱蘊毒，痹阻心脈

本證病機為濕邪停聚體內，其性氤氳黏膩，易阻氣機，氣滯血瘀，痹阻于心，郁積日久化熱成毒，灼傷心脈，臨床以胸部悶痛或重痛、頭身困重、脘痞、納呆、口干、口苦、小便短赤、舌紅、或有瘀點、瘀斑、苔黃白厚膩、脈濡為臨床表現。 氣陰兩虛兼濕熱者，方選甘露飲；濕熱蘊毒為主者，方選甘露消毒丹；濕熱熏蒸蒙神為主者，方選菖蒲郁金湯；水熱互結胸悶喘滿跗腫者，方選己椒藶黃丸或木防己去石膏加茯苓芒硝湯；寒濕蔽阻、熱蘊于內者，可選用五積散合梔子豉湯加味。 《濕熱條辨·濕熱病篇》云：“濕熱病……中氣實則病在陽明，中氣虛則病在太陰”［26］，因此，要注意清利濕熱與溫通并用，尤其注意心病中“濕得溫乃化”的治療方法。 此外，臨床可根據病情加減用藥，兼痰者可加瓜蔞、僵蠶；兼口中臭穢者可加佩蘭。

3.1.5 瘀熱壅毒，毒損心脈

本證病機為營陰虧虛，熱毒熾盛，煎熬血液，煉血為瘀；或熱迫血行，形成離經之血，瘀血內生，痹阻于心，蘊結不解，變生熱毒，灼傷心絡，臨床以胸部刺痛、胸悶、心煩不寐、口干、咽干、大便干結、舌紅絳、或有瘀點、瘀斑、脈細數為臨床表現。 治以活血化瘀，清熱解毒。 瘀熱輕者，以“初則氣結在經，久則血傷入絡”，絡愆日久則化生內燥，可選旋覆花湯加減，用旋覆花、茜草、青蔥管、桃仁、柏子仁、瓜蔞仁、當歸尾、橘絡、枇杷葉等輕宣瘀熱，通絡解毒；重者方選清營湯加減化裁，滋陰和營，涼血散瘀，瀉火解毒。 臨床可根據病情加減用藥，兼氣陰兩虛者可加西洋參、五味子等；兼大便干結明顯者可加酒大黃；兼陰虛肝風內動者可加龜甲、鱉甲。

3.2 病案舉例

患者女，58 歲，平素嗜食肥甘厚味，于2021 年10 月20 日以“胸部悶痛10 年，加重1 個月”為主訴就診。 患者10 年前無明顯誘因出現胸部悶痛，休息后可緩解，未系統治療。 1 個月前無明顯誘因上述癥狀再發，來遼寧中醫藥大學附屬醫院門診就診。 現癥見：胸部悶痛，氣短，后背烘熱汗出，夜間尤甚，失眠多夢，頭昏沉，時有乏力，偶有耳鳴，體胖痰多，便溏，舌淡紅偏紫，苔淡黃，脈弦。 既往史：高血壓病史10余年，平素口服降壓藥治療，目前血壓135/75 mmHg（1 mmHg≈0.133 kPa）。 輔助檢查：心電圖：ST-T 改變。 中醫診斷：胸痹心痛（痰瘀互結，毒損心絡）。 西醫診斷：冠心?。ú环€定型心絞痛）。 治則治法：化痰祛瘀，清熱解毒。 處方：生地黃10 g，桃仁20 g，紅花15 g，黃柏10 g，枳實15 g，赤芍20 g，柴胡15 g，川芎20 g，桔梗10 g，牛膝20 g，西洋參（先煎）10 g，黃芪30 g，法半夏15 g，瓜蔞15 g，薤白15 g，升麻10 g，生甘草10 g。 7 劑，水煎服。 日3 次，飯后半小時溫服。 服藥禁忌：清淡飲食，注意休息，勿勞累、生氣。

二診：患者自述無夜間后背烘熱感，偶背部不適，多夢，自覺睡眠中雙上肢麻木，醒后停止。 查體：血壓135/70 mmHg，舌淡紅偏紫，苔淡黃，脈弦。 處方：原方去生地黃10 g、黃柏10 g，加雞血藤30 g，7劑，水煎服。 而后仍以上方稍作加減，繼服月余。 隨訪患者，自述胸部悶痛、氣短、后背烘熱汗出、失眠多夢、頭昏沉等癥狀消失，未復發。

按語：患者體胖，平素嗜食肥甘厚味，導致脾失健運，聚濕成痰，痰濕膠結，痹阻心脈，壅滯氣血，血行不暢，心脈痹阻不通，蘊積體內化火成毒，灼傷心脈，發為胸痹。 痰瘀膠結，壅塞胸中，則胸部悶痛、氣短。 郁久化熱，則后背烘熱汗出，夜間尤甚；瘀熱擾心，則失眠多夢。 痰濕上蒙清竅則頭昏沉。 乏力、便溏為脾氣虛之象。 故予小陷胸湯、瓜蔞薤白半夏湯合血府逐瘀湯加減化裁，方中瓜蔞、法半夏清熱豁痰；薤白通陽泄濁，宣痹通脈。 桃仁、紅花、赤芍、川芎活血化瘀，和營通脈；柴胡、桔梗、枳實、牛膝調暢氣機，氣行則血行，以助活血化瘀之力。 生地黃養血益陰，清熱活血。 諸藥合用，使痰瘀得解，熱毒無所依。 西洋參、黃芪益氣健脾，升麻以升提脾胃中焦之氣，三藥合用以補益中焦脾胃之氣，以杜生痰之源。二診患者自述無夜間后背烘熱感，但上肢麻木，故在原方基礎上去生地黃、黃柏，加雞血藤以補血、行血，以調暢四肢經絡之氣血。

4 總結

當前人類疾病的發病特點已發生了改變，熱（火）毒作為冠心病致病因素的臨床地位凸顯。 熱毒作為致病因素，易致熱象，腐蝕血肉，且常與氣滯、血瘀、痰濕膠結并存，導致血液發生濃、黏、凝、聚的病理性改變，這與冠狀動脈粥樣硬化炎性病理改變的實質相一致。 故氣滯、血瘀、痰濕等病理產物壅滯體內，郁久不解，化火成毒，毒損心脈已成為冠心病的重要發病機制。 臨證之時，可結合證候特點，從肝郁化火壅毒、痰瘀化毒、濕熱蘊毒、瘀熱壅毒切入，解毒意在以通為用，對冠心病進行辨證論治。