老年人顳下頜關節脫位的診治—附10例報告

朱遠茂，滿城，鄭德鑫，江海濤，蔣練

顳下頜關節（Temporomandibular joint dislocation,TMJ）脫位為臨床上常見疾病，脫位后將嚴重影響患者的生活質量，老年人由于髁突的退行性改變更易發生顳下頜關節脫位[1-2]。本文回顧我科2020 年1 月至2021 年12 月收治老年人顳下頜關節脫位患者共10 例，總結其臨床特點、診治方法。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2020 年1 月至2021 年12 月因顳下頜關節脫位就診于遵義醫科大學附屬口腔醫院共10名患者，女性6例，男性4例，年齡在67～90歲，平均77.2 歲，9 例為雙側脫位，1 例為右側脫位，脫位時間2-4 周，平均脫位2.8 周，10 例既往均有顳下頜關節脫位病史，本次脫位原因包括大張口、打哈欠、張口咬硬物，全身既往病史包括高血壓、心臟病、糖尿病、冠心病等，檢查見10 例患者上下頜不能完全閉合，脫位側顳下頜關節窩空虛，觸及髁突位于關節窩前方，并拍攝CBCT 證實（表1）。

表1 一般資料統計

1.2 影像資料 術前檢查見（圖1 A）耳屏前凹陷，下頜前伸，髁突位于關節結節前方；CBCT示（圖1 B）：髁突位于關節結節前方。術后檢查見（圖2 A）耳屏前無凹陷，髁突復位至關節窩；CBCT 示（圖2 B）：髁突位于關節窩內，牽引釘在位。

圖1 術前側面照及CBCT 影像

圖2 術后側面照及CBCT 影像

1.3 治療方法 患者初次就診時嘗試手法復位（無局部或全身麻醉情況下）均未獲成功，因患者患有基礎疾病，且控制不佳，經評估后選擇在心電監護下，局麻加強化麻醉下行手法復位，有效降低了麻醉風險。

患者平臥位，心電監護下，術前10min 鹽酸納布啡按0.1-0.2mg/kg 給藥（i.v.）鎮靜鎮痛，昂丹司瓊4mg（i.v.）預防惡心、嘔吐；雙側顳下頜關節區常規消毒鋪巾，2%鹽酸利多卡因注射液5.0ml 行雙側下關穴封閉＋雙側咬肌區浸潤麻醉，麻醉生效后，術者位于患者頭頂側，雙手拇指于雙下后牙區向下施力，食指、中指扶住頦部向上向后施力，推髁突向顳下頜關節窩內，完成復位。2%鹽酸利多卡因注射液1.0ml 于上下頜中切牙之間牙槽嵴浸潤麻醉后共植入牽引釘2 枚，套上彈性橡皮筋行頜間牽引，牽引力大小以避免關節再次脫位為標準，術后患者可自主張口度約1.0cm左右，避免影響患者語言、進食等，術后檢查見可維持下頜在一定范圍內，限制張口運動1 月，使髁突穩定于關節窩內。

1.4 術后隨訪 植入牽引釘后，保持牽引力在保證患者可自行張口度約1.0cm，橡皮筋彈力減弱后自行更換。牽引期間，患者自述牽引時關節區稍不適，無疼痛等癥狀。牽引術后2-4 周后進食時自行取出彈性橡皮筋，進食期間避免大張口、打哈欠等可能導致關節脫位的動作，進食后再行牽引，對進食無影響。

術后1 個月復查，牽引釘植入區域無感染，牽引釘無松動，觸及雙側髁突位于顳下頜關節窩內，雙側關節區均無壓痛，活動度一致。拆除牽引釘后，張閉口活動自如，無張口受限癥狀發生。

術后隨診3 個月至1 年，顳下頜關節無再次脫位情況發生，口頜系統功能正常，張口度為三橫指，雙側顳下頜關節區無疼痛、彈響癥狀，活動無受限，在隨訪期間無其他嚴重并發癥發生。

2 結 果

10 例顳下頜關節脫位患者在局麻加強化麻醉下行顳下頜關節復位治療，術中無呼吸困難、心臟意外、惡心、嘔吐等情況發生，術后予以頜間牽引釘輔助牽引限制下頜運動1 個月，術后隨訪3個月至1 年，期間未出現顳下頜關節脫位，口頜功能正常，張口度達三橫指，療效佳。針對老年顳下頜關節脫位伴有基礎疾病患者，直接手法復位困難時，采用局麻加強化麻醉下行顳下頜關節復位，術后輔助頜間牽引，可有效治療顳下頜關節脫位。

3 討 論

顳下頜關節脫位發生率占口腔急診的3-5%和全身關節脫位的5%左右[3-4]，可能由打哈欠、大笑、外傷等原因引起。老年人、無牙頜人群和健康狀況較差的人群常見，發病機制可能與關節囊和韌帶松弛、關節結節隆起不足、關節退行性改變、咬合關系缺失等有關[1，5]。由于髁突長期脫出關節窩周圍軟組織受到牽拉、擠壓，常伴有關節韌帶和關節盤損傷、關節窩內軟組織纖維化或瘢痕化等，尤以關節后部為甚，相應咀嚼肌群也有不同程度痙攣，由于關節區軟組織進行性改變，常導致復位困難[6-7]?；颊唛L期關節脫位，嚴重影響其生活質量，應盡早行關節復位。

顳下頜關節脫位常采用直接手法復位，同時輔助顱頜繃帶、牙弓夾板頜間牽引等可取得良好的復位效果。對于復位后在解除下頜限制后反復脫位的患者，可選擇關節區注射治療，現階段的注射藥物包括肉毒素、硬化劑、自體血等。肉毒素可使肌肉麻痹，在張口時減小張口肌的張力，避免顳下頜關節脫位；硬化劑在注射到關節區后可使周圍的結締組織纖維化，減少張力；自體血主要通過使注射周圍的結締組織纖維化，局部瘢痕形成，從而限制下頜運動，治療顳下頜關節脫位。但關節注射治療療效不穩定，易復發，需長期注射治療[8-10]。若顳下頜關節脫位未能及時復位，進展為陳舊性顳下頜關節脫位后，直接復位難度增大，此時可選擇全身麻醉下進行顳下頜關節開放手術，手術方法包括顳下頜關節開放性復位，關節結節切除、關節結節增高等，其原理：①消除髁突脫位時回歸關節窩的障礙，切除關節結節；②增加關節結節高度，限制髁突脫位。隨著關節鏡技術的發展，關節鏡在顳下頜關節外科中逐漸被廣泛運用，運用關節鏡輔助下治療陳舊性顳下頜關節脫位較傳統開放手術，具有創傷小，術后恢復時間縮短，手術并發癥風險降低等優勢[11]。本次就診我科的10 例老年患者，平均年齡77.2 歲，既往患有高血壓、心臟病、糖尿病、冠心病等不同全身系統性疾病，部分患者行動不便，存在視力、聽力減弱，操作時的高度緊張情緒，導致患者配合度較差，且系統性疾病控制不佳，手法復位時的疼痛等刺激，有嚴重并發癥發生的風險，加之關節區軟組織因髁突長期的脫位而發生的進行性變化導致復位難度進一步增大。采用局部麻醉加強化麻醉下手法復位具有以下優點：①對患者全身生理干擾小，術中可保持清醒狀態，能及時反饋自身情況變化；②具有穩定患者心率、血壓等生命體征，減輕患者焦慮、緊張情緒的效果，局部麻醉可減輕疼痛；③減少患者經濟壓力，局部麻醉加強化麻醉下復位的費用相對全麻要少；④該方法安全、有效?；颊咴趶臀恍g中未出現呼吸困難、心臟意外、惡心、嘔吐等情況。顳下頜關節復位的主要目標包括：①復位髁突；②獲得適當的功能效果；③避免復發和并發癥。通過復位顳下頜關節，恢復患者關節功能，避免關節區發生組織學的改變，進一步加重關節區損傷[12]。

運用鎮靜、鎮痛藥前，術前禁飲禁食6-8h，在麻醉醫師對患者進行全身情況的評估，并備搶救藥品，排除禁忌后給藥，鹽酸納布啡的劑量按0.1-0.2 ㎎/㎏給藥，老年患者應依據術前評估結果，適量給藥，同時給予昂丹司瓊，預防術后惡心、嘔吐，術中監測患者生命體征。鹽酸納布啡屬于是阿片類麻醉藥，加之術者主要在口腔內操作，需額外關注患者呼吸情況，避免引起患者呼吸困難[13]。

隨著中國人口老齡化程度的加深，將來老年患者數量會有一個較大的增長[14]。顳下頜關節脫位早期復位較易，經過專業訓練的口腔醫師復位成功率在百分之九十以上[15]。若發生急性脫位后因特殊情況未能及時復位，如老年患者行動不便，偏遠山區患者以及因治療全身疾病延誤就診時間，導致進展為陳舊性脫位。顳下頜關節手法復位操作簡單、損傷小，應進行普及推廣，基層醫務人員和大眾掌握顳下頜關節手法復位是有必要的。普及顳下頜關節脫位的手法復位具有積極意義，顳下頜關節脫位后直接復位困難的，可推廣局麻加強化麻醉下閉合性手法復位，并限制下頜運動1 個月，其方法是安全、有效的。在本次3 個月至1 年的隨訪病例中，療效滿意，但由于隨訪時間相對較短，遠期療效尚未完全確定，后期仍需要長期隨訪觀察該方法的安全性及有效性。