程紅亮以“通督任、調氣血、化痰瘀”法治療血管性癡呆擷要

張寒玉，程紅亮，胡培佳

（1.安徽中醫藥大學，安徽 合肥 230000；2.安徽中醫藥大學第二附屬醫院，安徽 合肥 230000）

血管性癡呆（vascular dementia，VD）是一種由腦血管疾病引起的以語言、記憶、視空間技能、情感、人格和其他認知功能受損的一種癡呆綜合征[1]。有關研究表明，VD患者5年生存率約為39%，其發病率隨著年齡增加不斷上升，是僅次于阿爾茨海默病的第二種癡呆類型[2]，其發病機制主要為氧化應激損傷、神經細胞凋亡和腦白質受損等[3]，缺血性卒中后認知障礙的發生與氧化應激有密切關系[4]。程紅亮教授針對其發病機制提出治療新思路，認為氧化應激損傷是血管性癡呆發病關鍵環節，予以“通督任、調氣血、化痰瘀”治療大法，調和氣血法可顯著改善腦細胞缺血缺氧環境以減少缺氧性損傷。神經細胞凋亡主要引起血管病變導致瘀血內阻，化痰瘀法可改善微環境，激發腦內神經的損傷修復機制，促進神經細胞新生。彌漫性腦灌注不足是腦白質受損的主要原因[5]，導致腦血管自調能力受到影響，通督任法可調節全身氣血流動實現平衡狀態，根據組織需求改善腦部血流量，保護受損神經元?；诖死碚?，程紅亮教授從抗氧化、促腦內血管新生、抗凋亡、改善慢性腦低灌注的機理方面，初步確立以任督脈穴位+井穴+辨經配穴治療思路，采用不同的針術灸法治療血管性癡呆，取得了良好的臨床療效。

程紅亮教授在針藥結合治療血管性癡呆方面，探究其病因病機，全面系統地從臨床到機制、再從機制反饋到臨床，多方面探索針藥結合治療VD的療效，創立了一系列特色的針術灸法，形成了以針、灸、藥、養護調攝的綜合診療方案，現將程紅亮教授對于該病的學術經驗及研究成果進行整理、總結如下。

1 辨證、辨病、辨經，病證結合

基于現代臨床研究，綜合古籍文獻，程紅亮教授提出血管性癡呆主要病因病機為元陽虛衰、痰瘀阻竅。他認為，該病病位在腦，元陽虛衰、腦絡失養為本，痰瘀痹阻、損傷腦絡為標，最終致使髓?？仗?、神機失用。所以腎虛、痰濁、瘀血可高度概括為本病病機。痰濁和瘀血既是病理產物，又進一步發展為新的病理因素，導致氣血運行失和，無法上行濡養腦竅。腦為髓海，依賴于腎精不斷充養，腎中精氣也賴于后天水谷氣血化生，氣血運行受阻導致腎精不足，髓海失養，腦部則無法發揮其元神之府功能。氣不暢，血不養，元陽虛衰，則神志失和發為癡呆。

現代醫學認為，血管性癡呆與心、腦相關，血管相關損害被認為是引起癡呆的最重要因素之一，在低灌注狀態下認知功能可發生減退[6]。中醫學在針刺防治血管性癡呆研究方面，認為督脈可發揮重要綱領作用。從經絡循行上看，督脈主干直接入屬于腦，其分支絡于腦，與腦關系最為密切。督脈的分支“上貫心”“貫脊屬腎”“入循膂，絡腎”，與心、腎相互關聯，心主神明，腎為神之源，都與腦部的神志活動有關。任脈與督脈同起于胞中，任脈主血，與諸身之陰經構成聯系，與心之間關系尤為密切。督脈將心、腦、腎、任脈四者有機聯系起來，成為廣義上的腦，共同發揮元神之府的功效，匯集全身精神氣血，其神氣活動與腦密切相關[7]。在防治血管性癡呆研究方面，以督脈為綱領，涉及多條經絡，經絡之間又相互聯系，共同決定了腦部的神志活動。程紅亮教授應用“通督任，調氣血，化痰瘀”法辨治血管性癡呆，從病位出發，基于“腦為髓?！钡奶禺愋?，針對任脈、督脈、心經、腎經綜合選穴進行治療。見圖1。

圖1 腦與心、腎、督脈、任脈之間的關系

2 臨證思路

2.1 通督任，和陰陽 程紅亮教授認為治療血管性癡呆應從“督脈”入手，有“病變在腦，首取督脈”一說，尤善使用百會、風府二穴?！峨y經》曰：“督脈者，起于下極之俞，并于脊里，上至風府，入屬于腦?！倍矫}內聯腎、腦、心三臟，外聯手足三陽經及沖任帶等經脈，是唯一一條既入腦又絡腦的經脈，對經絡系統具有統帥作用。

VD的治療重在調神，神志在本病的發病及治療過程中占據重要地位，運用“通督調神”針刺法治療“竅閉神匿”的腦及神志病，其療效顯著[8]。督脈為“陽脈之?！?，統率、督促全身陽經，起到了綱領的作用，與五臟關系密切，督脈與任脈相通，任脈為“陰脈之?！?，總任一身的陰經，二者同起于胞中，調節全身氣血平衡。因此，針刺以百會、風府、承漿、神庭等穴為主以通調督任，溝通陰陽?！巴ǘ饺巍币环ㄘ瀼亓岁庩栒{和的原則，調節全身經脈臟腑氣血，達到陰陽平衡，從而使陰平陽秘，精神乃治。

2.2 調氣血，充元神 程紅亮教授認為“氣血和，則百病調”，血管性癡呆多發于老年人，久病體虛，精氣血津液化生不足，腦髓失充，元神失養，導致神志障礙。因此，在防治血管性癡呆時注重從氣血出發，氣血充盈通暢，使腦髓得氣血之榮養而復聰。

程紅亮教授在調和氣血上重用關元、氣海穴，以加強與任脈之間的聯系，常配合灸法治療，偏陽虛體質者多用關元穴，偏陰虛者則用氣海穴。任脈主一身之陰氣，調節陰經氣血，上通于腦，化陰精輸腦絡。配穴主要選取太沖、合谷、足三里等穴，太沖穴為肝經原穴，可調節全身氣機，通調經脈，舒暢氣血。陽明經為多氣多血之經，合谷為其原穴，配太沖開四關，共奏氣血、臟腑同調之功，配合足三里調和脾胃氣血，補后天之本以益神志。

2.3 化痰瘀，通腦絡 血管性癡呆發生于中風之后，久病者多虛，氣虛無力推動津液代謝及血液運行，內生痰瘀，內邪上犯于腦，蒙蔽清竅，而漸至癡呆。在血管性癡呆中醫辨證量表七種證型的調查中發現，最常見的類型為腎精虧虛型，實證主要是痰濁阻竅型和瘀血阻絡型[9]，痰、瘀、虛貫穿血管性癡呆發病整個過程中。痰濁、瘀血作為主要的病理產物，程紅亮教授在治療時常在補腎生髓的基礎上配合化痰瘀大法，標本兼顧，益氣固本，針灸并用和配合中藥綜合調理，以達到滿意的療效。針刺選穴主要選取血海、豐隆、三陰交、神門、少府等穴，豐隆穴是化痰要穴，針刺該穴能調理脾胃，促進水谷精微的運化，化痰的同時調理氣血、養神益智。常配合灸法治療，壓灸百會，懸灸神庭、大椎，灸法可以溫經通絡，兼具補益之效[10]，針灸諸穴合用，可達健脾祛痰、化瘀通絡、填髓醒神之功效。

3 治療特色

3.1 重用百會、風府通督調神 督脈組穴可治療頭部病癥，程紅亮教授尤善使用百會、風府二穴?！夺樉募滓医洝罚骸鞍d疾……本神及百會主之?！卑贂?、風府等穴在文獻記載中有治療健忘、中風、癲疾等癥的作用。百會穴為百脈之會，百病所主，五臟六腑之氣血皆聚集于此，位居巔頂，為一身之最高，可調理腦神。針刺治療時以通督調神為法，選穴以百會、風府為主要穴位，立足“腦為髓之海，其輸上在于其蓋（百會），下在風府”的理論依據，突出督脈在治療本病的重要地位。針刺百會穴時多采用透穴針法[11]，重用百會穴以增加刺激量，從百會穴進針后，向四神聰透刺，每刺畢一個方向，將針退至皮下，換至其他方向再刺入，4個方向均刺完后，最后保持針尖方向向后，該方法為一穴多向透刺法，同時，配合補虛瀉實的操作，以“微旋”為補，“切而轉之”為瀉；以“出針按之”為補，“搖大其穴”為瀉；以“慢提緊按”為補，“緊提慢按”為瀉。

百會、風府穴與腦關系密切，為調節腦功能之要穴?！夺樉募滓医洝分兄赋?，風府為“督脈、陽維之會”，陽維維絡諸陽經，與督脈的風府、啞門相交會，所以針刺風府穴能夠維系各陽經陽氣，鼓舞一身正氣，調節氣血之盛衰溢蓄。風府穴在針刺時要注意進針的深度，程教授通常選用1.5寸的毫針向下頜方向緩慢刺入5～10 mm，一般不捻轉，留針30 min，也可配合電針療法以增強刺激。針刺此二穴可以激發督脈經氣，疏通腦部經絡，使腦髓得氣血之榮養而復聰。

3.2 特色灸法化瘀通絡 程紅亮教授重視針灸并用，認為只針不灸者不是一個合格的醫師，對于慢性虛損性疾病常配合艾治療。在臨床治療血管性癡呆時，無論是從針刺論治，還是艾灸治療，均從“通督調神”的思路著手，艾灸督脈組穴有改善血管性癡呆的認知功能的作用[12]。常用督脈穴位有百會、風府、大椎、神庭，輔以任脈穴位關元、氣海等。

研究團隊在長期的實驗和臨床研究中總結提出“化瘀通絡灸”法，百會穴采用隔附子餅壓灸，刺激量大，灸感強。用清艾條懸灸神庭、大椎穴，可化瘀通絡、益智填髓，運用此灸法，既能溫通陽氣、激發經氣，又可化瘀通絡、寧神醒腦。任脈的關元、氣海穴用艾盒灸，溫助陽氣、疏通經絡，激發任脈的氣血津液，以濡養腦竅。腦的功能為體陰而用陽，陰血充足，濡養腦髓，腦才能發揮其正常的生理活動[13]。巧用多種灸法通調任督二脈，一陰一陽，調和腦部陰陽、開竅醒神。

3.3 辨經刺井激發經氣 井穴是十二經脈相互交接之處和經氣始發部位，為十二經脈氣血之源。程紅亮教授在治療血管性癡呆時善用井穴，辨經而刺其井，多取心包經和腎經的井穴。心與腦聯系密切，與神志活動息息相關，心包保護心臟，抵御外邪，防止痰瘀蒙蔽心神，故選取心包經井穴。腎主骨生髓，在血管性癡呆的治療上，調補腎氣至關重要，標本同治，驅邪養腦，神養智歸。

針刺井穴易于激發經氣，可治療臟腑病、神志病等。古籍《千金翼方》中有“涌泉主匆匆喜忘”，現代相關實驗研究也證實了針刺井穴可從多方面影響血管性癡呆的病理環節，并且在臨床操作上具有針刺安全，針感明顯的優勢[14]。中沖、涌泉配合應用，可開竅醒神，激發經氣，益髓充腦。在針刺時常結合電針，以加強對穴位的刺激，運用電針更易激發經氣，從而恢復各臟腑的生理功能，以確保腦的正常神志活動。研究表明，電針心包經和腎經井穴“中沖”“涌泉”，可提高VD學習記憶能力[15]，以達到治療血管性癡呆的目的。

4 遣方用藥

基于“氣血”理論立論，以“臟虛腑實”為本，“痰瘀阻絡”為標的VD病機，導師團隊在臨床實踐中不斷探索，從臟腑辨證的角度將VD病機概括為臟的功能柔弱、腑的功能偏強，由腑強而生內熱，膽-胃-腸三腑俱實，不斷損耗氣血，致心-脾-腎三臟俱虧。氣血兩虛之證貫穿了VD病理整個過程。本虛與標實相合，最終導致癡呆。其中以臟虛腑實、氣血不足為核心，《醫林改錯·腦髓》有“靈機記性在腦者，因飲食生氣血，長肌肉，精汁之清者，化而為髓，由脊髓上行入腦名曰髓?！钡恼撌?，所以氣血直接充養髓海，是思維活動的物質基礎。故從氣血同調、臟腑同治論治血管性癡呆有著舉足輕重的作用。

4.1 臟虛之氣血不足為本 本虛主要體現在腎虛髓減、心脾兩虛、氣血不足為代表的臟的功能不足。病位在腦，與五臟相關，心脾腎是關鍵。

4.2 腑實之痰濁瘀血為標 標實主要體現在膽-胃-腸三腑俱實所致的痰熱、瘀血、濁毒痹阻腦絡。故絡通則血活、痰化，故治宜溫陽通絡為主，兼以祛瘀、化痰、熄風，導師提出了氣血同調、臟腑同治，尤重化痰通腑、化瘀通絡是以膽-胃-腸三腑的治則。因此，使氣血得運、痰瘀得化以致腦髓得充、神機得用是治療的關鍵。治療的方藥選擇以疾病部位、發病機制和臨床特征為依據，以“氣血同調、臟腑同治”理論為基礎，以“虛補臟、調氣血；實瀉腑、化痰瘀”為大法。方由黃芪 30 g，桂枝 9 g，何首烏 15 g，熟地黃 15 g，鹿角霜3 g（研末沖服），敗龜板20 g，仙靈脾20 g，墨旱蓮15 g，朱菖蒲 12 g，遠志 15 g，白術 12 g，茯苓 15 g，全蝎9 g，水蛭3 g（裝膠囊服），川芎20 g等組成。

配伍：針對患者臟虛腑實情況酌情加減配伍，腎陰與腎陽平和協調，才能維持五臟的生理功能，濡養腦竅，神明清明。陰陽失調者加川黃柏3 g，肉桂 6 g以引陽入陰，調和陰陽，寧心安神，每獲良效。若患者手顫、頭暈等風性癥狀明顯，則添加蟲類藥物熄風通絡，如多選用僵蠶、地龍，配以天麻、鉤藤等。伴有精神癥狀者如性情孤僻、神情呆滯、沉默寡言、偶有喃喃自語等表現，則是VD精神癥狀的體現，加用柴胡、廣郁金、合歡皮、醋香附等疏肝解郁理氣之藥。

5 血管性癡呆機制探索

程紅亮教授不僅在臨床診療方面積累了豐富的經驗，還在臨床有效性的基礎上進行科學研究，驗證了學術理論的有效性，并且在分子層面上探索了針灸調控血管性癡呆的可能作用機制，從抗氧化、腦內血管新生、慢性腦低灌注等方面揭示了VD的重要發生發展機制。

通過建立動物模型，運用針灸的方法予以干預并測試各項實驗指標發現 P300、IGF-1、Hgb、BDNF 和Hcy表達具有早期診斷意義，驗證了針灸治療的療效并且為進一步豐富血管性癡呆早期預警信號的研究做出有益的探索。前期實驗研究表明：針刺可調控血管性認知障礙大鼠海馬對 HIF-1、HIF-1上下游分子、靶基因和Ngb等氧化應激相關信號分子的水平，同時調控腦微血管內皮細胞 RAGE和LRP-1、海馬ERK/JNK/P38MAPK信號通路、PI3K/Akt/mTOR信號通路、Ref-1/HIF-1α/Ngb通路等多條氧化還原通路[16-20]，從抗氧化、腦內血管新生的角度驗證了針灸發揮其改善記憶功能的作用，從不同角度反映出氧化應激是VD發生的重要發病因素，驗證了針灸“通腦絡、化痰瘀、調神志”的科學內涵。

血管性癡呆的發病機制十分復雜，需要不斷地探索找出新的治療靶點以優化和建立新的治療方案。

6 養護調攝

血管性癡呆由中風引起，其后期的康復治療以及養護調攝起到了很關鍵的作用。一方面本著“治病求本”的原則，針灸藥合用調補氣血，以培補后天之本助先天，腎精充足則腦髓充養，從根本上長期調理血管性癡呆患者的體質，改善疾病的轉歸和預后。另一方面，與康復治療手段聯合治療，可更好的提高臨床療效，改善其認知能力和日常生活水平[21]。還可輔助康復護理方法，如：足浴熏洗、耳穴埋豆、穴位按摩等手段。相關研究表明，康復護理可改善認知功能，延緩癡呆的進一步發展，防止病情加重[22]。同時，也要注重調理情志、規律運動、健康飲食，綜合各方面進行調攝，提高生活質量。

7 小結

程紅亮教授從事腦病工作20余年，具有豐富的治療血管性癡呆的臨床經驗，并形成獨特的診療思路，通過整理名老中醫學術經驗和分析大量臨床病例，提出血管性癡呆發病主因為元陽虛衰、痰瘀阻竅以致腦髓失養，總結出“通督任、調氣血、化痰瘀”的學術思想。圍繞“辨證、辨病、辨經論治”和“病證結合”的原則，在其指導下，提出以針灸為主，選取任督脈穴位+井穴+辨經配穴的治療思路，采用不同針術灸法有機組合，形成了以針、灸、藥、養護調攝的綜合診療方案。同時，在針灸治療血管性癡呆的現代分子作用機制方面，在治療疾病的有益靶點方面做出了一定的探索，驗證了針灸治療的有效性，為尋求更多科學治療的有效方法奠定了基礎。程紅亮教授從多個層次、多種途徑尋求治療VD的方案，不斷優化臨床治療規范，可為血管性癡呆的針灸治療提供借鑒，由此做好中醫治療血管性癡呆的傳承與創新。