西藏地區藏族人群骨質疏松及其主要影響因素*

賈群娣 熊海? 張玉飛 王鵬 吳翠雪 鐘懷昌 周亞希 萬洋

1 西藏大學醫學院 西藏拉薩 850000

2 四川大學華西公共衛生學院/華西第四醫院老年醫學/神經內科 四川成都 610041

在所有成年人中,骨礦物質是由骨骼生長發育完成時累積的骨量(所謂的峰值骨量)以及在余生中所丟失的骨量決定的[1]。據估計，峰值骨量每提高約10%，將導致成人期骨質疏松性骨折的發生率減少50%，相當于將更年期的出現推遲約13 年[2]。峰值骨量在60%到80%之間的差異都是由遺傳因素所造成的，其余的則受環境因素的影響，包括食物攝入[1]。到達人骨量峰值時，骨量隨著年紀的增加而減少，絕經后骨骼丟失增加，骨質疏松性骨折的危險也增大。五十歲以后，女性發生脆性骨折的風險約為50%，男性則約為20%[3，4]。研究表明，我國40～49 歲群體的骨質疏松發生率為3.2%，50 歲之上群體的骨質疏松發生率為19.2%，65 歲之上群體骨質疏松發生率則達到了32.0%。由于我國是一個民族眾多、地域廣闊的國家，不同地區、不同民族的群體之間的身體狀況也有一定的差異區別[5]。根據相關研究顯示缺乏維生素D 以及高原特殊的缺氧環境都會對骨密度產生影響。藏族人群中基因與骨質疏松的關系，據目前相關研究結果顯示尚未得出一致結論。關于西藏藏族人群骨健康與主要影響因素相關性的研究較少，需要更多的研究調查數據。

1 高原居民骨密度現狀

李澍[6]等人通過調查青海西寧地區的健康老年人骨礦物含量正常值及骨質疏松癥的流行病學特征，發現高原地區存在龐大的骨質疏松高危人群。根據閱讀的相關文獻，2022 年王鵬[7]等人在研究中發現，西藏地區尼瑪縣等6 個高海拔縣區60 歲及以上藏族人群的骨質疏松檢出率低于西寧、青島60 歲及以上人群骨質疏松檢出率。2017 年楊秀琳[8]等人在其研究中發現西藏藏族50 歲以上男性及女性OP 檢出率分別低于大慶漢族、四川涼山彝族及丹東滿族50 歲以上男性及女性OP 檢出率，且肌肉量與骨量異常發生呈負相關，其分析原因包括在戶外時間長、紫外線暴露多、飲食中蛋白質含量較高等，這些都有利于骨健康。但馬定千[9]等人通過對比分析西寧高原地區675 例正常人與低海拔地區正常人的相關數據發現海拔越高，人群的骨密度越低。王歡[10]等人在其文章中提到年紀輕和高原生活時間較短者骨密度值降低顯著。

2 蛋白質攝入與骨質疏松

相關研究表明蛋白質攝入會影響胰島素樣生長因子-1 的產生，從而促進骨骼的生長。楊婭[11]在其研究中發現人體日常所需的各種營養物質，主要從奶制品、酥油、肉食類等食物中獲取，藏族牧區居民以牛、羊肉為主的肉類作為他們的主要食物。2017 年羅潔霞[12]在其研究中提到每千克食物中蛋白質含量由高到低分別為水產品、肉類、蛋類、糧食、奶類、蔬菜、水果。以牛羊肉為主的高蛋白攝入飲食結構有利于藏族居民骨骼的生長。

3 鈣、維生素D 與骨質疏松

大多數對兒童和青少年的研究表明，補充元素鈣或乳制品可提高骨礦物質的獲取率。一項Meta 分析回顧了19 項鈣干預研究[13]發現補鈣對全身骨礦含量(BMC)和上肢骨密度有積極影響，上肢的變化在停止補鈣后持續到18 個月。一項研究在對80 名年齡在12歲到22 歲之間的年輕女性進行前瞻性隨訪后發現，每天500 到1900mg 之間的鈣攝入量與骨密度增加或計算出的骨強度無關[14]。在隨訪的前18 個月期間，女孩們參加了一項關于補鈣的對照試驗，結果顯示，在青春期，補鈣組的骨骼質量每年額外增加1.3%[15]。

鈣是人體中不可缺少的重要元素，在各種細胞功能的調節中起主要作用。鈣有助于骨骼變得強硬，他不僅可以補充骨骼肌力，還能提高骨密度。低鈣攝入可能會通過繼發性甲狀旁腺功能亢進增加骨骼重塑，從而損害骨骼健康[16]。范志紅[17]在其文章中提到每250 克牛奶中含有275 毫克鈣，相對于其他食物來說更易吸收。西藏地區的高海拔特性及與眾不同的高原氣候，水果蔬菜較少，因而人體中所需的一些營養物質主要從奶制品等食物中獲得。

維生素D3 屬于脂溶性維生素和類固醇激素[18]，也是一切具有多種功能的生物活性物質中，極為特殊的成分，可促進腸道對鈣的吸收，來維持骨量的正常。維生素D3既屬于一種激素也可以稱為一種細胞因子，參與細胞生長分化以及凋亡等的生理和病理學反應過程[19-21]。1,25(OH)2D3 能增加存在于腸黏膜細胞中的鈣結合蛋白的合成，增強腸黏膜對鈣、磷的吸收率。在腎臟中，1,25(OH)2D3 可以增強近端腎小管對鈣和磷的重吸收率，提高血鈣水平，并提高骨礦物質密度。在骨組織中，1,25(OH)2D3 在生理劑量濃度下直接影響于骨礦物質新陳代謝，促進骨基質產生和類骨質礦化。大用量時，1,25(OH)2D3 可調節破骨細胞生成并促進骨吸收。血清1,25(OH)2D3 水平可反映機體內活性維生素D 的絕對含量，但在機體內新陳代謝迅速，半衰期較短（4～6 小時），且貯存量較低。25(OH)D3作為維生素D 在人體內的貯藏形式是衡量人體維生素D 新陳代謝的重要依據。臨床上，血維生素D3 水平通常通過監測血清25(OH)D3 濃度來表達。而食物來源則僅占人類維生素D 來源的一小部分，其中80%以上的維生素D 是在陽光下暴露在紫外線B 輻射下在皮膚中合成的[22]。

何清華[23]等人經研究分析四川高原藏族與平原漢族的維生素D 水平發現二者維生素D 水平普遍較低，其中高原藏族人群維生素D 缺乏更為明顯。陳思維[24]等人通過調查分析平均海拔在3300.5 米的剛察縣地區發現該地區維生素D 缺乏，其分析原因高原環境下機體代謝會受到影響,可能影響維生素D 吸收，其他可能因素還包括飲食習慣、種族差異、生活習慣等。

4 高原環境與骨質疏松

青藏高原一般海拔在3000～5000 米之間，平均海拔4000 米以上。青藏高原地理環境的主要特征為：缺氧、氣溫低、氣候干燥、強紫外線、日照時間長、晝夜溫差大等。其中，缺氧對骨骼的發生發展影響極大[25]，而缺氧又會影響骨組織代謝，對骨骼健康產生的負面影響極大，破壞了骨形成和骨吸收之間的平衡。

2002 年傅晨[26]等人經研究發現，隨著海拔高度增加，高原居民的骨密度值逐漸降低，且生活在海拔2800 米的高原居民中的年齡<29 歲者及在高原生活時間<5 年者骨密度的下降現象更為突出。2021 年張文虔等人通過對西藏拉薩市（海拔3600 米）和日喀則地區（海拔4300 米）40 歲以上藏族人群進行調查研究發現從發病率來看，日喀則地區骨密度異常發病率高于拉薩地區，其原因可能在于，日喀則地區海拔高度要高出拉薩地區很多，兩地區皆長期暴露在低寒缺氧的環境中，但缺氧程度不同[27]。

此外，另有研究表明，高海拔環境對骨質疏松癥沒有影響。魏春梅[28]等人通過研究不同海拔高度的漢族圍絕經期婦女的骨密度，發現高海拔地區圍絕經期婦女骨密度與平原地區無區別，但營養狀況、生活習慣等環境因素作為混雜因素，作者并未將其進行處理。

不同的研究通過模擬高原條件表明，低氣壓、低氧等條件對骨量、骨組織結構及其功能均可造成負面影響[29-32]。低氧的環境不僅破壞了骨代謝平衡，導致骨質疏松，而且可能影響骨修復的效率，骨缺損狀態下低氧環境可延遲骨痂重建[33，34]。目前關于高原環境下骨質疏松的研究基本確定了其存在及相關病理變化，但關于其具體發生機制尚不明確。

5 基因與骨質疏松

雙生子和家系遺傳基因的研究有力證實了遺傳因素對骨量有決定性影響，目前發現并報道了大量相關候選基因能影響骨密度（BMD）值，但對候選基因多態性位點研究結果不一致[35]。

維生素D(vitaminD，VD)是一種脂溶性維生素，是重要的骨代謝調節激素之一，可調節骨鈣的內環境穩定，功能上可防止佝僂病，最主要的是維生素D3與D2。維生素D 受體(VDR)基因序列上存在多個內切酶酶切位點，證明VDR 基因具有明顯的多態性，目前研究發現至少有二十幾個VDR 多態性位點。研究較為深入的位點有FokI、BsmI、ApaI、TaqI4 種[36]。VDR 基因目前一直被認為是能控制骨量的基因之一，但其多態性對骨量和骨密度變化的作用在不同群體中的實驗結論還具有很大的爭論[37]。這可能與性別、年齡、種族、樣本量、生活環境等諸多影響因素有關。

鄭峰[38]等人通過對青海省人民醫院的205 例藏族絕經后骨質疏松性骨折女性患者以及同期該院體檢的209 例藏族絕經后無骨質疏松女性進行研究，發現Bsm Ⅰ位點bb 以及Fok Ⅰ位點ff 屬于絕經后女性骨質疏松性骨折的易感基因型。

王琦[39]等人的研究結果未發現藏族VDR 基因的BsmI 多態性與峰值骨量的獲得和骨量丟失速率相關。但是骨質疏松癥受多種因素的影響,Dawson-Hughes 等人[40]的研究顯示低鈣飲食時BB 基因型鈣吸收較少,這表明VDR 基因對骨量的影響受到了其他因素的影響[41，42]。為確定VDR 基因是否為骨質疏松發生的易感基因,尚需測定各種族人群的更大規模樣本以及綜合考慮諸多混雜因素的協同作用。

規范攝入適量鈣與維生素D為骨健康的保護因素，高原缺氧環境為骨骼健康的危險因素，相關研究表明，西藏藏族人群的蛋白質及鈣攝入相對充足，但維生素D 尤其缺乏。因此可以對骨量異常的人群進行維生素D 的定期監測[43]。VDR 基因多態性對骨密度值的影響在西藏藏族人群中尚缺乏大樣本研究數據支持。

【參考文獻】（略）