公立醫院高質量發展省級政策特征、問題與對策探析*

趙紅,梁麗芝,周花燕,夏小哲,陳浩

(1.湘潭大學公共管理學院,湖南省湘潭市 411105; 2.中南大學湘雅二醫院,長沙市 410011;3.湖南省衛生健康委員會,長沙市 410008; 4.中南大學湘雅醫院,長沙市 410008)

公立醫院發展質量和效益事關人民群眾身體健康和切身利益,是保障和改善民生的關鍵要素。2021年6月,國務院辦公廳印發了《國務院辦公廳關于推動公立醫院高質量發展的意見》,2021年7月,國務院醫改領導小組啟動了公立醫院高質量發展省級試點和高水平醫院試點,標志著我國公立醫院正式進入高質量發展實施推動階段。在這一進程中,政策驅動成為各級政府履行政府辦醫職責的主要途徑、顯著特點和重要優勢[1]。本研究借助政策工具理論[2-4],建立三維分析框架[5-6],闡釋省級政府推動公立醫院高質量發展的行動特征取向、典型矛盾問題,提出下一步完善政策的著力方向,為健全公立醫院高質量發展政策體系提供參考和建議。

1 材料來源與方法

1.1 材料來源

所選取的省級政策文本均來源于政府主動公開的資料,主要從各省級人民政府、衛生健康委和醫改領導小組辦公室網站獲取。截至2022年6月,已有23個省份公布了省級政府推動公立醫院高質量發展的實施意見政策文本(簡稱“省級政策文本”)。

1.2 分析方法

分析政策文本的政策工具、政策主題以及政策力度并編碼,建立三維分析框架,進行交互分析。

1.2.1 X維度:政策工具。政策工具是政府用于達到政策目標的政策任務,選擇政策工具是影響政策效果的關鍵[7]。本研究主要借鑒并融合McDonnell、Elmore 和A.Schneider、H.Ingram的政策工具分類原則[8],將政策工具分為五類:權威、獎懲、能力建設、引導和系統改革(見表1)。

表1 政策工具及表現形式

1.2.2 Y維度:政策主題。政策主題是政府為達到政策目標選擇的政策變量和聚焦點[7]。根據公立醫院職責,本研究將政策主題分為六大類,分別是醫療服務體系建設、學科建設、經濟管理、人才培育、文化建設、黨的領導,每類政策主題包含若干具體內容(見表2)。

表3 政策力度劃分標準

1.3 政策任務編碼和交互分析

首先,按照“政策文本編號—一級章節或條款序號—二級條目序號”進行編號;其次,根據具體的政策任務,研判其使用的政策工具和歸屬的政策主題;最后,按照政策力度劃分標準進行賦分。在編碼過程中,如政策任務涉及多個政策工具,則通過專家咨詢討論,選擇最主要的2個政策工具,各按使用0.5個納入分析。

2 結果

省級政策文本均涵蓋權威、獎懲、能力建設、引導和系統改革等五類政策工具。政策任務均涵蓋國辦意見中確定醫療服務體系建設、學科建設、經濟管理、人才培育、文化建設、黨的領導等六類政策主題。政策文本發布機構絕大多數為省級人民政府辦公廳,一些文本對政策任務進行了逐條責任分工。共對675條政策任務進行編碼。

2.1 政策工具、政策主題和政策力度內部頻數分布

2.1.1 政策工具方面。各類政策工具基本均有配置,但一級工具及所屬二級工具配置分布不均勻,其中權威409.5條(占60.67%),獎懲7.5條(占1.11%),能力建設76條(占11.26%),引導98條(占14.52%),系統改革84條(占12.44%)。在二級工具中,使用頻次最高的3個工具是權威工具中的明確要求319.5條(占47.33%)、系統改革工具中的管理體制機制構建或完善62.5條(占9.26%)、能力建設工具中的平臺建設52條(占7.70%),使用頻次最低的3個工具是能力建設工具中的監管、能力建設工具中的經費投入和獎懲工具中的政策支持,均僅0.5條(各占0.07%),此外獎懲工具中的懲罰懲戒未被使用。從各一級工具內部看,權威工具中的明確要求、獎懲工具中的物質獎勵、能力建設工具中的平臺建設、引導工具中的發展規劃、系統改革工具中的管理體制機制構建或完善等使用頻次最高(見表4)。

表4 政策工具、政策主題交互在政策文本中的頻數分布表

2.1.2 政策主題方面。各類政策主題均有配置,且一級主題及所屬二級工具分布較為均衡,其中醫療服務體系建設117條(占17.33%),學科建設120條(占17.78%),經濟管理132條(占19.56%),人才培養71條(占10.52%),文化建設68條(占10.07%),黨的領導75條(占11.11%),綜合保障92條(占13.63%)。在二級主題中,使用頻次最高的3個主題是學科建設中的臨床?？?、學科建設中的服務模式創新和綜合保障中的組織領導,均各有35條(各占5.19%),使用頻次最低的3個主題是綜合保障中的宣傳引導16條(占2.37%)、經濟管理中的內部控制15條(占2.22%)和經濟管理中的綜合監管1條(占0.15%)。從各一級工具主題看,醫療服務體系建設中的醫療資源布局、學科建設中的臨床?？坪头漳Ｊ絼撔?、經濟管理中的醫保支付、人才培育中的引進培養、文化建設中的醫院文化(醫德醫風)、黨的領導中的黨委領導下的院長負責制、綜合保障中的組織領導等使用頻次最高(見表4)。

2.1.3 政策力度方面。賦分主要集中在3～5分,賦分為3分政策任務達378條(占56.00%),是出現最多的分值,主要為省級人民政府辦公廳發文但未明確責任分工的政策任務;賦分為1分政策任務有4條(占0.59%),是出現最少的分值,為省級醫改領導小組發文但未明確責任分工的政策任務(見表4)。

2.2 政策主題與政策工具、政策力度的交互分析

2.2.1 政策主題與政策工具交互。各政策主題中政策工具使用不均衡,差異性較大。在醫療服務體系建設政策主題中,主要運用能力建設、引導和權威等一級政策工具;在二級政策工具中,發展規劃、標準規范、明確要求等使用較多。在學科建設政策主題中,主要運用權威、能力建設和引導等一級政策工具;在二級政策工具中,明確要求、標準規范等使用較多。在經濟管理政策主題中,主要運用權威和系統改革工具;在二級政策工具中,明確要求、管理體制機制構建或完善使用較多。在人才培育政策主題中,主要使用權威和引導工具;在二級政策工具中,明確要求和人才培養等使用較多。在文化建設政策主題中,主要使用權威和引導工具;在二級政策工具中,明確要求、法規法制和輿論宣傳等使用較多。在黨的領導政策主題中,主要使用權威和系統改革工具;在二級政策工具中,明確要求、管理體制機制構建或完善使用較多。在綜合保障政策主題中,主要使用權威、引導和系統改革工具;在二級政策工具中,明確要求、試點探索、職能界定或優化使用較多。

2.2.2 政策主題與政策力度交互。各政策主題的政策力度分布較為均衡。一級政策主題中,政策力度賦分總和分別為:醫療服務體系建設455分,學科建設447分、經濟管理493分、人才培育275分、文化建設250分、黨的領導291分、綜合保障280分。二級政策主題中,政策力度賦分總和較高的主題主要集中在醫療服務體系建設和學科建設等一級主題;政策力度賦分總和較低的主題主要集中在黨的領導和綜合保障等一級主題。

3 討論

3.1 省級政府推動公立醫院高質量發展的行動特征取向

3.1.1 在黨的領導下的政府主導。省級政策文本均全面貫徹了中央深改委會議精神,按照國辦意見并結合本省域工作實際進行編制,并以健全現代醫院管理制度為目標,政策主題、政策工具、文本結構及內容邏輯與國辦意見較為一致,成為推動公立醫院高質量的省域藍本,豐富發展了我國公立醫院高質量發展的政策體系,充分體現了黨的領導、政府主導的特征。

2) 如圖5(a)(d)所示，通過觀察可以發現SRC-4較SRC-1構件滯回曲線的飽滿度基本沒什么變化，由此可知改變構件的箍筋間距對構件的承載能力沒有影響.

3.1.2 政策工具選取的向上對標。省級政策文本的政策工具選取不均衡,大多使用權威工具,體現了與國辦意見等上位文件銜接對應的特征。主要基于:一是推動公立醫院高質量發展是衛生健康領域完整、準確、全面貫徹新發展理念,推動改革向更深層次挺進的重要舉措[9];二是在政策的執行過程中,貫徹國家意志的政策工具更有權威性和說服力[10],能更好獲得各方面各部門的有效支持。

3.1.3 政策主題鋪陳的面面俱到。省級政策文本是按照國辦意見起草的實施意見,要求把國辦意見落實落細落具體,對國辦意見中的六項任務和四項保障措施,省級政策文本的政策主題均面面俱到、一以貫之,源于、依于、細于國辦意見,并在具體政策任務上體現一定的因地制宜和改革創新。

3.1.4 政策執行力度的參差不一。省級政策文本絕大部分是省人民政府辦公廳印發,具有較高的權威性,各省差異性不大。但在責任分工方面,大多分工未明確,僅有黑龍江、寧夏等省逐條對政策任務列出牽頭部門、配合部門和責任單位;在完成時限方面,僅有青海、山東、江西等省明確了重點工作任務的完成時限;在考核體系方面,僅有湖南、福建、青海等省專門以附件形式明確考核評價指標。

3.1.5 重大系統改革的由點到面。從整體部署來看,國務院確定了11個省份和14家高水平公立醫院率先試點推進;湖南、福建、河北等省出臺了高質量發展示范性醫院、試點醫院等設計。從改革領域來看,在人事薪酬改革、服務價格調整、醫保支付方式改革、醫療服務模式創新、城市醫療集團和縣域醫共體建設等方面,省級政策文本中“探索”“穩妥”“穩慎”等詞出現較多,反映這些領域是公立醫院改革發展的關鍵領域需要試點先行。

3.2 省級政府推動公立醫院高質量發展存在的典型矛盾問題

3.2.1 發展目標同構化。12個省與國辦方案中總體要求的闡述高度一致,呈現本省特點的目標要求極少、上下目標同構,缺乏因地制宜的針對性,折射出中央延伸到省級的集權式管理體制,以及科學謀劃本省公立醫院發展不夠深入具體的現實。

3.2.2 建設階段理想化。絕大多數省份推動公立醫院高質量發展的周期為5年或到“十四五”末,與國民經濟和社會發展五年規劃一致,主要源自國辦意見總體要求中出現的“力爭通過5年努力”的表述,但由于發展目標高度同構化,不同地區、不同水平公立醫院客觀發展基礎與規律未充分考慮,體現了建設階段的理想化特征,并帶有一定的行政命令色彩。

3.2.3 統籌規劃短視化。醫療資源布局、人才引進培養和醫學技術創新等領域發展不是一蹴而就、立竿見影的,需要立足當前、著眼長遠的規劃與布局。但在個別省份政策文本中,忽略了本省份出生人口持續下降且難以逆轉的趨勢,以及婦幼健康指標已優于全國平均水平的現狀[11],仍將產科學、兒科學、新生兒科學、婦幼保健學等作為人才培養重點方向,與未來人口發展趨勢、醫療資源需求及醫療服務能力現狀不相契合。

3.2.4 量化目標行政化。一些省份量化目標不盡科學合理,忽視了醫學發展規律和醫院發展現狀,帶有較為明顯的行政命令特征。西北某自治區A要求縣級醫院逐步達到三級醫院水平;西北某自治區B要求70%以上的縣級公立醫院達到三級乙等水平;中部某省A提出全省100家左右的縣級醫院達到三級醫院醫療服務能力水平;中部某省B要求50%的縣人民醫院、35%的縣中醫院達到三級醫院醫療服務能力水平;東部某省A提出縣級公立醫院中的三級醫院占比達到30%,經濟社會發展相對落后的地區,其縣級醫院綜合實力整體偏弱,而三級醫院達標的比例反而要求更高[12],反映了發展目標的功利化、行政化的傾向。

3.2.5 執行力度差異化。個別二級政策主題的政策力度賦分總和較低,反映出薪酬分配、關愛患者、信息化等主題尚缺乏有力的政策推進抓手,改革政策的舉措不多、剛性程度不足,這些領域改革發展更多取決于公立醫院自身的重視程度和主動性,是公立醫院高質量發展的短板;此外,綜合監管在公立醫院經濟管理中有待發揮更大作用。

3.2.6 財政投入項目化。我國公立醫院收入中財政撥款占比較低,僅為9.69%。占比較低、極為有限的財政投入在省級政策文本中的闡述仍處于“促進落實”階段,而非“充實補強”階段,暴露出一些地方對公立醫院的財政撥款不到位或到位不足額、不及時的現狀,不利于公立醫院公益性導向。與之形成對比的是,各級財政大多采用重點?？平ㄔO、診療能力提升等項目形式對公立醫院進行支持,項目化成為投入新趨勢,由于項目化投入存在滯后性、不穩定性和不可預見性,對高質量發展的可持續性帶來不利影響。

4 建議

4.1 強化政策試驗試點

政府是公立醫院的舉辦主體,省級政府應當把辦好公立醫院作為服務和保障民生的重要內容。建議在國辦意見基礎上,一是結合經濟社會發展水平和醫療服務能力,督促省級組成部門、直屬機構及各地市科學主動謀劃、及時制定出臺公立醫院高質量發展的支持措施,增加政策主題種類和擴大政策應用范圍;二是可在局部地區或者單位進行試點,再將試點政策推廣,有利于形成因地制宜、分類施策、整體連貫、特色鮮明的公立醫院高質量發展政策任務。

4.2 均衡使用政策工具

醫療機構、醫務人員是專業技術高度集中的社會要素,對社會認可和榮譽的期望較高。建議進一步均衡政策工具使用,重點研究獎懲工具、引導工具的應用,適度增加放權授權、表彰表揚、獎勵激勵、鼓勵引導等工具應用,以此平衡權威工具占比,促進政策工具使用更加適合醫療領域中各主體的特點,確保政策主題有效落實兌現。此外,還應加強薪酬分配、關愛患者、信息化等方面的政策研究制定,盡快出臺更可操作、更有力度的舉措,并加強政策落實的考核評價,以彌補政策工具和力度的不足。

4.3 充分調查研究論證

政策工具選取向上對標、政策主題鋪陳面面俱到的特征取向以及多項典型矛盾問題均涉及決策前調查研究論證。因此,建議政府在制定政策時,一是從各級醫療機構能力著手,結合人口規模和醫療資源可及度,優化醫療服務供給側結構,確定各級各類醫療機構的等次和發展目標;二是從本省域病種構成、外轉病種構成出發,結合人口老齡化趨勢,科學確定重點發展?？坪歪t務人員培養培訓方向;三是從醫學發展規律和人民群眾期待出發,邀請醫務人員、患者和社會各界人士參與決策論證,提升決策科學化精準化水平。

4.4 調動發展主體動力

調動醫務人員的積極性、主動性和創造性是實現公立醫院高質量發展的關鍵一環。因此,建議從醫務人員最關心、最直接、最現實的領域出發,一是深入落實“兩個允許”,各級政府應當出臺規范醫務人員薪酬分配的細化指導意見,對薪酬增長不設限制性政策,并提高體現醫務人員勞動價值的服務項目價格[13];二是深入“破五唯”,建立適應新時期發展特點的評價機制,建立科學公平、有效激勵的職稱評價體制[14];三是進一步加大政府投入,健全與經濟發展水平同步的投入增長機制,確保高質量發展可持續。

4.5 強化部門協同聯動

推進公立醫院高質量發展,不是衛生健康“單兵作戰”,需要構建各領域各方面系統集成、共同關心的支持體系。因此,一是強化黨總攬全局、協調各方的領導作用和政治優勢,調動各方面的力量共同推進高質量發展;二是健全“三醫聯動”機制,相關部門制定政策應從大局出發,聯合力量、共同推動,更好滿足醫院發展、服務患者需求;三是明確責任分工和完成時限,有效激勵和約束行政行為,加快形成同向發力良好局面。