社區高齡老年人吞咽障礙的現狀及影響因素探討

曾平,路菲,張丁丁,劉碩,汪雪萍,孫曉紅

中國醫學科學院 北京協和醫學院 北京協和醫院,a 老年醫學科,b 保健醫療部,c 臨床和轉化醫學研究中心,北京 100730

我國一項多中心研究[1]顯示,吞咽障礙在卒中、頭頸部腫瘤、神經退行性疾病患者中的發生率高達38.7%。吞咽障礙作為可導致嚴重不良結局的老年人常見問題,應予以高度重視,吞咽篩查作為老年綜合評估的重要組成內容至關重要。本研究對北京某社區常住老年人群采用EAT-10吞咽障礙工具進行篩查,并對吞咽障礙篩查陽性老年人的相關因素進行分析,以便為社區吞咽障礙老年人的診治與管理提供依據。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選取北京某社區長期居住人口,該社區為成熟的大型醫養社區,為社區居民配套醫療健康管理服務。納入標準:(1)年齡≥75歲;(2)在社區衛生服務中心建立健康管理檔案的居家老人;(3)知情同意,愿意參加本研究者。排除標準:(1)慢病急性發作或急性疾病者,如急性心功能不全、急性冠狀動脈綜合征、急性肺炎等;(2)失能、嚴重失智者。本研究方案經北京協和醫院醫學倫理委員會批準(編號:JS-2022)。

1.2 研究方法 入戶或社區定點面對面調查,社區醫療機構通知符合入組條件的老年人,并自愿簽署知情同意書。調查問卷包括:(1)一般人口學資料。(2)查爾森慢病指數(CCI),二級以上醫療機構診斷(包括高血壓、冠心病、腦血管病、慢性肺病、消化道疾病、腎臟病、內分泌疾病、腫瘤及疾病嚴重程度)。(3)口腔牙齒健康狀況(牙齒數量、義齒使用、牙齦腫痛癥狀)。(4)基于老年綜合評估(CGA):日常生活活動能力(ADL),0～6分,分值高代表功能能力高;工具性日常生活活動能力(IADL),0～8分,分值高代表使用工具性功能能力高;簡易智能評定量表(MMSE)評估認知功能(高中及以上學歷和初中及以下學歷評分分別≤27分和≤24分視為認知功能下降);簡易微營養評估(MNA-SF)評估營養(7～11分提示存在營養風險,≤6分提示營養不良);多重用藥是指同時服用5種及以上種類藥物;Frail衰弱量表評估衰弱;跌倒史是指近1年內跌倒≥1次,以及睡眠和尿便情況等。

采用EAT-10吞咽篩查量表篩查吞咽情況[2],該量表包含10個問題:①我的吞咽問題已經使我體重減輕;②我的吞咽問題影響到我在外就餐;③吞咽液體費力;④吞咽固體費力;⑤吞咽藥片(丸)費力;⑥吞咽有疼痛;⑦我的吞咽問題影響到我享用食物的快感;⑧我吞咽時有食物卡在喉嚨里;⑨我吃東西有時會咳嗽;⑩我吞咽時感到緊張。每個問題分為5個等級,即:沒有=0分,輕度=1分,中度=2分,重度=3分,嚴重=4分,積分為各問題得分之和,積分越高代表吞咽問題越嚴重,0分代表無吞咽問題,最高分為40分,3分及以上提示存在吞咽障礙。本研究以EAT-10的積分3分及以上為判斷存在吞咽問題陽性指標。

問卷調查員及老年綜合評估員是在調查前統一接受培訓及考核的具有初級及以上職稱的醫生和護士。

2 結果

2.1 一般資料 最終納入吞咽障礙篩查及老年綜合評估317例,其中男性147例(46.4%),年齡(84.5±4.9)歲,獨居老年人115例(36.3%)。采用EAT-10吞咽篩查量表對受訪者進行篩查提示有吞咽障礙的老年人98例(30.9%)。

2.2 吞咽障礙影響因素分析

2.2.1 臨床特征與吞咽障礙相關因素分析 對受訪者臨床特征(包括一般情況、功能、CCI、口腔健康及老年綜合征)與吞咽障礙與否進行相關性分析,見表1。統計結果顯示年齡、獨居、多重用藥、慢病指數、功能狀態、口腔問題、認知功能、營養狀態、衰弱、跌倒、尿便問題等與吞咽障礙密切相關,差異有統計學意義(P<0.05)。

表1 受訪者臨床特征與吞咽障礙相關因素分析

2.2.2 吞咽障礙多因素logistic回歸分析 對于上述影響吞咽障礙的單因素進行多因素logistic回歸分析,結果提示,年齡、口腔問題、跌倒次數、用藥種類、日常生活能力(ADL)、衰弱與吞咽障礙有明確關聯。見表2。

表2 吞咽障礙的多因素logistic回歸分析

3 討論

EAT-10是吞咽障礙篩查的常用工具,其優點為操作簡便,敏感性好,比較適合社區老年人群吞咽障礙的篩查,并在《中國吞咽障礙康復評估與治療專家共識》[3]中得到推薦。CGA可以全面了解老年人的功能狀態,EAT-10結合CGA有助于全面評價老年人群的共病和功能狀態,及時發現吞咽障礙的發生情況及潛在的危險因素,可以更全面、個體化對老年人群的吞咽障礙進行篩查并制定干預措施。

吞咽障礙是老年人常見問題,發生率高,常導致不良結局。本研究調查了某老年友善社區75歲及以上老年人群吞咽障礙的發生情況及相關影響因素,特別關注老年綜合征與吞咽障礙的相關性。研究發現,該社區高齡老人吞咽障礙發生率較高(30.9%),提示應重視社區高齡老年人群的吞咽情況。本調查結果顯示,吞咽障礙發生率較以往研究社區中吞咽障礙發生率偏高,考慮與本研究的受訪者在75歲及以上相關,該人群多合并多種慢性疾病,如高血壓、心腦血管疾病,口腔健康情況,多存在缺齒、口腔疾病等。本研究提示體現慢性病復雜和嚴重程度的CCI與吞咽障礙存在相關性(P<0.001),同時,與慢性病密切相關的用藥種類也與吞咽障礙呈顯著相關(P=0.003)。

口腔問題為常見的老年健康問題,包括齒列缺失、牙周病等,與老年人進食、營養關系密切[4-7]。有研究[8]表明,口腔后牙咬合缺失與吞咽困難獨立相關。本研究發現,口腔問題與吞咽障礙密切相關,進一步分析,發現牙齒數量(P<0.001)與吞咽障礙存在負相關,牙齦腫痛出血(P=0.013)與吞咽障礙呈正相關,而佩戴義齒與吞咽障礙無明顯關聯(P=0.615)。老年人群應重視口腔問題,改善及促進齒列健康。

對吞咽障礙合并老年綜合征情況進一步分析,相關性因素包括:ADL/IADL受損、營養不良/營養風險、衰弱、跌倒次數、癡呆、多重用藥、便秘、尿失禁。進一步進行多因素分析發現,常見老年問題如ADL受損(P=0.005),衰弱(P<0.001),以及與跌倒、多重用藥相關的指標如跌倒次數(P=0.003 6)、用藥種類(如前述)均與吞咽障礙相關。關于老年綜合征與吞咽障礙相關性研究較少,有調查[9]發現認知障礙、ADL受損是護理院存在吞咽障礙患者的常見問題,發生率達15%。也有學者[10]提出,衰弱及增齡相關的肌少癥可引起吞咽功能下降,導致吞咽困難。老年人衰弱狀態可導致口腔衰弱,影響吞咽功能,而吞咽功能所致的進食減少,營養不良可能進一步加重衰弱狀態。老年綜合征與吞咽障礙共存,也可能相互促進惡化。

社區老年人吞咽障礙發生率高,危害大,高齡、口腔問題、跌倒次數、用藥種類、ADL、衰弱為其可能的合并因素。應加強對社區老年人吞咽障礙的重視程度,并結合CGA及時發現與吞咽障礙相關的老年問題,并及時予以干預。對于吞咽障礙篩查的人群,應重點關注高齡、慢病穩定,暫時無急性醫療需要的患者,從而及早發現潛在吞咽問題,及時有效的給予干預指導,避免后續嚴重并發癥,降低醫療需求。對于社區老年人群的吞咽問題,需要醫療機構與老年人社區管理密切結合,在社區制定有效的篩查和干預策略,如定期開展包括吞咽障礙篩查在內的老年綜合評估以及建立干預模式等。