上海某養老院非臥床老年人肌少癥患病率及相關危險因素探討

陳敏,孫建琴,陳艷秋,白慧婧,李臻,顧杰,李盛琪,蘇晨曦,王軍軍,成映培

1.復旦大學附屬華東醫院營養科,上海 200040;2.豐益(上海)生物技術研發中心有限公司營養與安全中心;3.上海西郊協和頤養院醫務室

肌少癥又稱肌肉減少癥,是一種進行性和全身性骨骼肌疾病,與不良后果的可能性增加相關,包括跌倒、骨折、身體殘疾和死亡[1]。2019年歐洲老年人肌少癥工作組(EWGSOP)推出了肌少癥的篩查診斷流程(Find-Assess-Confirm-Severity,簡稱F-A-C-S),并認為在臨床實踐中可使用SARC-F量表尋找可能的肌少癥病例[2]。本課題組使用該量表在養老院篩查肌少癥,并調查與之相關的危險因素。

1 對象和方法

1.1 研究對象 2021年1月11日至22日對上海市長寧區某養老院所有老年人進行調查,調查由床位醫師經統一培訓后完成,共調查588例老人,回收有效完整調查資料553份,有效率為94%。其中非臥床老年393例,男性139例,女性254例;最大年齡102歲,年齡為(85.9±6.2)歲。本研究方案經復旦大學附屬華東醫院倫理委員會批準。

1.2 一般資料收集 包括年齡,性別,疾病史(惡性腫瘤、心腦血管疾病、消化系統疾病、精神神經疾病、骨關節疾病、腎臟疾病、呼吸系統疾病、糖尿病、骨質疏松及其他疾病),服用膳食補充劑(蛋白質、全營養制劑、維生素D、鈣片、復合維生素),服藥種類,剩余牙齒,飲水嗆咳,生活自理能力,身體活動,額外加餐(包括堅果、點心、水果)等。

1.3 營養狀況評分 采用微型營養評價法精簡版(MNA-SF)評分,該量表包含食欲及食物攝入、體重減少、活動能力、近3個月心理壓力或急性疾病、精神狀況、體重指數(BMI),無法測量身高體重的用小腿圍代替;12～14分營養正常,8～11分營養不良風險,0～7分營養不良,本調查把營養不良風險和營養不良歸為營養狀況低下。

1.4 SARC-F量表 包括5個問題:力量、輔助行走、從椅子上站起、爬樓梯和跌倒。(1)舉重或搬運10磅重物體的困難程度來衡量力量;(2)在房間中行走的困難程度以及是否使用輔助工具或需要幫助的方式來評估輔助行走;(3)從椅子或床上站起的難度;(4)爬樓梯,通過詢問攀登10級樓梯的難度;(5)跌倒次數是指過去1年中跌倒的次數。5個問題得分合計如<4分表明無肌少癥,≥4分表明存在肌少癥。

2 結果

2.1 養老院非臥床老年人SARC-F量表評定結果 393例非臥床老年人,其中SARC-F量表得分≥4分120例(30.5%);男性43例,女性77例;男性和女性患病率分別為30.9%和30.3%;年齡(87.8±5.6)歲。SARC-F量表得分<4分273例(69.5%);男性96例,女性177例;年齡(85.0±6.3)歲。

2.2 老年人肌少癥影響因素分析 將SARC-F量表結果作為因變量,影響因素作為自變量進行單因素分析,結果顯示,增齡、營養狀況低下、進食糊狀飲食、生活不能自理、認知能力降低、身體活動低下、飲水嗆咳、不額外加餐、不補充復合維生素或全營養制劑、慢性疾病中患有心腦血管疾病、神經精神疾病、骨關節疾病、骨質疏松是養老院老人肌少癥篩查陽性發生的主要影響因素(P<0.05),而性別、體重指數、服用3種以上藥物、不補充維生素D、鈣或蛋白粉、慢性疾病中腎臟疾病、呼吸系統疾病、糖尿病與肌少癥比較,差異無統計學意義(P>0.05),見表1。

表1 393例非臥床老年人肌少癥單因素分析

logistic回歸分析結果顯示,在納入的因素中,增齡、營養狀況低下、生活不能自理、身體活動減少、骨質疏松是影響肌少癥發生的獨立危險因素,見表2。

表2 影響肌少癥的多因素分析結果

3 討論

自1989年Rosenberg首次提出肌少癥的概念以來,全世界范圍內掀起了肌少癥的研究熱潮,并逐漸意識到肌肉健康是健康老齡化的一個重要方面,肌肉衰減會引起老年人虛弱,增加跌倒、失能、生活質量下降、死亡風險增加等不良的結局。2019年EWGSOP共識,認為在預測不良結局方面,骨骼肌的力量優于骨骼肌的質量,并將骨骼肌力量降低作為診斷肌少癥首要的指標[2]。SARC-F量表具有低至中度的敏感性和非常高的特異性來預測低肌肉力量[3]。

SARC-F量表是2013年由Malmstrom等[4]推出。研究[5]發現,SARC-F量表得分≥4分與肌少癥相關的不良結局有關,如日常器械活動(IADL)減少,起蹲試驗時間延長,握力、步速降低,近期入院率和死亡率增加,該量表具有較好的一致性和有效性。SARC-F量表適用于篩查身體功能受損的個體[6]。2019年EWGSOP共識把SARC-F量表正式作為肌少癥重要的篩查手段。

由于SARC-F量表的項目不適用于臥床患者,本次調查在排除臥床患者后發現,養老院肌少癥的患病率為30.5%,男性和女性患病率分別為30.9%和30.3%。高于墨西哥社區老年人和日本老年人,分別為19.5%和25.5%的患病率[7-8]。這與養老院受試者年齡相對偏大導致肌少癥的患病率偏高有關。低于廖書雯等[9]的調查,重慶養老院肌少癥男性患病率為41.3%,女性為37.0%,年齡(85.3±5.3)歲。研究[10]認為,SARC-F量表反映身體功能的各項指標在一致性最佳臨界閾值均顯著低于國際共識中給出的正常參考閾值,意味著SARC-F量表診斷為肌少癥的患者大部分身體功能已受損較為嚴重。

導致肌少癥的發病有眾多因素,包括老齡化、內分泌系統功能變化、骨骼去神經支配、體力活動下降、營養失衡、與基因遺傳等內在因素,以及各種原發疾病和全身慢性炎癥等外在因素[11]。本研究發現,導致養老院老人肌少癥發生的危險因素包括增齡、營養狀況低下、生活不能自理、身體活動不活躍和存在骨質疏松;首要因素是增齡,導致生活自理能力降低、體力活動降低,進而導致骨質疏松的發生率、營養不良風險和營養不良率增加。

老年人常常攝食減少,同時自理能力降低,往往需要護理人員的看護,食物的選擇相對局限,能量和優質蛋白質攝取相對較少,導致機體營養不良發生的風險增加。營養素中充足的能量和蛋白質尤其是富含支鏈氨基酸的優質蛋白質的供給是保證肌肉健康的重要因素。養老院非臥床老年人存在營養不良和營養風險率分別為1.5%和29.3%,低于雷振等[12]的調查,該調查包括臥床老年人,其營養不良率和營養不良風險率分別為16.9%和38.9%。研究[13]發現,養老院膳食能量供應量不充足,僅為推薦量80%,優質蛋白質比例不高,尤其是兩者的實際攝入量更低,這是導致養老院營養不良和營養不良風險發生率高的主要原因。對此次調查的養老院膳食抽樣初步分析發現,膳食能量供應量介于1 350～1 500 kcal,低于中國營養學會推薦的80歲以上老年男性1 900 kcal,女性1 500 kcal;蛋白質供應量為62～65 g,接近我國老人膳食推薦量55～65 g,但大豆蛋白僅約7 g。養老院營養不良和營養不良風險的發生受在院老年人的年齡、活動能力、精神狀況、咀嚼吞咽能力、進食能力等多種因素影響[12]。本次調查發現營養狀況低下受患者的呼吸系統疾病、神經系統疾病、認知能力、吞咽功能的影響,是營養狀況低下獨立因素,而不受是否加餐、服用全營養制劑、蛋白粉和多種維生素制劑的影響;盡管有老人額外增加了營養(加餐老人占22.9%,服用復合維生素5.6%,全營養制劑14%,蛋白粉8.7%),但增加的營養質和量并不足以改善老年人整體營養狀況。另外,還發現養老院非臥床老人平均剩余牙齒11.29顆,并只有44%的老人安裝了義齒。牙齒缺失是導致咀嚼、進食能力降低的重要原因。

增齡性活動能力降低是老年人肌肉量和強度丟失的主要因素。肌肉和骨骼同屬于運動系統,骨質疏松與肌少癥密切相關[9]。營養狀況和活動能力降低進一步加重骨質疏松,引起肌少癥的發生。而活躍的身體活動有助于提高老年人血清維生素D的水平,可以預防肌少癥和骨質疏松癥[14-15]。

根據肌少癥中國專家共識推薦,我國老年人蛋白質攝入量應維持在1.0～1.5 g·kg-1·d-1,并適量增加富含亮氨酸等支鏈氨基酸的優質蛋白質。而在蛋白質來源方面,研究[16]表明植物蛋白在保護患者肌肉質量喪失上似乎優于動物蛋白。植物蛋白被認為是大豆蛋白。SARC-F量表的優勢是快速、簡單、有效診斷肌少癥,與年齡分層和性別差異無關,也無須考慮不同共識下的各指標診斷切點值的差異,篩查結果陽性的患者臨床不良結局的可能性較大,所以SARC-F量表不僅是一種診斷身體功能受損狀況的簡易工具,而且也是一種預測老年人肌肉衰減預期后果的有效工具[10]。