韋尼克腦病誤診為精神分裂癥1例

周莉娜，劉培強

（1.西安交通大學第一附屬醫院，陜西 西安 710061；2.西安樂寧醫院，陜西 西安 710499 *通信作者：周莉娜，E-mail：zhoulinapsy@xjtu.edu.cn）

韋尼克腦病是一種硫胺素（維生素B1）缺乏所致的急性神經精神綜合征，由Carl Wernicke 在1881 年首次報道［1］。維生素B1 不能由身體合成，須從飲食中獲得，因此，當酗酒、嘔吐和慢性消耗性疾病等導致體內維生素B1缺乏時，可能會引起一系列神經精神癥狀，包括經典的三聯征：眼球運動障礙、共濟失調和意識障礙［2］。精神障礙患者常有拒食癥狀，且不配合體格檢查和問診，故其潛在的維生素B1 缺乏風險難以早期識別，可能導致在患者出現韋尼克腦病時無法及時干預、預后欠佳。本案例分析1 例被誤診為精神分裂癥的韋尼克腦病病例，旨在提高對精神障礙患者韋尼克腦病的認識和早期預防，改善臨床預后。

1 病 例

患者男性，53歲，以“間斷言語行為紊亂1年半，意識障礙7 天”于2022 年2 月20 日入院?；颊? 年半前因家庭矛盾、壓力大，逐漸出現脾氣暴躁、毀壞家中物品，言語凌亂，說一些家人難以理解的話，夜間睡眠差，早醒，個人衛生料理情況較前稍差。于當地精神?？漆t院住院治療2 個月，具體診斷及用藥情況不詳，病情好轉后出院，院外未堅持服藥，期間可正常與家人溝通、工作和生活。1 個月前出現睡眠差，有時早醒，有時睡眠少。自服佐匹克隆1 片后效果仍差，并出現坐立不安、無目的活動。后出現整夜未睡且拒飲拒食，言語及行為紊亂。1 月余前，家屬將其送至某精神?？漆t院，住院診斷為“精神分裂癥、高血壓”，給予奧氮平（5～10 mg/d）、丙戊酸鎂（250～500 mg/d）和苯海索（2～4 mg/d）口服。12 天前逐漸出現流涎、進食困難、雙手發抖、行走不穩、舌后墜，考慮為藥物不良反應，停用奧氮平后仍存在進食困難、行走困難、問話不答，予東莨菪堿注射效果差。7 天前在當地精神?？漆t院行頭顱CT示：腦萎縮。后轉為嗜睡狀態，4 日前于我院急診科就診，行腰穿檢查結果如下。腦脊液生化：葡萄糖4.00 mmol/L，乳酸脫氫酶65 U/L，蛋白0.31 g/L；腦脊液常規檢查：白細胞計數0×106/L；頭顱CT 示：腦白質輕度脫髓鞘；胸部CT 示：雙肺下葉墜積性肺炎，雙肺上葉肺氣腫，右肺上葉尖段胸膜下小結節，雙側少量胸腔積液。既往“高血壓”2 年，在家自行服用厄貝沙坦片，收縮壓控制在140 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）左右。吸煙史20年，每天20支左右；有飲酒嗜好，持續10年，每日飲白酒100 g。無藥品、毒品等特殊嗜好。查體：體溫36℃，脈搏115 次/min，呼吸17次/min，血壓142/97 mmHg，昏睡-淺昏迷，體型消瘦，查體不合作。聽診雙肺濕啰音，心臟無明顯異常。四肢腱反射（+），四肢肌張力低，四肢深淺感覺及共濟運動對稱不配合，雙側巴氏征陰性，頸強，雙側布氏征及克氏征均陰性。精神檢查：意識淺昏迷；思維、認知、情感和意志活動均無法進行檢查。實驗室檢查結果：白介素640.28 pg/mL；紅細胞沉降率73.00 mm/h；白蛋白30.9 g/L；葉酸2.21 ng/mL；免疫球蛋白IgE 240 IU/mL；補體C 40.57 g/L；同型半胱氨酸43.1 umol/L；腰椎穿刺測腦脊液壓力為60 mmH2O；腦脊液常規檢查：白細胞計數13×106/L；血清維生素B1 為0.29 ng/mL。血常規、尿常規、肝腎功、心肌酶、B 型前腦尿鈉肽檢測、糖化血紅蛋白、傳染性疾病、血脂、電解質、腫瘤標志物未見明顯異常。腦脊液生化指標未見明顯異常。腦脊液自免腦及副腫瘤系列結果回報均為陰性。檢查：四肢肌電圖提示周圍神經損傷，多考慮慢性起病。頭顱平掃+擴散成像+水抑制成像+血管成像示：多發腔梗，腦白質脫髓鞘，腦萎縮。DWI 示：雙側額頂部多發皮層及皮層下新鮮梗死灶。右側側腦室較大；雙側篩竇炎。MRA：腦動脈硬化征象，雙側大腦前動脈起始段稍狹窄。見圖1。入院診斷：1.韋尼克腦病合并周圍神經??；2.肺部感染、2 型呼吸衰竭；3.低白蛋白血癥；4.高血壓2 級（很高危）；5.下肢深靜脈血栓形成；6.高同型半胱氨酸血癥；7.精神分裂癥。入院后給予處理：基本處理，告病危，心電監護、吸氧、鼻飼、腸內營養、留置導尿處理；軀體對癥治療，頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉抗感染、氨溴索及霧化化痰、低分子肝素抗凝、雷貝拉唑護胃、莫沙必利促胃腸動力、三聯菌調節腸道菌群及補液支持；補充維生素，包括維生素B1、B12、B6、葉酸。入院第3 天，患者意識障礙加重，查血氣示：pH 7.129；pCO298.0 mmHg；pO2107 mmHg，將面罩吸氧改為鼻導管吸氧5 L/min，給予呼吸興奮劑，患者pCO2仍較高，給予氣管插管、呼吸機輔助呼吸，機械通氣約30 min，復查血氣示：pH 7.397；pCO252.8 mmHg；pO251.1 mmHg，搶救成功。入院第5天，患者意識呈淺昏迷狀態，大聲呼喊未見自主睜眼，氣管插管狀態，壓眶刺激無反應，四肢肌張力低，雙側橈骨膜反射減弱，余腱反射消失。雙側巴氏征陰性?；颊呒覍僖蠓艞壷委煶鲈?。出院1天后，患者于院外死亡。

圖1 患者DWI和T2 Flair序列影像Figure 1 DWI and T2 Flair sequence image of this patient

2 討 論

韋尼克腦病是一種死亡率較高的急性神經精神疾病，在精神障礙患者中，由于被精神癥狀掩蓋、患者不配合檢查等，韋尼克腦病不易被早期發現，進而導致不良預后。在本病例中，有幾個問題值得探討。

首先，該例精神障礙患者出現韋尼克腦病的原因可能如下：①受精神癥狀影響，特別是與食物相關的精神癥狀，導致患者進食差，維生素B1 來源減少；②患者入院前有長期飲酒史，這是韋尼克腦病的一項危險因素［3］，但并未被足夠重視；③中國人主食為精白米，維生素B1 含量較低［4］，飲食中維生素B1 攝入量不足。該患者出現韋尼克腦病的癥狀后，也未被及時識別，可能的原因包括：①受患者精神癥狀影響，韋尼克腦病的早期癥狀被掩蓋、或患者無法配合檢查；②韋尼克腦病的癥狀與精神分裂癥的陰性癥狀（缺乏興趣、冷漠和疲勞）相似，不易被察覺［5］。另外，該患者舟狀腹、皮膚干燥等查體常見異常被忽視，有文獻指出，精神分裂癥相關的韋尼克腦病常發生在患者體重迅速減輕之后［6］，未對這一情況及時關注也可能是該患者發生韋尼克腦病但未得到盡早識別和干預的原因之一。

其次，患者因精神癥狀于當地精神?？漆t院住院，住院1 個月，出現神經系統癥狀，主管醫生以藥物不良反應處理，但效果欠佳。提示該患者的神經系統癥狀并非簡單的藥物不良反應，原因如下：患者已用藥1 月余，且患者所用丙戊酸鎂和奧氮平引起錐體外系不良反應的發生率并不高［7-8］；按照錐體外系不良反應處理，包括減藥和給予拮抗劑，患者并未出現好轉征象。

另外，韋尼克腦病的預后情況與是否早期補充維生素B1 密切相關［9］。該患者由于沒有得到盡早的識別和干預，預后較差。雖然入我院后給予維生素B1 治療，但病情仍逐漸加重，在家屬放棄治療后于院外死亡。

本案例提示：關注精神障礙患者可能出現韋尼克腦病的情況，需注意以下方面：①關注患者飲食情況，合理營養搭配；②警惕患者的拒食現象（或與食物有關的精神癥狀）；③關注早期癥狀；④盡早體格檢查、關注眼征；⑤懷疑韋尼克腦病時應給予腸外維生素B1 補充；⑥維生素B1 應在補充碳水化合物之前啟動，否則，葡萄糖會加重韋尼克腦??；⑦尤其應關注精神障礙合并酒精使用的情況。通過本案例報道，希望能為臨床早期識別和干預精神障礙患者的韋尼克腦病提供參考。