網絡認知行為治療對癌癥患者心理痛苦、抑郁、焦慮和生活質量影響的Meta分析

劉一萱，郭俊偉*，劉 超

（1.重慶市中醫院，重慶 400021；2.重慶大學大數據與軟件工程學院，重慶 401331 *通信作者：郭俊偉，E-mail：yan1222@126.com）

癌癥是一種危及生命的疾病，也是阻礙人類預期壽命延長的一個重要原因。心理痛苦、焦慮和抑郁在癌癥患者中普遍存在。心理痛苦是一種多因素導致的不愉快體驗，包括心理的、社會的、靈性的和/或軀體的狀態，可能影響患者對癌癥、軀體癥狀和治療的應對能力［1］。心理痛苦已經成為體溫、脈搏、呼吸、血壓、疼痛之后的第六大生命體征［2］。較高程度的心理痛苦造成患者生活質量下降、日常功能受損，且可能與更差的癌癥預后相關［3］。認知行為治療（cognitive behavioral therapy，CBT）作為一種較成熟的心理干預技術，有助于改善癌癥患者的生活質量［4-5］，但傳統面對面的CBT 的開展往往受到時間、地點、費用以及人員需求等限制。網絡認知行為治療（Internet-based cognitive behavioral therapy，ICBT）以CBT為基礎，采用互聯網技術實現在線心理干預，突破時間和地域限制、增加治療的便捷性［6］，也更便于專業人員對患者進行評估和管理［7］。既往研究顯示，ICBT 可改善一般人群的焦慮和抑郁情緒［3，8］，也可用于緩解糖尿病、慢性疼痛、腸易激綜合征等患者的焦慮抑郁情緒［9-12］。既往臨床研究探討了ICBT 對癌癥患者負性情緒及生活質量的影響［13-24］，目前尚無關于ICBT 對癌癥患者焦慮、抑郁、心理痛苦及生活質量影響的薈萃分析。因此，本研究采用Meta分析的方法，探究ICBT對癌癥患者心理痛苦、抑郁、焦慮和生活質量的影響，為緩解癌癥患者負性情緒以及改善生活質量提供參考。

1 資料與方法

1.1 資料來源與檢索策略

1.1.1 資料來源

于2022 年3 月28 日，以PubMed、PsycINFO、Embase、Cochrane Library、Web of Science、中國知網、維普、萬方以及中國生物醫學文獻數據庫為數據源，檢索時限為建庫至2022年3月27日。

1.1.2 檢索策略

中文檢索詞：腫瘤、癌癥、互聯網、在線、遠程醫療、移動醫療、網絡、手機、應用程序、認知行為、療法、策略、治療、干預、心理痛苦、焦慮、抑郁、生活質量；英文檢索詞：cancer、neoplas*、oncolog*、tumo*、carcinoma、online、internet、web、mobile、app、cognitive、behavio*、therapy、CBT、ICBT、distress*、depression、anxi*、quality of life。中文檢索式以維普數據庫為例：（U=腫瘤or 癌癥）and（U=互聯網or 在線or 遠程醫療or 移動醫療or 網絡or 手機or 應用程序）and（U=認知行為）and（U=療法or 策略or 治療or 干預）and（U=心理痛苦or 抑郁or 焦慮or 生活質量）。英文以PubMed 檢索式為例：（cancer or neoplas* or oncolog*or tumo* or carcinoma） and （online or internet or web or mobile or app） and （cognitive or behavio* or therapy or CBT or ICBT） and （distress* or depress* or anxi*or quality of life）。同時輔以手工檢索和文獻追溯。

1.2 文獻納入與排除標準

納入標準：①公開發表的隨機對照試驗（RCT）；②研究對象為癌癥患者，研究組接受ICBT，對照組接受常規治療或其他心理干預；③結局指標包含心理痛苦、抑郁、焦慮和生活質量至少一項。排除標準：①重復發表的文獻；②無法獲取原文或數據不全的文獻；③無結局指標或結局指標為主觀指標的文獻。

1.3 文獻篩選和數據提取

由第一和第二作者根據文獻納入排除標準，獨立篩選文獻，若存在分歧，則與第三名作者進行討論。兩名作者分別對納入文獻提取數據，記錄在標準化表格中，并進行交叉核對。若有分歧，則與第三名作者討論。提取的文獻信息包括發表年份、第一作者、癌癥類型、ICBT 干預持續時間和療程、對照組干預方式（列入等候名單或網絡心理教育）以及結局指標（痛苦/抑郁/焦慮/生活質量相關量表評定結果）。

1.4 文獻質量評估及統計方法

利用Cochrane Bias Risk Tool 2.0 評估納入文獻的偏倚風險，使用Stata 17.0 進行Meta 分析。采用I2評價納入文獻的異質性。若I2＜50%，P＞0.10，則認為各文獻間異質性差異無統計學意義，使用固定效應模型；反之，則認為各文獻間存在異質性，采用隨機效應模型。采用標準化均差（SMD）、95% CI、P 值進行分析，最終結果使用森林圖展示。對于文獻的發表偏倚情況，采用Egger 檢驗度量文獻的不對稱性。當檢測到發表偏倚時，使用修剪/填充過程，分析是否存在缺失的文獻。

2 結 果

2.1 文獻檢索結果

初步檢索共獲取文獻6 467 篇，刪除重復文獻后，獲得文獻4 835 篇，對文獻標題和摘要進行閱讀后，排除4 566篇，閱讀全文后排除257篇，最終納入文獻12篇。文獻篩選流程見圖1。

圖1 文獻篩選流程圖Figure 1 Flow chart of literature screening

2.2 納入文獻基本特征

納入的12 篇［13-24］文獻共包括研究對象1 686 人（ICBT組846人、對照組840人）。ICBT療程3～10個，干預持續4～24周。納入文獻基本特征見表1。

表1 納入文獻基本特征Table 1 Basic information of the included studies

2.3 偏倚風險評估

在納入的12 篇文獻中，有11 篇存在一定偏倚風險［13-15，17-24］，1 篇［16］為高風險。4 篇文獻［14，20-22］因為沒有明確闡述其隨機分組機制而存在隨機化偏倚風險。有1篇文獻［16］未分析隨機分配對研究結果的影響，出現偏離既定干預的偏倚，為高風險。納入的文獻均未提及對受試者實施盲法，故所有文獻均存在一定程度的結果數據測量偏倚。見表2。

表2 納入文獻的偏倚風險評估Table 2 Bias risk assessment of the included studies

2.4 Meta分析結果

2.4.1 ICBT對癌癥患者心理痛苦的影響

有9篇文獻［13-18，21-22，24］報告了ICBT對癌癥患者心理痛苦的影響，各文獻之間異質性較高，I2=82.77%（df=8，P＜0.01），采用隨機效應模型進行Meta 分析。結果顯示，ICBT 組心理痛苦的緩解情況優于對照組，差異有統計學意義（SMD=-0.547，95% CI：-1.090～-0.145，P＜0.01）。見圖2。

圖2 ICBT對癌癥患者心理痛苦影響的森林圖Figure 2 Forest plot for the effects of ICBT on cancer patients' distress

2.4.2 ICBT對癌癥患者抑郁癥狀的影響

有5篇文獻［13-14，18-19，23］報告了ICBT對癌癥患者抑郁癥狀的影響，各文獻之間異質性較高，I2=90.58%（df=4，P＜0.01），采用隨機效應模型進行Meta 分析。結果顯示，ICBT 組抑郁癥狀的改善情況與對照組相比差異無統計學意義（SMD=-0.652，95% CI：-1.734～0.002，P=0.051）。見圖3。

圖3 ICBT對抑郁的影響Meta分析森林圖Figure 3 Forest plot for the effects of ICBT on cancer patients' depression

2.4.3 ICBT對癌癥患者焦慮癥狀的影響

共4 篇文獻［13-14，18-19］報告了ICBT 對癌癥患者焦慮癥狀的影響，各文獻之間異質性較高，I2=95.76%（df=3，P＜0.01），采用隨機效應模型進行Meta 分析。結果顯示，ICBT 組焦慮癥狀的改善情況與對照組相比差異無統計學意義（SMD=-1.045，95% CI：-3.656～0.101，P=0.088）。見圖4。

圖4 ICBT對焦慮影響的Meta分析森林圖Figure 4 Forest plot for the effects of ICBT on cancer patients' anxiety

2.4.4 ICBT對癌癥患者生活質量的影響

共10篇文獻［13-16，18-21，23-24］報告了ICBT對癌癥患者生活質量的影響，各文獻之間異質性較高，I2=89.05%（df=9，P＜0.01），采用隨機效應模型進行Meta 分析。結果顯示，ICBT 對癌癥患者生活質量的改善情況與對照組相比，差異無統計學意義（SMD=0.234，95%CI：-0.064～0.449，P=0.112）。見圖5。

圖5 ICBT改善癌癥患者生活質量的Meta分析森林圖Figure 5 Forest plot for the effects of ICBT on quality of life among cancer patients

2.4.5 ICBT對癌癥患者脫落率的影響

納入的12 篇文獻［13-24］均報告了受試者的脫落率，各文獻異質性較低，I2=0.00%（df=11，P=0.449），采用固定效應模型進行Meta 分析。結果顯示，ICBT組的脫落率高于對照組，差異有統計學意義（OR=1.795，95% CI：1.358～2.374，P＜0.01）。見圖6。

圖6 ICBT組與對照組脫落率的Meta分析森林圖Figure 6 Forest plot of Meta-analysis of attrition rate in ICBT group and control group

2.5 敏感性分析

針對四個結局指標的統計異質性，分別采用逐一剔除法依次剔除單個文獻，對剩余文獻進行Meta分析合并。在ICBT 對生活質量影響的結果中，排除Carbajal-López 等［16］的研究后，與原有結論相比變化較大，即ICBT 對生活質量的改善情況優于對照組，差異有統計學意義（SMD=0.318，95% CI：-0.067～0.501，P=0.017），提示該研究可能對結果的潛在影響較大。其余心理痛苦、焦慮、抑郁三項在大部分文獻被剔除后結果未發生顯著改變，提示結論較穩定。

2.6 發表偏倚

關于ICBT對癌癥患者心理痛苦的影響，共納入9 篇文獻。Egger 系數為4.040（95% CI：-0.555～8.636，t=2.08，P＞|t|=0.0.076），不存在發表偏倚。

關于ICBT 對癌癥患者抑郁的影響，共納入5 篇文獻。Egger系數為9.258（95% CI：-27.438～45.954，t=0.80，P＞|t|=0.481），存在發表偏倚。修剪/填充分析表明可能存在1 篇文獻的遺漏（SMD=-0.373）。

關于ICBT 對癌癥患者焦慮的影響，共納入4 篇文獻。Egger系數為30.335（95% CI：-9.360～70.031，t=3.29，P＞|t|=0.081），存在發表偏倚，但修剪/填充分析表明無遺漏文獻（SMD值不變）。

關于ICBT對癌癥患者生活質量的影響，共納入10 篇文獻。Egger 系數為1.213（95% CI：-4.438～6.863，t=0.49，P＞|t|=0.634），存在發表偏倚。修剪/填充分析顯示存在2 篇文獻遺漏，加入它們后SMD值提升為0.343，提示ICBT 對生活質量的影響不顯著，可能與相關研究數量不足有關，在補充相關文獻后，ICBT對生活質量的改善可能有所提升。

針對ICBT干預過程中癌癥患者脫落率，共納入12 篇文獻。Egger 系數為0.272（95% CI：-1.133～1.678，t=0.38，P＞|t|=0.704）。表明存在發表偏倚，但通過修剪/填充分析無遺漏文獻（OR 值不變）。見表3。

表3 心理痛苦、抑郁、焦慮、生活質量及脫落率的Egger檢驗結果Table 3 Egger's test for distress，depression，anxiety，quality of life and attrition rate

3 討 論

本研究結果顯示，與對照組相比，ICBT 對癌癥患者心理痛苦的改善效果更好?？赡苁且驗镮CBT有助于改善癌癥患者的負性認知和行為。Wootten等［17］研究顯示，ICBT有助于減少患者對健康相關的擔憂，減少心理痛苦，同時，ICBT 結合其他干預手段，如患者網絡論壇等，對心理痛苦程度較高的患者也有效?；颊邔CBT 的依從性可能影響心理痛苦的改善效果；對于嚴格遵守治療設置的患者，ICBT對其心理痛苦的緩解效果更好［24］。

在抑郁癥狀改善方面，ICBT 對癌癥患者抑郁癥狀的改善不明顯。分析其原因如下：①在部分研究［13-14］中，患者接受ICBT 的主要目的并非是對焦慮和抑郁癥狀的針對性改善，而是改善疲勞和潮熱等其他癥狀；②在Hummel 等［14］的研究中，入組患者基線期焦慮和抑郁水平較低，并排除了一些醫院焦慮抑郁量表（Hospital Anxiety and Depression Scale，HADS）評分較高的患者，可能導致上述癥狀可改善的空間不大；③在Atema 等［13］的研究中，加入治療師引導的ICBT 對癌癥患者焦慮抑郁情緒的改善較自助式ICBT 的效果更好，這也與既往研究中針對其他人群的研究結果一致［28］。在焦慮癥狀改善方面，本研究結果顯示，ICBT 對癌癥患者焦慮癥狀的改善不明顯，可能的原因與ICBT 對抑郁癥狀改善效果不明顯的原因相似。上述結果提示：對于癌癥患者而言，ICBT 設置中應更多地考慮對焦慮和抑郁癥狀的針對性干預；增加納入患者的匹配性；同時，適當地提供人工引導以提升ICBT 改善抑郁和焦慮癥狀的效果。

本研究結果顯示，ICBT 對癌癥患者生活質量的改善不明顯。但剔除一項參與人數較少的研究后，ICBT 對癌癥患者生活質量的改善效果較好。提示目前研究數量可能不足，部分納入文獻提示結果尚為初步結論，未來亟需更多高質量的RCT，進一步明確上述ICBT對癌癥患者生活質量的影響。

脫落率方面，ICBT 組的脫落率高于對照組，差異有統計學意義。分析ICBT 患者脫落的可能原因如下：①自助式ICBT 缺乏治療師監督和指導，造成患者脫落；②部分納入文獻的心理干預設置無法很好地匹配不同類型癌癥患者的需求；③癌癥患者本身的疾病狀態變化或者尋求其他治療方式等情況，也可能導致部分患者脫落。未來應增加治療師的輔助引導，同時，在治療設置設計上應更具針對性，以提高不同類型和癥狀的癌癥患者與干預方式的匹配度，增加患者的依從性和治療效果。

本研究中四項主要結局指標（心理痛苦、抑郁、焦慮、生活質量）均顯示較強的異質性。造成以上結果的可能原因如下：①納入文獻數量及樣本量不足，在ICBT 對癌癥患者生活質量影響的相關文獻中，Carbajal-López 等［16］的研究樣本量較小，在剔除該研究后，結果發生變化；②納入文獻涉及的癌癥種類較多，且部分文獻缺乏腫瘤分期；③納入文獻中的ICBT 設置方案不一致，ICBT 設置療程數為3～10 次，各文獻中總持續時間及各療程的時長均存在差異；④納入文獻使用的干預效果評價方法差異較大，采用了不同類型的量表和不同的評估時間周期。其他潛在的異質性來源包括研究國家、癌癥治療階段、參與者的受教育程度等。

綜上所述，ICBT 可能有助于減少癌癥患者的心理痛苦，提升生活質量，但對患者焦慮和抑郁癥狀的改善尚不明顯。上述結果受納入文獻數量以及異質性的限制，未來還需要進一步開展針對特定癌癥的、高質量、多中心的RCT，以探求相對統一且高效的干預和評價手段，進而改善癌癥患者的負性情緒，提高生活質量。