風濕免疫醫藥聯合門診服務模式的建立與實踐*

程 攀，黃繼勛，薛 婷，劉 銀，趙廣玉**

靖江市人民醫院 1藥事管理科；2院部，泰州 214500

近年來，風濕免疫疾病的患病率呈上升趨勢[1]，其中類風濕關節炎（rheumatoid arthritis，RA）較為常見，其致殘及功能受限發生率高，且隨著病程延長逐步升高[2]。研究顯示[3，4]，風濕免疫疾病患者依從性差、復發率高等相關問題突出，需要為該類患者建立藥物治療管理服務模式，并探討如何保障合理用藥，以延緩疾病進展，減少患者負擔。醫藥聯合門診通過?？漆t師和藥學部資深臨床藥師聯合坐診的形式，為患者提供“醫藥一體化”的一站式門診服務。本院開設基于醫藥聯合協作模式的風濕免疫醫藥聯合門診（以下簡稱醫藥聯合門診），在藥學服務內容方面，由用藥教育、用藥咨詢向藥物治療評估側重。本文以RA 為例探討臨床藥師在疾病控制、用藥相關問題等方面的實踐情況，現報道如下。

1 風濕免疫醫藥聯合門診的建立

1.1 資源與配置

1.1.1 軟硬件設施 醫藥聯合門診設置獨立診間，診間內配置電腦、電話、打印機、指脈氧儀、血壓計、藥學服務工具書、常用藥物裝置教學模具、診療相關軟件等，制作科普宣傳資料、用藥科普影像視頻，幫助患者正確使用藥物。此外本院藥學實驗室還配備了血藥濃度檢測儀器，以供甲氨蝶呤血藥濃度監測。

1.1.2 規章制度 將醫藥聯合門診納入門診統一管理，25 元/例次，收入由醫院統一分配。同時建立《風濕免疫醫藥聯合門診服務標準》《風濕免疫醫藥聯合門診工作制度》《風濕免疫醫藥聯合門診服務規范》《臨床藥師管理制度》等規章制度。

1.1.3 人員資質 藥學部門對從事醫藥聯合門診服務的藥師進行資格審核，由本機構醫療管理部門進行備案管理。出診藥師應滿足以下條件之一：①具有主管藥師及以上任職資格，取得臨床藥師崗位培訓證書，并從事臨床藥學工作3 年及以上；②具有副主任藥師及以上任職資格，從事臨床藥學工作2 年及以上。本院定期組織出診藥師參加繼續教育培訓，考核合格后方可出診。

1.2 服務模式及流程

由醫師和符合上述人員資質的臨床藥師共同出診。醫師對患者進行臨床診療，臨床藥師著重了解患者的用藥信息，為其提供個體化藥學服務。具體流程見圖1。

圖1 風濕免疫醫藥聯合門診工作流程

1.2.1 患者信息收集 為每例患者建立專門的管理信息表，內容涵蓋個人基本信息、疾病信息、檢查檢驗結果、既往用藥方案、用藥方案調整記錄。此外，患者每次就診時需在臨床藥師協助下完成評估量表評分，包括用藥依從性Morisky 量表[5]、中國類風濕關節炎患者報告的疾病活動指數量表（Chinese patient-reported activity index with rheumatoid arthritis，CPRI-RA）[6]、藥物治療相關問題（medication related problems，MRPs）[7]等，以保證能對患者疾病控制情況及用藥情況進行客觀評估。

1.2.2 藥物治療評估 將藥物治療問題按照五大類別進行分類[8]：適應證、有效性、安全性、依從性、經濟性。結合患者病史、用藥史、實驗室檢查結果及各評估量表評分，臨床藥師按類別匯總患者的藥物治療相關問題，并針對藥物相關問題的類型及發生原因，制訂干預措施計劃。

1.2.3 用藥建議 臨床藥師提出建議，包括生活方式管理、更改治療方案（如增減藥物、更換藥物、改變藥物用法等）、安全與療效指標監測（如甲氨蝶呤血藥濃度監測）、轉診等；并將用藥建議與醫生溝通討論，最終確定患者的個體化給藥方案。

1.2.4 用藥教育 向患者提供個人用藥指導單，詳細標明藥物治療方案、藥品用法用量及注意事項等。臨床藥師對患者所用藥物的適應證、用法用量、用藥時間、用藥療程、注意事項、常見不良反應及生活方式調整等進行指導。藥師可通過詢問或請其復述等方式，確認患者或其監護人已理解相關內容，并接受所提建議。

1.2.5 隨訪記錄與在線答疑 為患者制定隨訪計劃，隨訪內容包括但不限于藥物治療效果評價、是否出現新的藥物治療問題、用法用量是否正確、是否發生藥物不良反應、用藥依從性是否良好、跟蹤檢查結果、預約復診等。藥師可通過電話或微信公眾號在線答疑，及時進行用藥指導。

2 門診數據分析

2.1 數據來源與提取

對2021 年1 月～6 月到本院醫藥聯合門診就診的RA 患者的一般資料進行回顧性分析。

納入標準：確診為RA；無認知障礙，可與接診藥師切題交流；了解本研究內容，自愿接受隨訪，本人或家屬簽署知情同意書。

排除標準：未接受定期隨訪，合并精神疾病等及資料不全的患者。

2.2 方法

風濕免疫醫藥聯合門診坐診醫師、臨床藥師參照“1.2”項下建立的服務模式及流程為納入患者提供服務。所有患者均隨訪1 個月。

2.3 觀察指標

對患者的年齡、性別、病程及RA 患者用藥品種分布情況進行分析。以患者首次就診于醫藥聯合門診時的用藥依從性、疾病活動度指數評分、血沉（erythrocyte sedimentation rate，ESR）和C-反應蛋白（C-reactive protein，CRP）指標值設為基線，隨訪1 個月后再次評估患者的相關指標，觀察指標變化情況。藥物治療相關問題主要分析RA 患者的MRPs 現狀、藥師干預措施以及MRPs 的解決情況。

2.4 統計分析

利用SPSS 22.0 軟件進行統計學分析，多組之間兩兩相比采用LSD-t 檢驗?；颊呒装钡恃帩舛扰c疾病活動度指數的相關性采用線性回歸分析，根據相關系數（r）值判斷相關性，P ＜0.05 為差異具有統計學意義。

3 結果

3.1 門診接診概況

2021 年1 月～2021 年6 月，本院醫藥聯合門診共接診1260 例患者，計3141 例次，由于每周二、四開診，故就診日平均接診數為61.59 例次。其中診斷為RA 的患者計344 例，最終納入本研究患者共115例，年齡23～85 歲，平均（57.84±12.04）歲；平均病程（8.20±7.88）年，其他情況見表1。

表1 患者基本信息

3.2 類風濕性關節炎患者用藥品種分布

115 例患者合并使用傳統合成改善病情抗風濕藥（conventional synthetic diease-modifying anti rheumatic drugs，csDMARDS），用藥前四位依次是艾拉莫德（79 例，68.70%）、硫酸羥氯喹（76 例，66.09%）、甲氨蝶呤（72 例，62.61%）、口服激素（38例，33.04%）。

3.3 藥物治療相關問題及處理情況

臨床藥師在與患者溝通過程中梳理患者的MRPs，并填寫MRPs 表格。在115 例患者中共發現識別205 例次藥物治療相關問題，適應證、有效性、安全性、依從性、經濟性5 個方面的MRPs 分別占5.94%、41.09%、39.60%、13.37%、1.49%。針對MRPs的類型及問題點，臨床藥師制訂205 條改善措施和建議，共190 條被采納（總體接受率為92.68%），其中涉及醫師層面171 條（接受率為92.98%）、患者層面104 條（接受率為97.12%）。見表2。

表2 藥物治療相關問題和處理情況

3.4 患者用藥依從性及疾病相關指標變化情況

醫師與臨床藥師在醫藥聯合門診中共同為患者提供診療服務，隨訪1 個月后再次評估患者用藥依從性和疾病相關指標。結果表明與基線值相比，隨訪1 個月后患者的用藥依從性、疾病活動度指數評分、血沉和C-反應蛋白指標變化均存在統計學意義（P ＜0.01），見表3。

表3 患者用藥依從性及疾病相關指標變化情況（±s）（n=115）

表3 患者用藥依從性及疾病相關指標變化情況（±s）（n=115）

3.5 患者甲氨蝶呤血藥濃度與疾病活動度的相關性

臨床藥師對本研究中44 例次患者的甲氨蝶呤血藥濃度進行回顧性分析，其中14 例樣本因濃度低于儀器的最低檢測限，未能檢測出精確結果，共30例患者檢測出甲氨蝶呤血藥濃度值，與疾病活動度指數進行線性回歸，結果呈負相關（r=-0.585，P ＜0.001）。見圖2。

圖2 甲氨蝶呤血藥濃度與疾病活動度的相關性

4 討論

我院在借鑒國內外藥師參與藥學門診進行藥學服務經驗的基礎上，結合醫院特色開設風濕免疫醫藥聯合門診。臨床藥師在參與聯合門診過程中，拓寬藥學服務內容，不僅包括收集患者信息、提供用藥咨詢、開展用藥教育，還進行更深層次的治療藥物監測、藥物治療方案評估和用藥調整建議。醫師將藥師提出的建議作為臨床用藥的有益參考，結合疾病診斷確定最終藥物治療方案。本研究結果表明，干預后RA 患者的用藥依從性、疾病活動度指數及ESR 和CRP 指標等均有明顯改善。

甲氨蝶呤是治療RA 的基石藥物，但會有惡心嘔吐、口腔潰瘍和肝功能損傷等不良反應[12]。臨床藥師針對擅自停藥、加量或疑似出現不良反應的RA患者，建議進行甲氨蝶呤血藥濃度監測，并根據檢測結果提出改善措施。本研究中，30 例樣本血藥濃度結果與疾病活動度指數呈負相關性。后續將設計大樣本量及多中心的研究，以期獲得甲氨蝶呤的有效血藥濃度范圍，用于指導臨床。

醫藥聯合門診開展過程中，有幾方面仍有待改善：①加強藥物不良反應監測，減少藥物治療相關問題。本研究中對115 例RA 患者進行總結分析，發現平均每位患者存在1.78 個藥物治療相關問題，其中最突出的問題是藥物不良反應（71/205，34.63%），可能與長期治療中多使用糖皮質激素、甲氨蝶呤等免疫抑制劑，從而致不良反應發生率較高有關[13]。②提高就診人次和復診率。在臨床藥師對患者隨訪過程中發現，部分患者就診于普通內科門診而非醫藥聯合門診。風濕免疫疾病藥物治療通常需要定期監測血常規、影像學檢查、肝腎功能等，并根據結果及時調整治療方案?；颊咄ǔψ陨砑膊『椭委熣J識不足，需要臨床藥師加強督促復診隨訪手段，鼓勵患者主動聯系風濕免疫科醫生或臨床藥師并保持治療的連貫性。③加強信息化建設，提高臨床藥師工作效率。門診時間有限，臨床藥師在較短的服務時長內難以為每一位患者提供系統全面的藥學服務，可根據門診藥師的實際工作需求，引入合理的用藥分析引擎，幫助藥師一鍵讀取藥品是否合理的分析結果，引進患者監護系統，提高用藥教育及監督跟蹤的便捷性、實時性和普適性[14]。

綜上所述，通過開展風濕免疫醫藥聯合門診，可提高藥學服務質量，促進合理用藥，對今后建立其他專病的醫藥聯合門診有一定借鑒意義。