高頻超聲鑒別侵襲性與非侵襲性皮膚基底細胞癌的應用價值

梁鍵鋒，馮明初，羅平平，陳燕璇，王靜，封慕茵

（中山市中醫院，廣東中山 528400）

基底細胞癌（Basal cell carcinoma，BCC）起源于表皮基底層的角質形成細胞，是最常見的皮膚惡性腫瘤，也是人類最常見的癌癥之一[1]。手術切除是主要的治療方法。雖然病灶通常只在局部浸潤性生長而很少發生遠處轉移，但某些亞型的BCC 由于其不完全切除和復發的傾向更大，生物學行為上表現出更高的侵襲性。目前臨床上主要通過活組織檢查來確定BCC 的病理亞型，從而判斷病灶的侵襲性，但活組織檢查僅對病灶局部而非整體的侵襲性作出判斷，而大約1/3 的BCC 為混合亞型，病灶內不同的位置有不同的侵襲性[2]。如果能通過一種無創的新技術在治療前對BCC 的侵襲性作出初步判斷，這無疑將會為臨床治療方案的制定提供很大幫助。

隨著超聲技術的進步，高頻超聲的細微分辨率越來越高，應用高頻超聲探查包括BCC 在內的皮膚腫瘤，可以清晰顯示腫瘤的內部回聲結構、浸潤深度、周圍結構是否存在侵犯以及腫瘤血流分布等情況，這些詳細的術前評估參數為個性化治療方案的制定提供了重要的參考依據[3]。本研究旨在分析BCC 的超聲征象與侵襲性亞型之間的關系，探討高頻超聲預判BCC 侵襲性的可行性。

1 資料與方法

1.1 研究對象 收集2017 年1 月—2020 年12 月在我院皮膚科經手術病理確診的95 例BCC 患者的臨床資料（術前超聲檢查以及術后病理診斷）進行回顧性分析。其中男53 例，女42 例，年齡48～82 歲，平均（68.4±10.6）歲，病程1～5 年，平均（2.4±0.8）年?；颊呔蚱つw腫物或皮損就診，伴或不伴病變出血。

1.2 超聲儀器與檢查方法 治療前對臨床懷疑是BCC 的病變行術前超聲檢查，使用東芝Aplio 500彩色多普勒超聲診斷儀，線陣探頭，頻率5～18 MHz?；颊唧w位以充分暴露病變為宜，在病變表面填充厚約1 cm 的耦合劑，探頭置于耦合劑表面探測病變，不直接接觸病變。常規觀察病變浸潤層次、形態、邊緣、內部回聲、后方回聲變化等，測量病變的最大直徑（按病變最大直徑是否>1 cm 分組[4]）、最大浸潤深度以及最大切面平均高回聲點計數[5]。彩色血流顯像觀察病變內部及周圍的血流分布情況，對病灶內部血流進行Alder 血流分級，并測量病變內部最大血流速度、阻力指數等。

1.3 病理分析 病理標本通過手術切除獲得。標本經過常規HE 染色后，由2 名經驗豐富的病理科醫生對標本進行BCC 的確診并劃分其病理學亞型，如果2 名醫生的結果不同，則通過協商來達成共識。隨后根據美國國立綜合癌癥網絡（NCCN）《皮膚基底細胞癌臨床實踐指南》[6]的建議，將硬化型、浸潤型、微結節型及鱗狀細胞BCC 則歸類為侵襲性BCC，而結節型、淺表型以及其他有非侵襲性生長模式（如角化型、漏斗型和Pinkus 纖維上皮瘤）的BCC則歸類為非侵襲性BCC，混合型則按最具侵襲性的亞型分組。

1.4 統計學分析 應用SPSS 24.0 統計軟件進行數據處理，BCC 的超聲征象在2 組間的差異采用χ2檢驗進行分析。P<0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

95 個BCC 病例中歸類為非侵襲性BCC 的有80 例，其中淺表型11 例見圖1，結節型50 例見圖2，歸類為侵襲性BCC 的有15 例，其中硬化型2 例，混合型19 例；浸潤型7 例見圖3，微結節型2 例，混合型4 例。2 組的超聲征象重疊較明顯，病灶形態（χ2=0.022，P=0.882）、最大直徑（χ2=3.571，P=0.059）、平均高回聲點計數（χ2=2.660，P=0.103）、后方回聲變化（χ2=2.057，P=0.357）以及Alder 血流分級（χ2=2.797，P=0.094）差異無統計學意義。與非侵襲性BCC 相比，侵襲性BCC 更容易浸潤至皮下組織（χ2=5.189，P=0.023），病灶內部更容易出現液性暗區（χ2=10.672，P=0.001），見表1。

表1 皮膚BCC 的超聲征象與侵襲性的相關性 例（%）

圖1 淺表型BCC 的肉眼觀圖（A）、二維超聲圖（B）及組織病理學染色圖（C）

圖2 結節型BCC 的肉眼觀圖（A）、二維超聲圖（B）及組織病理切片圖（C）

圖3 浸潤型BCC 的肉眼觀圖（A）、二維超聲圖（B）及病理病理學染色圖（C）

3 討論

BCC 通常于頭面部局部浸潤性生長，引起局部容顏損害，而很少發生遠處轉移，治療的重點是對原發病灶的處理。局部復發是BCC 治療的主要挑戰，過高估計腫瘤面積會導致不必要的美容問題，而不完全切除腫瘤會使其結構發生改變，從而產生更具攻擊性的生物學行為。不同組織學亞型BCC 的侵襲性也有一定差異[7]，病理學上，淺表型和結節型是最常見的非侵襲性BCC，在本研究中淺表型及結節型分別占所有非侵襲性BCC 的13.8%（11/80）和62.5%（50/80）。光鏡下可見淺表型BCC 的特征是非典型基底樣細胞增生，形成一個平行于表皮表面的軸，柵欄狀排列的腫瘤細胞和臨近的間質間有收縮間隙。結節型BCC 的特征是在乳頭狀或網狀真皮中有離散的大小不一的基底樣細胞癌巢，癌巢周邊的腫瘤細胞呈柵欄狀排列，癌巢與間質間有收縮間隙，在部分癌巢或鄰近間質中可能會有鈣化[8]。相對于癌巢及基質排列規律的淺表型及結節型BCC，作為侵襲性BCC 中最常見的病理亞型，浸潤型BCC [本研究中占所有侵襲性BCC 的46.7%（7/15）]光鏡下的結構則相對無規律可尋了。光鏡下浸潤型BCC 由大小不一、形狀不規則的癌巢組成。癌巢內腫瘤細胞有絲分裂活動頻繁，細胞壞死常見，癌巢輪廓呈尖銳的角狀，廣泛深入到癌周間質中，癌巢周圍少見收縮間隙[8]。Jacobs 等[9]研究顯示，非圓形癌巢、較小的周圍柵欄狀結構和腫瘤的侵襲性之間存在顯著的關系。因為這樣排列的腫瘤細胞更具侵襲性，更容易突破真皮，這也證實了本研究侵襲性BCC 在超聲圖像上更多表現為浸潤至皮下病變的結論（χ2=5.189，P=0.023）。而本研究的另一結論為侵襲性BCC 病灶內部更容易出現液性暗區（χ2=10.672，P=0.001），這可能與侵襲性BCC 癌巢內腫瘤細胞有絲分裂活動頻繁，細胞壞死常見有關，另外Lesack 等[10]的研究表明，相對于淺表型和結節型BCC，浸潤型BCC 有較厚的間質和較小的腫瘤半徑，相應地腫瘤與間質比值較小。Dixon 等[11]則發現，纖維間質與侵襲性較低的BCC 相關，而侵襲性較強的BCC 間質中更常見黏液樣變性，較大的比例腫瘤間質以及間質中更常見的黏液樣變性均有可能在超聲圖像上表現為液化暗區。另外本研究中非侵襲性與侵襲性BCC 最大切面平均光點回聲計數比較差異無統計學意義（χ2=2.660，P=0.103），這與Wortsman等[5]的結果不符，這可能與觀察者對高回聲光點的識別存在一定的關系。雖然目前對于BCC 直徑大小的分類尚無共識，臨床上對腫瘤直徑是否影響BCC的侵襲性也存在爭議，但當使用Luz 等[4]所建議的最大直徑1 cm 作為臨界點區分大直徑與小直徑BCC 時，2 組的差異無統計學意義（χ2=3.571，P=0.059）。這可能說明BCC 的最大直徑與侵襲性之間不一定存在相關性，腫瘤大小的測量數據中，代表浸潤層次的最大浸潤深度可能比最大直徑更有意義。

本研究表明，通過術前高頻超聲觀察病灶是否浸潤至皮下組織，病灶內部是否存在液性暗區可以對BCC 的侵襲性作出初步判斷，避免了皮膚活檢引起病灶邊界不清影響后續治療等問題。但本研究有一定局限性，入選病例中侵襲性BCC 例數較少且病理類型不全，可能造成結果偏倚。應用高頻超聲鑒別侵襲性與非侵襲性BCC 還有待大樣本研究進一步證實或修正。

綜上所述，應用高頻超聲有助于鑒別侵襲性與非侵襲性BCC，為治療方案的制定提供關鍵信息。