指掌側固有動脈背側支逆行島狀皮瓣修復術治療手指遠端皮膚缺損60 例臨床分析

鄭曉東，鄭澤鋅，何立賢，黃輝強

（汕頭市潮陽區大峰醫院，廣東汕頭 515154）

手指皮膚缺損作為臨床中常見的手外傷疾病，隨著近年來機械化操作的逐漸增多，其在臨床上的發生率也逐漸升高，該病會導致患者的肌腱和指骨外露，因此臨床上多采用皮瓣修復術進行治療，并發揮出了確切的作用[1-2]。與傳統的手術治療方式相比，皮瓣修復術的皮瓣質地與手指的皮膚相近，且可以修復手指不同部位的皮膚缺損以及大面積的皮膚缺損，因此基本可以滿足患者的需求[3-4]。其中，由于指端的動靜脈相對較細，因此游離移植缺乏實施的條件，而采取島狀皮瓣的方式不需要進行血管吻合，且皮瓣的切取較為簡單，因此在術后也會獲得較為滿意的臨床療效[5]。然而，傳統的手指皮膚缺損修復技術如腹部帶蒂皮瓣、魚際皮瓣以及V-Y 推進皮瓣等技術均存在明顯的局限性，因此臨床上仍缺乏有效的手指遠端皮膚缺損治療方式[6-8]?；诖?，本研究結合解剖學基礎和相關臨床經驗，選取了2016 年1 月—2018 年10 月收治的60 例（指）手指遠端皮膚缺損患者作為研究對象，分析指掌側固有動脈背側支逆行島狀皮瓣修復手指遠端皮膚缺損的臨床療效，以期為手指遠端皮膚缺損的手術治療提供依據，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2016 年1 月—2018 年10 月本院收治的60 例（指）手指遠端皮膚缺損患者作為研究對象，所有患者均接受指掌側固有動脈背側支逆行島狀皮瓣修復術治療。其中男性42 例，女性18例，年齡22～59 歲，平均（37.28±6.63）歲。受傷原因包括壓砸傷27 例、擠壓傷16 例、切割傷12 例、其他原因5 例；受傷手指類別包括拇指16 指、食指18指、中指12 指、無名指8 指、小指6 指；皮膚缺損面積0.77～5.90 cm2，平均缺損面積（4.25±1.58）cm2；受傷時間0.5～7.6 h，平均（3.34±1.05）h。

1.2 方法 對所有患者均實施指掌側固有動脈背側支逆行島狀皮瓣修復術，對切取皮瓣內攜帶的指固有神經背側支與創面指神經斷端進行顯微修復，重建皮膚的感覺，供區取腕部或上臂內側遠端全厚植皮。采取臂叢阻滯或局部麻醉的方式，首先針對患者的受損創面進行處理，針對出現骨折的患者優先進行骨折復位內固定治療，針對存在肌腱損傷的患者采取肌腱修復術進行治療。根據患者的手指遠端缺損創面大小對皮瓣進行設計，確保皮瓣的面積超出缺損面積2 mm2，皮瓣選取中節或近端節指背的皮膚，且旋轉點不得超出遠指間關節，將掌側固有動脈背支作為旋轉點將皮膚切開并逐漸向下分離，分離過程中做好對固有動脈和神經的保護，對于側方采取Z 字形切口的方式。皮瓣的蒂部長度為4～6 mm，將皮瓣掀起后進行翻轉，確保蒂部無張力后將皮瓣與創面的神經斷端進行吻合，采取間斷縫合的方式，保護腱周膜。選取腕部或患者上臂內側遠端進行植皮修復，供區不直接縫合。手術結束后，常規使用抗生素進行治療避免患者出現感染，10 d后拆包并進行常規功能鍛煉，見圖1。

圖1 1 例32 歲男性患者手指遠端皮膚缺損各時間點外觀情況

1.3 觀察指標 （1）對所有患者術后進行6～24 個月的隨訪，隨訪采用本院制定的指損傷修復調查表，統計患者的不良反應發生情況；（2）運動功能評估：以美國手外科學會推薦的手指總主動活動度（TAM）系統評定方法，各關節伸直以0°為主，過伸部分不計，計算公式為：TAM＝（MP＋PIP＋DIP）－（MP＋PIP＋DIP），其中MP 為掌指關節，PIP 為近指間關節，DIP 為遠指間關節。評定標準：優（活動范圍正常）；良（TAM＞健側的75%）；可（TAM＞健側的50%）；差（TAM＜健側的50%）；（3）感覺功能評估：①靜態兩點辨別（S2-PD）試驗，S2-PD 分級：優（＜6 mm）；良（6～10 mm）；可（11～15 mm）；差（＞15 mm）；②使用單絲測試（SWM）檢查患者的皮膚感覺；③主觀評價：采用密歇根手部問卷（Michigan hand questionnaire，MHQ）評定患者的主觀感覺，MHQ 包括6 個分量表，分別為總體手功能、日常生活能力、疼痛、工作績效、審美和滿意度，各分量表得分轉換為0～100分，除疼痛分量表外，各分量表得分越高，表現越好，在反轉疼痛得分后，通過平均每個領域的得分計算MHQ 總得分。

1.4 統計學分析 采用SPSS 22.0 統計軟件進行數據分析，計數資料以例（%）表示，采用χ2檢驗；符合正態分布的計量資料以均數±標準差（±s）表示，采用獨立樣本t 檢驗。P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 不良反應發生情況 60 例患者經掌側固有動脈背側支逆行島狀皮瓣修復術治療后，皮瓣的成活率達到了100%，通過對患者術后不良反應發生情況的統計，發現有1 例患者出現了感染，2 例患者出現了傷口裂開，1 例患者出現了色素沉著，并無患者出現血管危象和皮膚壞死等嚴重不良反應，不良反應發生率為6.67%。

2.2 運動功能評估 通過對患者治療前后的運動功能對比，發現患者治療后的運動功能優良率為100.00%，明顯高于治療前的38.33%（χ2=53.494，P＜0.05），見表1。

2.3 感覺功能評估

2.3.1 治療前后的S2-PD 試驗 通過對患者治療前后的S2-PD 試驗結果對比，發現患者治療后的S2-PD 試驗優良率為100.00%，明顯高于治療前的13.33%（χ2=91.765，P＜0.05），見表2。

表2 60 例手指遠端皮膚缺損患者治療前后的S2-PD 試驗比較例（%）

2.3.2 治療前后的SWM 測試評分 通過對患者治療前后的SWM 測試結果對比，發現患者治療前SWM測試結果為（6.12±0.37），治療后的SWM 測試結果恢復至（3.11±0.52），治療后的SWM 評分明顯低于治療前（P＜0.05）。

2.4 治療前后的MHQ 評分 通過對患者治療前后的MHQ 評分對比，發現患者治療后的MHQ 各項評分及總分均明顯高于治療前的（P＜0.05），見表3。

表3 60 例手指遠端皮膚缺損患者治療前后MHQ 評分比較（分，±s）

表3 60 例手指遠端皮膚缺損患者治療前后MHQ 評分比較（分，±s）

觀察時間n總體手功能日常生活能力疼痛工作績效審美滿意度總分治療前6032.57±4.4530.28±3.6172.64±5.2838.86±6.3427.63±5.1718.29±3.5930.34±5.82治療后6097.24±1.8891.48±2.2912.25±2.2494.83±2.3595.57±2.1898.76±1.1495.57±2.36 t 23.15618.84225.84115.33229.16835.57926.631 P＜0.001＜0.001＜0.001＜0.001＜0.001＜0.001＜0.001

3 討論

手作為人體的主要功能部位，對人類的日常生活有重要作用，其中拇指和食指約占手功能的60%，因此在手部外傷后，如何保留手部功能成為臨床上重點關注的問題[9-10]。在臨床上，手指遠端軟組織缺損是手指損傷中常見的類型，由于患者會出現指骨和肌腱的外露，因此為了保證手指的外形和長度，多采用皮瓣修復的方式進行治療，但由于皮瓣術后蒂部腫脹或卡壓等，容易導致皮瓣內出現血液循環障礙的情況，最終出現皮瓣部分壞死或全部壞死[11]。相關臨床研究表明，由于手部皮瓣有血供豐富和質地良好等優點，因此也成為了指部皮膚軟組織缺損修復的有效方式，然而目前臨床中雖然有較多的手部皮瓣修復術，但各類修復術均存在一定的不足之處[12-13]。比如常見的鄰指皮瓣、腹部皮瓣和指動脈皮瓣等，上述修復術均面臨著二次手術斷蒂的風險，且部分皮瓣的外形臃腫，或許要接受血管吻合，以及手術時間較長、有較大手術風險等，不利于患者術后的早期康復[14]。相比而言，指掌側固有動脈背側支逆行島狀皮瓣修復術有操作簡單、成活率高以及功能影響小等多種優點，在本院內的臨床應用中發揮出了確切的療效。

相關臨床研究表明，逆行島狀皮瓣修復由于不會對手指的固有動脈產生損傷，因此對患者術后的早期康復有積極影響，可以保證患者術后的皮瓣飽滿，且由于在手術的過程中保留了指掌側的固有神經背側支，因此使修復的組織具備感覺功能，可以有效避免再次出現意外損傷[15]。而本研究中的60 例（指）患者的皮瓣的成活率為100%，術后有1 例患者出現了感染，2 例患者出現了傷口裂開，1 例患者出現了色素沉著，并無患者出現血管危象和皮膚壞死等嚴重不良反應，不良反應發生率為6.67%，說明該手術方式有較好的治療安全性。而患者治療后的運動功能優良率明顯高于治療前；患者治療后的S2-PD 試驗優良率明顯高于治療前；患者治療后的SWM 評分明顯低于治療前（P＜0.05）；患者治療后的MHQ 各項評分及總分均明顯高于治療前（P＜0.05），說明指掌側固有動脈背側支逆行島狀皮瓣修復術可以有效促進患者術后的手部運動功能及感覺功能恢復，而其優點主要表現為以下幾方面：（1）與其他部位相比，指掌側固有動脈背側支對于手術醫師的操作要求不高，且修復后有較高的成活率；（2）在手術的過程中不會對重要的固有神經、動脈和神經血管等造成損害；（3）由于修復的皮瓣當中攜帶一部分的神經，通過與缺損部位神經的吻合，可以增強患者的手指感覺恢復，成活可能性大；（4）皮瓣的蒂部相對較短，且不會跨越較多關節，對患者術后的功能影響相對較??；（5）同一手指落實皮瓣，無需實施血管吻合，更適合在基層醫院推廣；（6）無需二次手術斷蒂，減少患者經濟負擔，縮短住院時間。嚴雪港等[16]在研究中針對23 例接受指掌側固有動脈逆行島狀皮瓣修復術治療的患者進行了臨床分析，結果表明患者對術后的外形和手指屈伸功能均表示滿意，且該手術方式可以有效促進患者感覺功能的恢復，有操作簡單方便的特點，是一種有效的指端缺損修復方式，與本研究的結果相似。然而，由于指掌側固有動脈背側支逆行島狀皮瓣修復術的實施要求操作者具備一定的經驗，且對操作技巧提出了較高要求。但其缺點在于供區會出現明顯的瘢痕，影響了患者的美觀，且不適用于切取面積的修復中。

綜上所述，指掌側固有動脈背側支逆行島狀皮瓣修復術可以有效應用于手指遠端皮膚缺損的治療中，其不僅可以改善患者術后的手部運動功能和感覺功能，還有較好的治療安全性，臨床療效確切。