46例原發性女性生殖道惡性黑色素瘤的預后分析及PD-1單抗療效初步評估*

王潔梅,王應海,吳興妍,張紅平**,吳愛輝

(1.昆明醫科大學第三附屬醫院云南省腫瘤醫院婦科,昆明 650118;2.昆明市第三人民醫院婦產科,昆明 650041)

惡性黑色素瘤(malignant melanoma,MM)(簡稱“黑色素瘤”),根據其基因突變分型可分為五大亞型:肢端型、黏膜型、慢性日光損傷型、非慢性日光損傷型和原發病灶不明型[1]。原發女性生殖道黑色素瘤(primary female genital tract malignant melanoma,PFGMM)屬于黏膜黑色素瘤,約占黏膜黑色素瘤的18%,包括外陰、陰道、子宮頸、子宮體及卵巢黑色素瘤。外陰黑色素瘤占女性生殖道黑色素瘤的76.7%,陰道黑色素瘤約占19%[2],其他部位黑色素瘤僅有少量小樣本回顧性研究及個案報道。陰道黑色素瘤的5年生存率為10%～27%[3],外陰黑色素瘤為30%～58%[3],宮頸黑色素瘤為10%[4]。與皮膚黑色素瘤(81%)相比,其侵襲性更強、惡性程度更高,更易出現局部或遠處轉移,預后極差[5],嚴重威脅婦女生命健康。因疾病罕見,目前黏膜黑色素瘤的治療推薦大多基于皮膚黑色素瘤的治療策略[6-7]。女性生殖道黑色素瘤總體療效差,患者往往短期內出現復發、轉移,甚至治療過程中出現疾病進展,常規的治療方法對女性生殖道黑色素瘤患者無明顯獲益。

隨著學者對黑色素瘤關鍵調控分子的深入了解,目前已研發出可用于治療晚期黑色素瘤患者的免疫及靶向藥物,如細胞毒性T淋巴細胞相關蛋白4(cytotoxic T lymphocyte-associated antigen-4,CTLA-4)抑制劑、程序性死亡受體1(programmed death receptor 1,PD-1)單抗、鼠類肉瘤病毒癌基因同源物B1(v-raf murine sarcoma viral oncogene homolog B1,BRAF)抑制劑、酪氨酸蛋白激酶(receptor tyrosine kinase,KIT)抑制劑和絲裂原活化的細胞外信號調節激酶(mitogen-activated extracellular signal-regulated kinase,MEK)抑制劑[8-9],已用于晚期黑色素瘤患者的治療[10]。研究數據表明,國產PD-1單抗藥物特瑞普利(Teripulimab)與KIT抑制劑阿西替尼(Axitinib)聯合治療能顯著增強晚期黏膜黑色素瘤患者的療效[11-12]。但目前對于上述藥物的療效評估大部分基于皮膚黑色素瘤患者,對于原發性女性生殖道黑色素瘤患者的報道很少。本研究通過回顧分析云南省腫瘤醫院近17年收治的女性生殖道黑色素瘤患者的臨床信息及生存狀況,明確女性生殖道黑色素瘤的預后相關特征及PD-1單抗療效評估。

1 資料與方法

1.1 研究對象 2005年10月至2022年7月在云南省腫瘤醫院就診的46例原發性女性生殖道黑色素瘤患者,其中外陰來源23例,陰道來源19例,子宮頸來源4例。手術主刀醫師為從業經驗豐富的婦科腫瘤?？漆t師,所有病理標本均由我院有經驗的病理醫師確診為黑色素瘤或經云南省病理會診中心診斷為黑色素瘤。納入標準:經病理活檢或術后病檢確診為以下五種疾病:外陰、陰道、宮頸、子宮體及卵巢黑色素瘤的患者;能滿足電話或現場隨訪的條件。排除標準:合并其他部位原發黑色素瘤或原發部位不明的黑色素瘤病史;合并有其他嚴重的內科合并癥的患者(如器官移植、免疫系統疾病等);年齡小于18歲或無自主決斷能力的患者;確診后未在我院行任何治療或臨床信息缺失較多。

1.2 研究方法

1.2.1 手術方式 手術方式為根治性切除術或局部切除術,外陰黑色素瘤的手術方式包括外陰廣泛性切除和外陰局部切除手術,并根據病變部位及術前影像學結果行單側或雙側腹股溝淋巴結清掃;陰道黑色素瘤的手術方式包括全陰道切除、部分陰道切除和陰道局部腫瘤切除[13];子宮頸黑色素瘤的手術方式包括(廣泛/次廣泛/全)子宮雙附件切除術±盆腔淋巴結清掃術,有盆腔其他臟器轉移時行盆腔臟器切除術。

1.2.2 隨訪方案 電話或門診隨訪,隨訪患者目前存活狀態、死亡時間、末次有效復查時間、是否復發等。研究起始時間為我院病理報告及會診病理報告日期或云南省病理會診中心病理報告日期。隨訪截止時間為2022年11月20日,46例患者中11例失訪,失訪率為23.9%(11/46),失訪者的隨訪時間為最后醫療記錄時間或隨訪系統上記錄末次有效隨訪時間。中位隨訪時間為15.0個月(范圍0.9～109.5個月)。

1.2.3 分組 外陰黑色素瘤與陰道黑色素瘤在組織學類型及基因突變類型上均存在差異。本研究中子宮頸黑色素瘤僅4例,宮頸與陰道在解剖位置上臨近,且部分患者陰道及宮頸均可見黑色素瘤,故本文將陰道、宮頸黑色素瘤列為一組與外陰黑色素瘤進行比較分析。

1.3 統計學處理 應用SPSS 26.0軟件。利用Kaplan-Meier法計算生存率并繪制生存曲線,采用Log-rank檢驗分析與生存率相關的因素,P<0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 患者的臨床特征 患者首診年齡35～69歲,平均年齡55.2歲,未絕經17例,絕經29例。首診癥狀主要為陰道出血(23/46,50.0%)和外陰不適(13/46,28.3%)。婦檢主要為結節或腫塊(24/46,52.1%),腫塊合并色素沉著(10/46,21.8%),局部色素沉著(5/46,10.9%)。5例合并既往惡性腫瘤病史,均經系統治療且無復發跡象。影像學提示區域淋巴結轉移11例(23.9%),其他部位轉移7例(15.2%),淋巴結合并其他部位轉移4例(8.8%),24例(52.1%)無轉移征象。Breslow中位厚度為6.0mm,四分位間距為7.5mm。

2.2 生存情況 35例患者中25例(71.4%)復發或進展(后文統稱復發),10例未復發;17例(48.6%)死亡,18例存活。中位RFS為8.9個月(0.6～105.5個月),中位OS為57.3個月(0.9～109.5個月)。1年、3年和5年累計無瘤生存率為44.1%、22.9%、19.1%,累計生存率分別為84.3%、55.2%、49.7%。

2.2.1 不同部位黑色素瘤患者生存情況 陰道宮頸黑色素瘤隨訪時間不足5年,未統計5年累計無瘤生存率與累計生存率。外陰黑色素瘤組患者中,復發13例(68.4%),死亡10例(52.6%),1年、3年、5年累計無瘤生存率分別為59.8%、34.5%、27.6%,累計生存率分別為90.9%、64.2%、57.1%。陰道宮頸黑色素瘤患者中,復發12例(75.0%),死亡7例(43.8%),1年、3年累計無瘤生存率分別為25.8%和8.6%,累計生存率分別為75.7%、38.9%。外陰黑色素瘤的RFS顯著長于陰道宮頸黑色素瘤[29.9個月(0～61.063) vs 4.5個月(3.830～5.170),P=0.021],外陰黑色素瘤的OS長于陰道宮頸黑色素瘤,但差異無統計學意義[78.5個月(44.890～112.110) vs 29.5個月(11.549～47.451),P=0.152]。見圖1。

圖1 不同部位黑色素瘤患者生存情況

2.2.2 不同期別患者生存情況 外陰黑色素瘤的美國癌癥聯合會(American Joint Committee on Cancer,AJCC)分期(第8版)[14]的生存情況見表1。Ⅰ、Ⅱ期患者中位RFS均長于Ⅲ/Ⅳ期,但差異無統計學意義(33.8、103.2個月 vs 5.3個月,P=0.143);Ⅰ、Ⅱ期患者中位OS均長于Ⅲ/Ⅳ期,差異有統計學意義(78.5個月、未達到 vs 15.0個月,P=0.003)。兩兩比較,經校正檢驗水準,Ⅰ期與Ⅲ/Ⅳ期OS差異有統計學意義(P=0.001)。見圖2A、B。

表1 23例外陰黑色素瘤不同分期的生存情況

圖2 外陰和陰道部位不同分期黑色素瘤的生存情況

陰道黑色素瘤使用AJCC分期(第8版)和國際婦產科聯盟(International Federation of Gynecology and Obstetrics,FIGO)陰道癌分期[15]兩種分期,生存情況可見表2,陰道黑色素瘤患者的AJCC分期中因9例未知Breslow厚度,故僅有Ⅱ期與Ⅲ/Ⅳ期。陰道黑色素瘤患者FIGO分期中I期中位RFS較Ⅲ期短,差異無統計學意義(4.5個月 vs 8.2個月,P=0.473),I期與Ⅲ期中位OS差異無統計學意義(P=0.387)。RFS及OS生存分析曲線見圖2C、D。

表2 19例陰道黑色素瘤不同分期的生存情況

4例子宮頸黑色素瘤中,Ⅱ期1例,RFS為4.6個月,OS為8.4個月。Ⅲ期3例,中位RFS為2.6個月(2.0～3.6個月),中位OS為4.6個月(4.5～8.5個月)。

2.2.3 不同治療方式患者生存情況 23例外陰黑色素瘤中手術治療21例,2例未行手術治療。手術治療患者的生存情況,見表3。局切組的RFS短于根治組,局切組的OS稍長于根治組,差異均無統計學意義(RFS:6.0個月 vs 36.0個月,P=0.191;OS:82.0個月 vs 78.5個月,P=0.526);Ⅰ/Ⅱ期患者中,未清掃組的中位RFS與OS均較短于清掃組,差異均無統計學意義(RFS:33.8個月 vs 36.0個月,P=0.645;OS:82.0個月 vs 78.5個月,P=0.975);輔助治療組的中位RFS顯著長于未輔助治療組,差異有統計學意義(50.9個月 vs 5.3個月,P=0.003),輔助治療組與未輔助治療組的OS差異無統計學意義(78.5個月 vs 未達到,P=0.569)。

表3 外陰黑色素瘤不同治療方式的生存情況

本研究中接受術后輔助治療的患者治療藥物主要為達卡巴嗪+順鉑治療或替莫唑胺+順鉑治療,因達卡巴嗪與替莫唑胺的水解產物均為活性烷基化基團甲基三氮基咪唑羧酰胺(MTIC),且已有研究表明達卡巴嗪與替莫唑胺治療黑色素瘤的療效相當[16],故本研究統一歸為達卡巴嗪/替莫唑胺+順鉑治療。按患者的輔助治療方式分組分為干擾素組與化療組,干擾素組:干擾素±其他治療(包括白介素、DC-CIK生物治療),化療組:達卡巴嗪/替莫唑胺+順鉑±其他治療(包括VEGF抑制劑恩度、DC-CIK生物治療、干擾素、吡喃阿霉素、局部放療)。干擾素組的中位RFS與OS均長于化療組,差異均無統計學意義(RFS:103.2個月 vs 36.0個月,P=0.43;OS:82.0個月 vs 31.6個月,P=0.181)。見圖3。

圖3 外陰黑色素瘤不同治療方式患者生存情況

陰道黑色素瘤不同治療方式的生存情況,見表4。未手術組中位RFS長于手術治療組,差異無統計學意義(8.2個月 vs 4.5個月,P=0.216),中位OS差異無統計學意義,P=0.387。局切組中位RFS與OS均短于根治組,差異均無統計學意義(4.5個月 vs 11.0個月,P=0.073;23.6個月 vs 29.5個月,P=0.695)。未清掃組中位RFS長于清掃組,差異無統計學意義(8.9個月 vs 3.2個月,P=0.321),未清掃組與清掃組中位OS差異無統計學意義(未達到 vs 29.5個月,P=0.918)。見圖4。干擾素組與化療組間樣本量相差大,未行統計推斷。

表4 陰道黑色素瘤不同治療方式的生存情況

圖4 陰道黑色素瘤不同治療方式患者生存情況

子宮頸黑色素瘤患者的治療方式的生存情況,見表5,樣本量少,僅行統計描述,4例患者均在5個月內復發,9個月內死亡,預后極差。

表5 4例子宮頸黑色素瘤不同治療方式的生存情況

2.2.4 晚期女性生殖道黑色素瘤PD-1單抗治療 為初步評估PD-1單抗藥物在晚期生殖道黑色素瘤中的療效,將10例FIGO分期為Ⅲ期、Ⅳ期的晚期生殖道黑色素瘤患者分為PD-1單抗治療組和無PD-1單抗治療組。各組治療方式及生存情況,見表6、7。PD-1單抗治療組中位RFS長于無PD-1單抗治療組,差異無統計學意義(8.2個月 vs 3.5個月,P=0.063),PD-1單抗治療組中位OS與無PD-1單抗治療組差異無統計學意義(未達到 vs 8.5個月,P=0.320)。見圖5。

表6 10例晚期女性生殖道黑色素瘤的治療方式

表7 10例晚期生殖道黑色素瘤PD-1單抗治療的生存情況

圖5 晚期女性生殖道黑色素瘤PD-1單抗治療生存情況

3 討 論

3.1 女性生殖道黑色素瘤的不同部位與分期

3.1.1 不同部位 原發性女性生殖道黑色素瘤惡性程度高,預后差,以外陰及陰道部位常見。研究報道,陰道黑色素瘤的5年生存率為10%～27%[3],外陰黑色素瘤為30%～58%[3],宮頸黑色素瘤為10%[4]。本研究中外陰黑色素瘤的復發率為13/19(68.4%),死亡率為10/19(52.6%),5年無瘤生存率為27.6%,5年生存率為57.1%;陰道宮頸黑色素瘤的復發率為12/16(75.0%),死亡率為7/16(43.8%),3年無瘤生存率分別為8.6%,3年生存率為38.9%。因本研究中有15例陰道宮頸黑色素瘤為2018年之后診斷,最長隨訪時間為57.6個月(<5年),故無法比較陰道宮頸黑色素瘤的5年無瘤生存率及總生存率,而外陰黑色素瘤5年生存率與其他研究相比無明顯差異。外陰黑色素瘤的中位RFS及OS較陰道宮頸黑色素瘤明顯延長(29.9個月 vs 4.5個月,P=0.021;78.5個月 vs 29.5個月,P=0.152),雖OS之間差異無統計學意義,但結合OS的生存曲線可看出外陰黑色素瘤的總體預后較陰道宮頸黑色素瘤好,延長隨訪時間后外陰黑色素瘤與陰道宮頸黑色素瘤之間的預后關系會更加清楚。對于原發性生殖道黑色素瘤患者,雖均為黏膜黑色素瘤,但部位不同,其生存率也不同。

3.1.2 不同分期 目前外陰黑色素瘤的分期為皮膚黑色素瘤TNM分期系統:AJCC分期(第8版)[17],結果顯示外陰黑色素瘤中Ⅰ期、Ⅱ期患者的OS明顯長于Ⅲ/Ⅳ期,且差異有統計學意義(78.5個月、未達到 vs 15.0個月,P=0.003),外陰黑色素瘤分期越晚,預后越差。而陰道惡性黑色素瘤的分期方法卻并未明確,部分研究表明腫瘤大小及淋巴結狀態與陰道黑色素瘤的預后相關[18],Breslow厚度與陰道惡性黑色素瘤的預后無明顯關系[6]。因FIGO陰道癌分期未整合腫瘤大小及淋巴結狀態,AJCC分期(第8版)主要依據腫瘤Breslow厚度進行分期,故兩種分期均不完全適用于陰道黑色素瘤。陰道黑色素瘤的分期常同時使用FIGO分期與AJCC分期[6],本研究使用兩種分期方法分別對陰道黑色素瘤進行分期,比較女性生殖道黑色素瘤不同分期與預后的關系。因陰道黑色素瘤患者中有9例因各種原因(部分病理科未常規測量Breslow厚度或病灶破碎無法測量)在活檢或術后病理報告中未明確Breslow厚度,僅對10例患者進行AJCC分期。因樣本量小,無法分析陰道黑色素瘤AJCC分期與預后的關系。陰道黑色素瘤的FIGO分期僅初步探索FIGO分期Ⅰ期與Ⅲ期陰道黑色素瘤的預后關系,結果顯示,I期患者中位RFS低于Ⅲ期患者(4.5個月 vs 8.2個月,P=0.472),中位OS均未達到(P=0.387),且組間差異均無統計學意義,故無法說明FIGO分期與陰道黑色素瘤預后的關系。出現上述結果的原因可能是FIGO分期無法評估陰道黑色素瘤的預后,與文獻報道的觀點相似,但本研究存在樣本量不足、隨訪時間較短(小于5年)、刪失數據較多的問題,得出的結論可能有所偏倚。

3.2 女性生殖道黑色素瘤不同治療方式的生存情況

3.2.1 外陰黑色素瘤不同治療方式 手術治療是女性生殖道黑色素瘤治療的基礎,傳統手術方式為根治性切除術,但手術范圍大,術后并發癥多,嚴重影響患者生活質量。部分研究表明,與腫瘤局部切除手術相比,根治性切除術并沒有給患者帶來生存獲益[19]。本研究中根治組中位RFS大于局切組,但差異無統計學意義,且兩者中位OS相似。根治性手術可能給患者帶來更多創傷和經濟負擔,因此目前外陰黑色素瘤的手術方式已更改為腫瘤局部切除術,并根據腫瘤具體位置確定陰性距離。本研究中Ⅰ/Ⅱ期患者淋巴結未清掃組與清掃組患者中位RFS及中位OS相似(33.8個月 vs 36.0個月,P=0.645;82.0個月 vs 78.5個月,P=0.318)。對于Ⅰ/Ⅱ期患者,常規清掃區域淋巴結無法使患者獲益,目前已不推薦Ⅰ、Ⅱ期患者常規行區域淋巴結清掃術,僅行前哨淋巴結活檢術。若前哨淋巴結活檢陽性且無以下危險因素:包膜外延伸、微衛星轉移、>2個轉移淋巴結、淋巴血管侵犯和無免疫抑制[6],并且有密切隨訪條件的患者,推薦按Ⅲ期予以術后輔助治療,若存在以上危險因素或婦檢、影像學提示淋巴結轉移患者則需考慮行區域淋巴結切除術[20-21]。

術后使用輔助治療的中位RFS顯著長于未輔助治療組(50.9個月 vs 5.3個月,P=0.003),本研究中手術治療的Ⅰ/Ⅱ期患者占16/21(76.2%),提示對于Ⅰ/Ⅱ期外陰黑色素瘤患者術后加用輔助治療可延長患者的無瘤生存期,但根據目前的數據,單獨比較Ⅰ/Ⅱ期患者的輔助治療RFS及OS差異無統計學意義。惡性黑色素瘤的術后輔助治療包括化療、大劑量干擾素治療、局部放療、白介素治療及免疫及靶向治療。早期黑色素瘤術后輔助治療以大劑量干擾素為主,2018年Lian等在國際期刊上發表的一篇Ⅲ期臨床研究表明,替莫唑胺+順鉑化療優于大劑量干擾素治療[21-22]。2021年國內發表的《外陰與陰道黑色素瘤診斷與治療的專家推薦意見》[6]已明確指出:不推薦大劑量干擾素用于外陰與陰道黑色素瘤的術后輔助治療[21]。目前的術后輔助治療主要以免疫治療或達卡巴嗪/替莫唑胺+順鉑化療為主。本研究中干擾素治療的中位RFS及OS均長于化療(103.2個月 vs 36.0個月,P=0.43;82.0個月 vs 31.6個月,P=0.181),但差異均無統計學意義。因本研究的部分患者使用干擾素治療的同時也使用了其他藥物治療,故目前無法判斷干擾素對治療有效性的貢獻度?；熓峭怅幖瓣幍篮谏亓鲚o助治療的主要治療,但本研究行輔助化療患者的中位RFS及OS均≤3年,且其療效一直存在爭議。部分研究表明,化療可改善黏膜黑色素瘤OS,部分研究則表示可改善RFS,對OS無意義,另有研究表明對RFS及OS均無意義[23-25],因此對于黑色素瘤的輔助治療藥物仍需繼續探索。

3.2.2 陰道黑色素瘤不同治療方式 黑色素瘤的治療以手術治療為主,但陰道黑色素瘤中,因解剖位置差異,本研究中心對于局部腫瘤超出陰道壁的患者大多直接選擇全身化療或免疫治療,雖差異無統計學意義,但未手術組中位RFS長于手術治療組(8.2個月 vs 4.5個月,P=0.216)。表明對于陰道黑色素瘤,應更仔細評估腫瘤的位置及腫瘤與周圍組織的關系,對于腫瘤超出陰道壁范圍的患者,直接選擇化療或免疫治療可能獲益更大。手術治療方式中,局切組中位RFS及OS均低于根治組(4.5個月 vs 11.0個月,P=0.073;23.6個月 vs 29.5個月,P=0.695),雖兩者差異無統計學意義,但結合生存曲線可看出,對于腫瘤局限于陰道壁的陰道黑色素瘤患者,根治性手術治療較局部腫瘤切除治療獲益更大。陰道黑色素瘤區域淋巴結未清掃組中位RFS長于清掃組(8.9個月 vs 3.2個月,P=0.321),中位OS差異不顯著(未達到 vs 29.5個月,P=0.918)。表明在能手術治療的陰道黑色素瘤患者中,若影像學或婦檢未提示淋巴結轉移,區域淋巴結清掃術無法使患者獲益。

3.3 晚期女性生殖道黑色素瘤PD-1單抗治療 目前免疫治療越來越成為晚期黑色素瘤治療的重要部分,部分研究在對晚期皮膚黑色素瘤應用PD-1單抗、CTLA-4抑制劑以及靶向藥物的治療中取得重大進展[25]。在免疫治療應用于晚期黏膜黑色素瘤的研究中,已證實免疫治療在外陰、陰道黑色素瘤中有良好反應,且免疫藥物(如PD-1抗體)、靶向藥物(如BRAF/MEK抑制劑)已被推薦用于Ⅲ～Ⅳ期女性生殖道黑色素瘤術后輔助治療以及不可切除或轉移性女性生殖道黑色素瘤的首選用藥[6],但目前對于免疫治療在晚期女性生殖道黑色素瘤中的療效報道很少。本研究初步探討了免疫治療在晚期女性生殖道黑色素瘤中的療效,免疫治療組中位RFS較未免疫治療組延長(8.2個月 vs 3.5個月,P=0.063),免疫治療組中位OS未達到,未免疫治療組中位OS為8.5個月(P=0.320),因免疫治療為2018年之后開始應用于晚期生殖道黑色素瘤患者,且免疫治療通常存在拖尾效應[26]。目前免疫治療組與未免疫治療組比較RFS、OS差異均無統計學意義,但從兩者的RFS與OS的生存曲線可看出免疫治療相較于其他治療能延長患者RFS及OS的趨勢,相信隨著隨訪時間的延長以及樣本量的擴大,免疫治療的療效會日益凸顯。