口服米索前列醇溶液與欣普貝生用于妊娠期高血壓促宮頸成熟的療效對比*

張 翠,金 浩,蔣靜靜,田美玲,李思思,靳 穎**

(1.河北省人民醫院婦產科,石家莊 050050,2.河北醫科大學第四醫院呼吸科,石家莊 050032)

妊娠期高血壓是妊娠期特有且常見的并發癥之一,嚴重威脅母嬰健康,其病情呈持續性進展,終止妊娠是唯一有效的治療措施。對于孕足月孕婦,積極終止妊娠可預防HELLP綜合征(hemolytic elevated liver function and low platelet count syndrome,HELLP syndrome)、子癇、胎盤早剝等嚴重并發癥的發生[1]。臨床指南一致推薦妊娠期高血壓孕37周后可積極終止妊娠,孕38～39周引產可最大限度平衡引產成功率及最低的孕產婦和新生兒發病率或死亡率[1-3]。對于宮頸成熟條件差的孕婦,需先促宮頸成熟。陰道放置米索前列醇片及欣普貝生易發生過頻宮縮、胎兒窘迫及產后出血,宮頸雙球囊促宮頸成熟效果較欣普貝生繁瑣,易導致感染,且需聯合其他引產方法,如縮宮素或人工破膜。本研究通過對比口服小劑量米索前列醇溶液與欣普貝生的促宮頸成熟療效,觀察其在妊娠期高血壓患者引產中的應用。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 回顧分析2022年10月至2023年5月河北省人民醫院收治的63例妊娠期高血壓孕婦的臨床資料。納入標準:單胎、頭位、孕足月(大于37孕周)、宮頸Bishop評分<6分、具備引產指征、胎膜完整,無陰道分娩禁忌證、無嚴重合并癥或并發癥。根據患者宮頸Bishop評分決定引產方式,由副主任醫師建議患者使用欣普貝生或口服米索前列醇溶液引產,并簽署知情同意書。63例孕婦中,口服米索前列醇溶液組30例,欣普貝生組33例。宮頸自然成熟或促成熟后,若Bishop評分≥6分,則行人工破膜+催產素靜滴引產;若不成熟繼續給予其他方式促宮頸成熟,如球囊。

1.2 引產方法

1.2.1 口服米索前列醇溶液引產 將米索前列醇0.2mg溶于200mL溫水充分溶解,初次給藥25μg(25mL),2h評估宮縮情況(手摸宮縮20～30min,若時間不允許,可行胎心監護觀察);再次給藥25～50μg(25μg 2h一次評估,50μg 4h一次評估)。每次給藥前需評估宮頸成熟度及宮縮頻率,若宮頸Bishop≥6分,宮縮頻率≥2次/10min、胎膜破裂、胎心監護異常等,停止給藥,若無規律宮縮,夜間10點后停止用藥,24h內不超過200μg。如第二天需再次口服米索前列醇溶液,重新配置。

1.2.2 欣普貝生引產 患者取膀胱截石位,常規消毒外陰,將欣普貝生10mg旋轉90°橫置于陰道后穹窿深處,平臥0.5h。胎心監護無異?？勺杂苫顒?24h后取藥。若臨產、宮頸管成熟、破膜、胎兒窘迫、出現子宮過度刺激征象及不良反應時立即取出,并囑孕婦左側臥位,持續吸氧,給予硫酸鎂抑制宮縮等補救措施。

1.3 研究內容 產婦的年齡、孕周、孕次、產次,體質量指數(body mass index,BMI)、引產指征,宮頸成熟時間,分娩時間,24h、48h分娩率,總產程、第一產程、第二產程、第三產程;分娩方式,是否采用其他引產方式,是否側切、產鉗,是否使用分娩鎮痛,中轉剖宮產原因;孕婦及圍產兒結局,產后出血率及新生兒入住新生兒重癥監護室(neonatal intensive care unit,NICU)率。

2 結 果

2.1 兩組的基線特征比較 兩組的年齡、分娩孕周、孕次、產次及BMI比較,差異無統計學意義(P>0.05),見表1。

表1 兩組基線比較

2.2 兩組的產程的比較 米索前列醇組劑量25～530μg,平均115.5μg。米索前列醇組和欣普貝生組的總產程、第一產程、第二產程、第三產程以及藥物鎮痛使用率比較,差異均無統計學意義(P>0.05)。米索前列醇組聯合其他引產方法的比例顯著高于欣普貝生組,差異有統計學意義(P<0.001),宮頸成熟時間和引產時間明顯長于欣普貝生組,差異均有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組產程過程比較

2.3 產婦和新生兒結局 米索前列醇組和欣普貝生組的中轉剖宮產率、產鉗率、側切率、產后出血率、新生兒入住NICU等比較,差異均無統計學意義(P>0.05)。與欣普貝生組比較,米索前列醇組因胎兒窘迫行剖宮產率顯著降低(P<0.05,RR=0.25,95%CI為0.07～0.98);因可疑感染行剖宮產率顯著升高(P<0.05,RR=3.01,95%CI為1.36～6.93),子宮過度刺激發生風險明顯降低(P<0.05,RR為0.26,95%CI為0.08～0.74)。見表3。

表3 兩組妊娠結局相關指標的比較

3 討 論

米索前列醇是一種前列腺素E1甲酯,口服用于預防或治療消化性潰瘍[4]。米索前列醇在室溫下穩定,起效快速,有口服、舌下、陰道、直腸等多種給藥途徑,且成本低?？诜姿髑傲写荚诟闻K中快速脫酯化為活性米索前列醇酸。米索前列醇酸的半衰期20～40min,通過尿液排出體外。米索前列醇通過選擇性與EP2/EP3前列腺素受體結合刺激妊娠子宮的肌層收縮[5]。妊娠期高血壓是孕產婦和圍產兒病死率升高的主要原因之一,孕37周后可積極終止妊娠,無嚴重并發癥者首選陰道分娩,但孕婦宮頸成熟條件差,促宮頸成熟困難。我國米索前列醇的使用規范是由中華醫學會婦產科分會產科學組多次討論并制定的,是以小劑量25μg陰道給藥為主,每日不超過50μg[6],但分藥不均,吸收過快,易引起宮縮過頻等并發癥[7]。欣普貝生也稱為控釋前列腺素E2栓劑,化學成分中含有地諾前列酮10mg,其以約0.3mg/h的速度釋放其活性成分,較米索前列醇促宮頸成熟更為安全,但在臨床應用過程中取藥時間不易控制,易引起宮縮過頻、產程過快導致胎兒窘迫/產后出血甚至嚴重DIC等嚴重并發癥[8]。因此選擇有效安全穩定的促宮頸成熟方法可提高引產成功率。2023年加拿大婦產科醫師學會SOGC促宮頸成熟引產指南中提倡口服米索前列醇用于促宮頸成熟和引產[9]。因此小劑量口服米索前列醇溶液給藥可作為一種替代方式促宮頸成熟。

研究表明,與地諾前列酮陰道給藥組比較,口服米索前列醇組的中轉剖宮產率明顯降低(RR=0.84～0.88),子宮過度刺激及胎心率異常發生率低[10-12]。與催產素靜脈給藥組比較,口服米索前列醇溶液組的剖宮產率顯著降低(RR=0.67～0.77),但羊水胎糞污染發生率增高(RR=1.65,95%CI為1.04～2.60)[11-12]。與機械方法相比,米索前列醇可能增加24h內的陰道分娩,降低剖宮產風險(RR=0.84),但過度刺激對胎兒心率變化的影響很小[12]。與陰道應用米索前列醇相比,口服米索前列醇溶液引產時間延長0.4h,發生胎膜早破、催產素需求和中轉剖宮產的風險增加,但新生兒死亡、子宮過度刺激、先兆子癇等風險較低[13]。目前關于口服米索前列醇溶液和其他引產方法在妊娠期高血壓疾病中應用效果比較的研究較少。本研究結果顯示,單純口服前列醇溶液不能引產成功,43.33%需聯合其他引產方法;米索前列醇組和欣普貝生組的產程、中轉剖宮產率、產鉗率、側切率、產后出血率、新生兒入住NICU等比較,差異無統計學意義。本研究結果還顯示,中轉剖宮產病因中,米索前列醇組因胎兒窘迫行剖宮產率顯著降低(P<0.05),因可疑感染行剖宮產率顯著升高(P<0.05),米索前列醇組的子宮過度刺激發生風險明顯降低(P<0.05)。分析原因:(1)欣普貝生導致子宮過度刺激,從而導致胎心異常中轉剖宮產率增加;(2)米索前列醇組聯合了其他引產方法,如人工破膜或球囊,導致感染,但需進一步研究。本研究結果還顯示,口服米索前列醇溶液組的引產時間明顯長于欣普貝生組(P=0.019),且只有12%的孕婦在24h內陰道分娩,而欣普貝生組則有84.4%能經陰道分娩(P<0.001)。表明單獨口服米索前列醇溶液的引產成功率低,引產所需時間長。

對于口服米索前列醇溶液的劑量,大多數臨床研究為每隔2～4h為20～25μg,每次不應超過50μg。指南推薦了口服的劑量方法,是從20μg開始,每2h口服連續3次如未出現有效宮縮,增加10μg劑量后再口服3次直至出現有效宮縮,劑量可增加至50μg,可以為每個分娩量身定制劑量[9]。本研究首次劑量為口服25μg,每2h或4h再次給藥25μg或50μg,夜間停用?？诜┝考伴g隔時間等是否與引產成功及引產到分娩時間有關有待進一步研究。

綜上,小劑量口服米索前列醇溶液在妊娠期高血壓促宮頸成熟方面是安全有效的,但引產時間長,24h內分娩率低,需聯合其他引產方法。引產過程中需密切監測妊娠期高血壓的病情,若需聯合其他引產方法,嚴密觀察產程,及時終止妊娠,減少不良妊娠結局。