伴胸腔侵犯多發性骨髓瘤患者的實驗室特征及臨床分析

高勝海 王曉毅 朱海燕

作者單位：264200 山東威海，山東大學附屬威海市立醫院檢驗科（高勝海、朱海燕），血液科（王曉毅）

多發性骨髓瘤（multiple myeloma，MM）以骨髓中克隆性漿細胞惡性增殖和異常積聚為特征，產生過量單克隆免疫球蛋白（monoclonal immunoglobulin，M 蛋白），引起CRAB〔血鈣升高（calcium devation）、腎功能損傷（renal insufficiency）、貧血（anemia）、骨?。╞one disease）〕［1］。一部分MM 患者在初診或治療過程中骨髓瘤細胞發生血源性播散，浸潤肝臟、中樞神經系統、胸膜、腎臟、淋巴結和胰腺等組織器官，稱為伴髓外病變（extramedullary disease，EMD）的多發性骨髓瘤（extramedullary myeloma，EMM）。EMM的發病率較低，約占MM 的3.9%～19.0%［2］，EMM患者的臨床特征及生存期均與MM 差異較大，疾病呈現異質性，因此MM 患者伴發胸腔積液時判斷是否為骨髓瘤細胞胸腔侵犯尤為重要。本研究分析和總結6 例伴胸腔侵犯MM 患者的實驗室指標特征，旨在提高對此類疾病的認識，現將結果報告如下。

1 資料與方法

1.1研究對象 選擇2018 年12 月—2022 年1 月在山東大學附屬威海市立醫院血液科就診的6 例伴胸腔侵犯MM 患者作為研究對象，診斷均符合《中國多發性骨髓瘤診治指南（2022 年修訂）》［1］中對MM 的診斷標準，且胸水涂片和/或流式細胞術（flow cytometry，FCM）檢出骨髓瘤細胞。對MM 患者的實驗室檢查結果及臨床特征進行回顧和分析，收集患者實驗室檢驗指標〔包括血紅蛋白（hemoglobin，Hb）、血鈣（Ca2+）、血肌酐（serum creatinine，SCr）、血清免疫球蛋白（immunoglobulin，Ig）、血清蛋白、乳酸脫氫酶（lactate dehydrogenase，LDH）、β2-微球蛋白（β2-microglobulin，β2-MG）〕、免疫固定電泳（isoelectric focusing electrophoresis，IFE）結果、初診時骨髓涂片瘤細胞百分比以及遺傳學檢查結果等臨床資料。

1.2儀器與試劑 FC-500 流式細胞儀購自美國貝克曼庫爾特有限公司，奧林巴斯Bx53 顯微鏡購自日本奧林巴斯株式會社；熒光素標記單克隆抗體為美國貝克曼庫爾特有限公司生產，EDTA 抗凝管購自威海鴻宇醫療器械有限公司，瑞氏-吉姆薩染液購自珠海貝索生物技術有限公司。

1.3研究方法

1.3.1胸腔積液細胞形態學檢查 采集所有受檢者胸腔積液標本，置入乙二胺四乙酸（ethylenediamine tetraacetic acid，EDTA）抗凝管，并在2 h 內送檢。以1 000×g離心5 min，棄去上清液，吸取少許沉淀，采用推片法制作有尾薄片、有尾厚片以及無尾厚片各2 張，進行瑞氏-吉姆薩染色。由兩位有經驗的工作人員雙審閱片，選擇厚片在低倍顯微鏡下觀察全片，選擇薄片細胞清晰易辨認的區域，在油鏡下觀察，分類計數200 個有核細胞。

1.3.2采用FCM 檢測胸腔積液細胞免疫表型 熒光素標記單克隆抗體包括CD38-FITC、CD138-PE、CD19-PC5、Kappa-FITC、Lambda-PE、CD45-PC7、CD56-PC5、CD117-ECD。采集標本后于4 ℃保存，在24 h 內上機，CD45/SSC 配合CD38/CD138 設門。

1.3.3熒光原位雜交（fluorescencein situhybridization，FISH） 采用FISH 檢測細胞遺傳學異常（cytogenetic abnormality，CA），標本外送至天津血液病研究所，檢測MM 常見的CA：1q+、17p-、t（4；14）、t（14；16）、t（14；20）、13q-、t（11；14）、IgH 重排（14q32）。

2 結果

2.1臨床資料及實驗室檢查結果 6 例伴胸腔侵犯MM 患者的實驗室檢查結果及臨床信息見表1。6 例患者中，初診時有高血鈣3 例，腎功能受損4 例，中度貧血5 例，輕度貧血1 例；LDH 水平升高2 例，β2-MG 水平升高6 例，白蛋白降低5 例。骨髓涂片瘤細胞百分比為12.0%～76.5%，＜20%、20%～50%、＞50%分別為1、3、2 例。免疫固定電泳結果：IgG型1 例、IgA 型4 例、輕鏈λ 型1 例。2 例初診時伴胸腔積液，4 例在治療過程中瘤細胞累及胸膜，分別在第3、3、5 和14 個月發生。

表1 6 例MM 患者的臨床資料及實驗室檢查結果

2.2胸腔積液檢查 6 例患者胸水均為滲出液，外觀黃色、微渾或渾濁4 例，血性渾濁2 例，李凡他試驗陽性，腺苷脫氨酶（adenosine deaminase，ADA）＞20 U/L 4 例；白細胞計數（white blood cell count，WBC）2.48（0.20～7.04）×109/L，可見數量不等的骨髓瘤細胞（1%～93%）。見圖1。4 例患者行FCM 檢測免疫表型：瘤細胞表達CD38（4 例）、CD117（4 例），細胞質輕鏈限制性表達〔κ 輕鏈3 例，λ 輕鏈1 例〕，部分表達CD138（3 例）、CD56（3 例），不表達CD19。

圖1 2 例多發性骨髓瘤患者胸水中骨髓瘤細胞（瑞氏-吉姆薩染色，1 000×）

2.3熒光原位雜交FISH 檢測CA 6 例患者細胞遺傳學異常的檢出率為83.33%（5/6），其中1q+檢出3 例，17p-檢出1 例，t（4；14）檢出2 例，t（14；16）未檢出，t（14；20）未檢出，13q-檢出1 例，t（11；14）檢出2 例，IgH 重排（14q32）檢出3 例。

3 討論

MM 多發于老年人群，在我國是血液系統第2 位常見惡性腫瘤，目前仍無法治愈［3］。MM 髓外病變一般有兩種形式：① 瘤細胞累及骨皮質，然后浸潤臨近軟組織，稱為髓外骨旁漿細胞瘤（extramedullarybone related，EM-B），受累部位常見于臨近椎骨、肋骨、胸骨、顱骨；② 瘤細胞通過血液循環轉移至骨髓遠端器官或組織，常見受累部位有皮膚、肝臟、胸膜、腎臟等，形成髓外軟組織漿細胞瘤（extramedullary extraosseous，EM-E）。Damaj 等［4］報道了19 例髓外軟組織漿細胞瘤患者，最常見的浸潤部位為胸膜，其次為軟組織、淋巴結，侵犯胸膜的發生機制與瘤細胞歸巢受阻、侵襲能力增強以及血管生成能力增強等有關。王靜等［5］認為EM-B 患者與EM-S 患者有不同的臨床特征及預后，后者的預后明顯較前者差，蛋白酶體抑制劑可延長EM-S 患者的無進展生存期（progression-free survival，PFS）。

MM 患者發生胸腔積液的原因包括肺部感染、低蛋白血癥、腫瘤細胞胸膜浸潤、靜脈回流受阻等，對此類患者首先應明確胸腔積液是否為腫瘤胸膜轉移所致，積液中找到異常漿細胞是確診骨髓瘤細胞胸膜浸潤的主要依據。胸腔積液細胞學診斷具有快速、微創、價廉、可重復檢查等優點，但對形態學特征不典型的惡性細胞則不能準確判斷其來源，且形態學診斷有一定的主觀性，可受多種因素影響：① 腫瘤細胞分化程度，異型性低的骨髓瘤細胞無法與正常漿細胞區分，異型性越小，細胞學診斷價值越低［6］；② 漿細胞在離體后或處理標本時易破碎，因而胸腔積液標本的質量（包括送檢是否及時、涂片的優良率等）尤為重要；③ 閱片人員的經驗很重要，本研究標本制成有尾薄片、有尾厚片及無尾厚片，采用高年資人員雙審制度，能提高瘤細胞檢出率。

FCM 是MM 診斷和分型的重要依據［7］。通常骨髓瘤細胞表達CD138、CD38，不表達或弱表達CD45，因此CD38、CD138 可以作為識別漿細胞的特異性標志物［8］。本研究采用CD45/SSC 配合CD38/CD138 設門方法來識別和分選骨髓瘤細胞。CD138在細胞的生長和遷移中具有重要的調控作用，在表達缺失時，骨髓瘤細胞不能與基質細胞相互黏附，而進入血漿中引起播散，導致患者預后不良。CD56 是細胞黏附分子，其介導的信號通路可能對骨髓瘤細胞與骨髓微環境的相互作用具有很重要的調節作用，瘤細胞完全脫離骨髓微環境生長可能與CD56進一步減少有關［5］。CD56 可在骨髓瘤細胞中表達，而在正常漿細胞中不表達，因此是區分良性與惡性漿細胞的重要標志物。有研究表明，CD56-MM 患者的β2-MG 和Ig 水平均明顯高于CD56+的患者，且具有更高的髓外病變和腎功能損傷比例，總生存期（overall survival，OS）明顯縮短［9］。邱荃等［10］研究表明，CD56+患者預后較好，且PFS 和OS 較CD56-患者均明顯延長。本研究中4 例患者胸水骨髓瘤細胞表達CD38（4 例）、CD138（3 例）、CD56（3 例）。

CA 是MM 發生和疾病進展的驅動因素［11］，也是決定MM 預后的關鍵因素之一，已成為MM 危險分層/預后評價體系的核心指標，因此遺傳學檢查對MM 的精準治療至關重要。MM 的CA 多為可累及任一或數條染色體的復雜核型異常［12］，1q+、17p-、t（4；14）、t（14；16）、t（14；20）被列為MM 的高危CA［13］。Grzasko 等［14］研究表明，伴1q+的患者瘤細胞表現出較高的侵襲性，包括廣泛的骨質、髓外及中樞神經系統受累；17p-患者的PFS 及OS均較未缺失者明顯縮短［15］。陳婷等［16］報道t（4；14）異?？赡芘cEM-S 發病相關。原瑞鳳等［17］報道我國攜帶高危CA 的MM 患者約占全部患者的58%。本組6 例患者中有5 例檢出CA，攜帶高危CA 的數量分別為1、0、2、2、0、1 種。

MM 時骨髓瘤細胞分泌大量的M 蛋白，免疫固定電泳能對M 蛋白進行分型，特異度和敏感度均較高，在MM 的臨床分期及預后評估中具有重要意義［18］。MM 中IgG 型約占40%～50%，IgA 型約占15%～20%，輕鏈型約占15%～20%。黃蓓暉等［2］研究結果顯示，骨髓瘤細胞髓外浸潤可能與Ig 的類型有關。Raci-wetherbee 等［19］報道漿細胞胸膜侵犯患者中40%為IgG 型。本組患者中免疫固定電泳證實IgG 型1 例、IgA 型4 例、輕鏈λ 型1 例，可能與納入本組的病例數較少有關。伴胸腔侵犯MM 與M 蛋白種類之間的關聯性尚需更多病例進一步驗證。

綜上所述，伴胸腔侵犯MM初診時有典型CRAB癥狀，胸水中可見骨髓瘤細胞，且瘤細胞表達CD38、CD138 和CD56，患者多攜帶高危CA。胸水細胞形態學和FCM 免疫表型檢查是伴胸腔侵犯MM 診斷的主要依據。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突