不明原因中毒1 例診治分析

劉思佳 徐寶麗 唐勇 羅曉佳

作者單位：610000 四川成都，成都市第二人民醫院急診科

中毒事件在臨床上較常遇到，近年來已經成為主要的意外死亡原因之一，給社會及患者家庭帶來了巨大負擔。由于中毒原因不明，常常延誤患者治療，因此及時查明毒物種類，并采取適宜的治療措施，可以明顯改善患者預后。近期成都市第二人民醫院收治1 例中毒患者，中毒原因不明，且病情危重，雖經積極治療，預后仍不佳，現報告如下。

1 資料及方法

1.1臨床資料 患者為男性，59 歲，因“全身麻木2 h”于2023 年2 月22 日14：40 于本院急診就診。就診2 h 前患者服用天麻與何首烏燉雞湯后出現全身麻木，伴頭暈、腹脹，此外無其他癥狀?；颊呒韧?、個人史及流行病學史均無特殊。就診時患者表現煩躁，意識模糊。生命體征：脈搏（pulse，P）83 次/min，血壓（blood pressure，BP）120/63 mmHg（1 mmHg≈0.133 kPa），測量脈搏血氧飽和度（pulse oximetry saturation，SPO2）98%，呼吸頻率（respiratory rate，RR）20 次/min。體格檢查：雙側瞳孔等大等圓，直徑3 mm，光反射靈敏；口唇不紺；雙肺呼吸音粗，無干濕啰音；腹軟，全腹部無壓痛及反跳痛；四肢肌力正常，病理征陰性。心電圖提示：頻發房性早搏（圖1）。凝血功能指標：凝血酶原時間（prothrombin time，PT）29.4 s，活化部分凝血活酶時間（activated partial thromboplastin time，APTT）102.1 s，國際標準化比值（international normalized ratio，INR）2.65，凝血酶時間（thrombin time，TT）25.1 s。電解質：鉀離子（K+）3.1 mmol/L，其余檢驗未見異常。

圖1 1 例不明原因中毒患者入院時心電圖

1.2治療經過及轉歸 根據患者病史及臨床表現，考慮中毒可能性大，立即給予洗胃、導瀉、補鉀等對癥支持治療。洗胃過程中（2023 年2 月22 日15：23）患者心電圖由短陣室速變化為室性心動過速。血氣分析指標：pH 值7.42，血氧分壓（partial pressure of oxygen，PO2）67.9 mmHg，血二氧化碳分壓（partial pressure of carbon dioxide，PCO2）39.9 mmHg，血鉀（K+）2.2 mmol/L，血鈣（Ca2+）1.14 mmol/L，血乳酸（lactic acid，Lac）3.9 mmol/L，剩余堿（base excess，BE） 1.1 mmol/L，碳酸氫根（HCO3-）25.6 mmol/L。繼續補鉀、補鎂糾正電解質紊亂，給予胺碘酮、利多卡因恢復心律，患者持續室速，入重癥監護病房（intensive care unit，ICU），心電監護顯示心室顫動（室顫），予以電除顫、胸外按壓，腎上腺素、阿托品、利多卡因反復靜推糾正心律失常，加用去甲腎上腺素維持血壓；同時予以灌腸、血液灌流、連續性腎臟替代治療（continuous renal replacement therapy，CRRT）以清除體內毒物，患者仍反復發作室性心律失常，血壓難以維持，考慮心源性休克，予以體外膜肺氧合（extracorporeal membrane oxygenation，ECMO）治療?；颊吒喂δ苡扇朐簳r天冬氨酸轉氨酶（aspartate aminotransferase，AST）20 U/L,丙氨酸轉氨酶（alanine transaminase，ALT）34 U/L，至2月24日急劇惡化至AST 1 306 U/L，AST 3 626 U/L。見圖2。

圖2 1 例不明原因中毒患者住院期間肝功能指標變化

患者凝血功能無改善，入院第2 天出現活動性氣管內出血，心電圖提示室性逸搏心律，電機械分離，安置臨時起搏器。入院后患者心電圖變化過程見圖3。針對凝血功能異常，共輸注2 600 mL 新鮮冰凍血漿，以及人纖維蛋白原、凝血酶原復合物糾正；針對肝功能異常，給予多烯磷脂酰膽堿保肝；針對復蘇后腦缺血缺氧，給予腦保護治療。2023 年2 月24 日患者心臟仍無自主節律，病情持續惡化，家屬簽字放棄治療，于15：35 宣布臨床死亡。

圖3 1 例不明原因中毒患者住院期間心電圖變化

因該患者毒物送檢失敗，全院及遠程專家會診提出，根據患者病史、臨床癥狀、心電圖表現和檢驗結果，此病例不能排除烏頭堿中毒。最終死亡診斷：① 烏頭堿中毒？② 心源性休克；③ 急性呼吸衰竭；④ 惡性心律失常（室顫、室性心動過速）；⑤ 心肺復蘇術后；⑥ 急性心力衰竭；⑦ 凝血功能異常；⑧ 急性肝功能衰竭；⑨ 電解質紊亂（低鉀、低鈣、高磷）。

2 討論

中毒是指人體一次或多次接觸毒物或服用超過中毒劑量的藥物后，機體產生的一系列病理生理變化以及臨床表現。近年來，損傷和中毒已經成為我國第五大死亡原因［1］。根據該例患者的病史、臨床表現及實驗室檢查結果，患者中毒診斷明確，由于最終毒物送檢失敗，因此最終具體毒物未做檢測，種類不詳，現進行以下討論。

何首烏為該患者服用的藥物之一，是常用中藥，在預防保健及臨床治療中使用廣泛。常見的藥物不良反應表現為腹痛、腹脹、肝區不適、目黃等肝功能受損癥狀。何首烏所致肝損傷屬于藥物性肝損傷，由于缺乏特異性指標，對其診斷相對較難，需明確排他性或毒物檢測結果［2］。該患者既往體健，中毒初期表現為明顯的神經系統變化、凝血功能異常及心電圖異常，無肝功能損傷，與何首烏中毒的臨床表現并不相符。天麻為該患者服用的另一種藥物，因其“平肝息風、止痙之功效”，在臨床上被廣泛使用。天麻的藥物不良反應輕微，多種劑量口服及注射使用動物實驗均未見中毒及死亡［3］。但患者的臨床表現及檢驗結果遠比天麻中毒嚴重。該患者中毒明確，但具體毒物不詳，經多方會診提出：結合患者癥狀、心電圖、檢驗結果等，考慮烏頭堿中毒。

烏頭堿是存在于川烏、 草烏、附子等毛茛科烏頭屬植物中的一類生物堿，口服0.2 mg 即可中毒，2～5 mg 即可達致死劑量［4］。急性中毒主要由誤服、炮制不當或過量服用相關制劑引起。烏頭堿中毒的首發癥狀為肢體麻木、腹脹、惡心、嘔吐、心悸、胸悶等，嚴重者會出現昏迷、惡性心律失常甚至死亡［5］。其中心律失常為主要表現且類型多樣，早期清除血液毒性成分是治療的關鍵［6-8］。最新指南的診斷依據：① 服用或接觸烏頭類中草藥及其制品；② 有紊亂性心律失常表現；③ 毒物檢測［9］。有研究表明，69.9%的烏頭堿中毒患者會出現紊亂性心律失常，其中55.6%為室性心律失常［10］。周永紅［11］研究顯示，烏頭堿中毒患者患紊亂性心律失常的概率高達88.0%，因此患者若僅有②的表現，可以做出疑診診斷［9］。本例患者有全身麻木、心情煩躁的臨床表現，同時伴有反復發作的室性心律失常、凝血功能異常及肝功能急劇惡化，結合烏頭堿中毒的診斷依據，最終考慮疑診烏頭堿中毒。烏頭堿中毒目前缺乏特效解毒劑，以對癥治療為主。根據相關研究，血液凈化治療可以快速有效地緩解烏頭堿中毒所致的嚴重心律失常［12-13］，最新的專家共識也建議盡早進行血液灌流［9］。該患者入院即進行了積極的血液灌流、CRRT 等治療，但仍反復發作室性心律失常，給予阿托品、胺碘酮、利多卡因、電除顫、電復律等治療，但基本情況持續惡化，最終醫治無效死亡。臨床科室應注重與檢驗科的及時溝通，迅速得出的毒物檢驗結果有助于對患者的準確診斷［14］。

本例患者因服用中草藥后就診，病情變化急劇，予以多種對癥支持治療均效果不佳，由于毒物檢測失敗，具體中毒物質不詳，但結合臨床表現及檢驗項目，最終做出疑診，由此過程期望為臨床不明原因中毒案例提供診療思路及警示。

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