人類免疫缺陷病毒感染合并肺炎鏈球菌腦膜炎
——附1 例報告

馬夢澤 喜賀熱 陳媛 蘇丹

作者單位：015000 內蒙古自治區巴彥淖爾，巴彥淖爾市醫院檢驗科（馬夢澤、喜賀熱、陳媛）

015200 內蒙古自治區巴彥淖爾，巴彥淖爾市磴口縣人民醫院檢驗科（蘇丹）

在社區獲得性病例中，肺炎鏈球菌是發展中國家兒童和成人導致肺炎、腦膜炎以及血流感染的常見致病菌。肺炎鏈球菌腦膜炎是一種化膿性腦膜炎，臨床表現和其他細菌引起的腦膜炎類似。人類免疫缺陷病毒（human immunodeficiency virus，HIV）感染者因免疫力低下，各種機會性疾病的患病風險明顯升高。2022 年1 月 18 日，某三甲醫院收治1 例HIV 感染合并肺炎鏈球菌腦膜炎患者，現報告如下。

1 病例資料

患者為30 歲女性，入院2 d 前無明顯誘因出現頭痛、發熱?；颊咦允鲱^痛憋漲，無惡心、嘔吐，體溫持續升高，最高39 ℃，無流涕、鼻塞，無盜汗、咳嗽、咳痰，意識清楚。自服布洛芬后體溫可以下降至正常，于當地醫院就診，給予柴胡注射液肌內注射，劑量不詳?；颊甙Y狀未見減輕，病情遷延1 d 后，家屬觀察發現患者出現精神恍惚，問話后不能準確回答，重復某些行為，如反復如廁、做摸索動作，且口唇發紫，煩躁不安，入某三甲醫院急診科診治。既往病史：2012 年曾被診斷為“雙側股骨頭壞死”，2014 年因車禍外傷導致雙目失明，右側肢體力弱。

入院查體：體溫（temperature，T）38.3 ℃，心率（heart rate，HR）135 次/min，血壓（blood pressure，BP）130/70 mmHg（1 mmHg≈0.133 kPa），淺昏迷，呼吸頻率（respiratory rate，RR）30 次/min，查體不合作，Kerning 征（+），Erudzinski 征（+）。頭顱磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）：雙側多發梗塞灶，部分軟化灶，枕葉、左側側腦室前角旁急性梗塞灶；右側中耳炎；副鼻竇炎。見圖1。計算機斷層掃描（computer tomography，CT）：未見明確肺栓塞；兩側胸膜增厚；雙側髖關節缺血性壞死，并雙髖關節骨關節病，雙側股骨改變，骨梗死，考慮內生軟骨瘤。心電圖：竇性心動過速。1 月18 日實驗室檢查結果可見，血常規：白細胞計數（white blood cell count，WBC） 10.81×109/L ↑、中性粒細胞比例（neutrophil ratio，NEU%）90.6%↑、血小板計數（platelet count，PLT）82×109/L ↓、超敏C-反應蛋白（hypersensitive C-reactive protein，hs-CRP）287.2 mg/L ↑。凝血功能指標檢查：D-二聚體 59.04 mg/L ↑、纖維蛋白原（fibrinogen，FIB）8.02 g/L ↑。腦脊液檢查：乳白色，渾濁，潘氏試驗（+++），WBC 112.0×106/L ↑，其中多形核細胞比例83%、單核細胞比例（monocyte ratio，MON%）17%，腦脊液蛋白4 590 mg/L ↑，氯化物116 mmol/L ↓，葡萄糖0.1 mmol/L ↓，同期血清葡萄糖7.86 mmol/L ↑，腺苷脫氨酶（adenosine deaminase，ADA）29.9 U/L ↑。血清生化檢驗：血鉀（K+）3.10 mmol/L ↓，血鈉（Na+）132 mmol/L ↓，肌酸激酶（creatine kinase，CK）1 013 U/L↑，肌酸激酶同工酶（creatine kinase-MB，CK-MB）50 U/L ↑，乳酸脫氫酶（lactic dehydrogenase，LDH）417 U/L ↑，α-羥丁酸311 U/L ↑，N 末端腦鈉肽前體（N-terminal brain natriuretic peptide，NT-BNP） 811.0 ng/L ↑，降鈣素原（procalcitonin，PCT）3.130 μg/L↑。紅細胞沉降率（erythrocyte sedimentation rate，ESR）50 mm/h↑。血氣分析：pH 值7.29↓，動脈血氧分壓（arterial partial pressure of oxygen，PaO2）51.0 mmHg↓，動脈血二氧化碳分壓（arterial partial pressure of carbon dioxide，PaCO2）29.30 mmHg↓。傳染?。篐IV 初篩陽性，送當地疾病預防控制中心（centers for disease control and prevention，CDC）復檢。19 日進行血常規檢驗：WBC 3.24×109/L↓、NEU% 90.4%↓、PLT 16×109/L↓↓。凝血功能指標檢查：D-二聚體66.37 mg/L↑、FIB7.03 g/L↑。血氣分析結果：PaO250.0 mmHg↓，PaCO218.3 mmHg↓↓。CDC 回報結果：該患者于10 年前確診HIV 陽性。

圖1 1 例HIV 感染合并肺炎鏈球菌腦膜炎患者頭顱磁共振成像

細菌學鑒定和藥敏試驗：1 月18 日，患者腦脊液革蘭染色涂片檢查可見大量革蘭陽性（Gram positive，G+）雙球菌，呈矛頭狀，成對排列，鈍端相對。見圖2。同時腦脊液培養陽性，顯微鏡下觀察結果與直接涂片革蘭染色結果一致，立即向臨床報告危急值。1 月19 日，血平板上培養出G+菌，菌落呈臍窩樣，奧普托欣（Optochin）敏感試驗陽性，進一步使用布魯克質譜儀鑒定，30 min 后確定為肺炎鏈球菌，評分為2.462，鑒定結果可靠度為+++。根據美國臨床與實驗室標準協會（Clinical and Laboratory Standards Institutes，CLSI）制定的標準，采用VITEK-compac 2 全自動微生物鑒定系統（購自法國生物梅里埃公司）進行藥敏試驗。1 月20 日檢查結果顯示，該患者腦脊液中檢出的肺炎鏈球菌對萬古霉素、阿莫西林、左旋氧氟沙星、美羅培南、氧氟沙星、氯霉素、利奈唑胺、莫西沙星、厄他培南、泰利霉素等抗菌藥物均敏感，對復方新諾明、紅霉素、四環素等抗菌藥物均耐藥。

圖2 1 例HIV 感染合并肺炎鏈球菌腦膜炎患者腦脊液中肺炎鏈球菌形態（革蘭染色）

2 討論

化膿性腦膜炎可以是肺炎鏈球菌感染的首發癥狀，也可繼發于顱底骨折、中耳炎、菌血癥、乳突炎等，還有可能引起多器官損傷［1］。感染HIV 的患者比普通人群被肺炎鏈球菌侵襲的可能性高25%～50%［2］。本例患者腦脊液中培養出肺炎鏈球菌，分析有以下兩種感染途徑：① 經頭顱MRI 提示，右側中耳炎及副鼻竇炎，且患者為HIV 感染者，免疫功能低下，考慮該患者腦脊液中培養出的肺炎鏈球菌為右側中耳炎或副鼻竇炎上行感染所致［3］；② 本例患者既往有頭部外傷史，頭部外傷是最常見的引起易復發性細菌性腦膜炎的病因?？紤]本例患者腦脊液中培養出肺炎鏈球菌，不排除是由腦部外傷引起［3-4］。

本例患者入院后檢查結果可見Ka+、Na+水平均較低，電解質代謝紊亂；凝血功能異常、PLT 進行性下降，有發生彌散性血管內凝血（disseminated intravascular coagulation，DIC）的風險；心肌酶升高，腦鈉肽（brain natriuretic peptide，BNP）升高，存在心肌感染及心力衰竭的風險；血氣分析提示血氧低，考慮Ⅰ型呼吸性衰竭，同時患者PaCO2水平較低，提示患者體內酸堿失衡；CRP 水平升高，外周血WBC水平降低，當嚴重感染或機體免疫功能低下時可引起骨髓抑制，導致WBC 不升反降，是病危信號，可導致高病死率［5-6］。本例患者隨時有發生多器官功能衰竭的可能，1 月19 日囑家屬告病危，家屬經考慮后，簽字放棄治療出院，后隨訪，出院數日后死亡。

綜上所述，腦脊液檢查是化膿性腦膜炎診斷的“金標準”，通常表現為：① 腦脊液渾濁。② 多形核白細胞計數升高（常＞300×106/L）［7］，而本例患者僅為112.0×106/L↑，其中多形核細胞比例為83%、單核細胞比例為17%，細胞計數偏低，與HIV 感染后免疫功能和反應能力均降低有關。腦脊液中單核細胞比例為17%，符合HIV 感染時化膿性腦膜炎患者腦脊液中單核細胞異常增多的標準［6］。③ 腦脊液蛋白質含量升高。④ 葡萄糖濃度降低甚至可以為零；腦脊液/血清葡萄糖比值＜0.4（使用腦脊液與血清葡萄糖比值可以糾正因高血糖所致的腦脊液葡萄糖濃度相對降低）。⑤ 病原學檢測（細菌培養、革蘭染色）結果可見致病菌［8］。該患者腦脊液檢查結果基本符合以上標準，且腦脊液葡萄糖極度降低和蛋白濃度明顯升高，增加了患者死亡的風險。本例患者如果沒有病原學快速報告，很可能被認為是病毒性腦膜炎、結核性腦膜炎或真菌性腦膜炎。因此在感染性疾病的最終確診過程中，病原學診斷依據更重要，是真正的“金標準”。通過討論，我們認識到，由于免疫功能低下，HIV 感染患者的各項化驗指標與其他未感染HIV 的患者存在較大的差異。本例患者腦脊液中WBC 低于平時，如果只考慮細胞計數容易造成誤診；葡萄糖含量極度降低，為0.1 mmol/L，接近于0，在臨床檢驗中很少有。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突