社區綜合干預聯合經絡診察針刺對慢性失眠患者的臨床療效評價

於 堃 倪 婧 丁 蘭

失眠嚴重影響人們正常工作生活,其臨床發病率近年呈逐年上升趨勢[1],一項數據表明我國慢性失眠(Chronic insomnia,CI)發病率可達19.6%[2],長期慢性失眠可導致嚴重的健康問題,如神經衰弱、精神障礙、情緒異常等慢性疾病,對健康造成了嚴重威脅[3]?，F代醫學公認心理療法及認知行為療法是慢性失眠的非藥物治療方法[4],藥物治療主要以鎮靜、助眠藥物為主,藥物治療雖起效迅速,但存在嚴重的身體依賴及精神依賴,極大限制了應用范圍[5]。而中醫學針刺療法已被證實對改善慢性失眠有著重要作用[6]。本研究應用首都國醫名師、京城針灸名家王居易教授(1937—2017)經絡診察法[7],聯合預防保健、營養指導、心理干預等多學科交叉綜合干預[8,9],對失眠患者行社區干預。取得很好的臨床療效,現報告如下。

1.資料和方法

1.1 一般資料

本研究選取2018年9月至2023年1月在本社區衛生服務中心中醫科就診的84例慢性失眠患者為研究對象。所有受試者均被充分告知并簽署知情同意書。本研究通過院醫學倫理委員會審查批準(No.2019FXHEC—KSKY002)。采用隨機數字表法分為觀察組和對照組,每組42例。納入標準:①符合1.3診斷標準;②年齡50～80歲。排除標準:①繼發性失眠;②生命體征不平穩或精神障礙者;③拒絕本試驗干預或拒絕簽署知情同意書者;④妊娠或哺乳期女性。

1.2 樣本量計算

該研究以匹茲堡睡眠質量指數(Pittsburgh sleep quality index,PSQI)評分作為主要療效指標[10];選取PASS 15.0中Two-sample Tests,其中α(雙側)=0.05,β=0.20,根據本團隊預試驗結果,對照組PSQI均數±標準差為10.81±3.76,觀察組PSQI均數為8.22,兩組樣本量比例為1:1,每組需病例35例,脫落病例按照15%計算,經矯正后擴充至每組42例。

1.3 診斷標準

參照非器質性失眠癥診斷標準[11]:①入睡困難、睡后易醒、夜眠質量差;②睡眠障礙發作頻率每周3次以上,且持續時間超過1個月;③過分專注睡眠、擔心失眠造成的不良后果;④因睡眠質量不佳引起心理苦惱或患者自身社會及職業功能受到影響。

1.4 干預方法

對照組采用社區綜合干預,觀察組在對照組基礎上聯合經絡診察干預。

社區綜合干預具體如下:由首診全科西醫醫師對受試者進行基礎信息采集,對于常規口服西醫助眠藥物進行用藥指導;由全科中醫護理團隊對受試者進行健康宣教、生活指導、飲食指導等相關培訓,預防保健醫師負責提供心理疏導、情志調護相關治療。上述干預每周2次,每次30分鐘。以上皆由具有5年及以上工作經驗的醫護工作者完成。

經絡診察針刺干預具體如下:慢性失眠常累及手少陰心經,并體表循行部位留下異常改變[7],本團隊發現多在雙側手少陰心經神門、通里、少海處出現包括壓痛、結節等異常,因此中醫全科醫師負責在上述穴位進行針刺治療:受試者取仰臥位,雙側手心向上自然攤開,雙側取穴,醫師針刺選用 0.25×25mm針灸針(批號:A221052,北京科苑達醫療器械有限公司),在上述穴位進行直刺得氣后,留針20分鐘,此操作每周3次,共4周。以上操作由工作經驗5年以上的中醫師完成。

1.5 觀察指標

本研究將匹茲堡睡眠質量指數(PSQI)作為主要療效評價指標[10],將抑郁癥自我評估量表(PHQ-9)及手少陰心經經絡診察異常(CPA)作為次要療效評價指標[12]。PSQI包括主觀睡眠質量、睡眠潛伏期、睡眠持續性等7個條目,每個條目0～3分,最后計算PSQI總分,得分越高提示睡眠質量越差。PHQ-9包括睡眠障礙、興趣下降、心情沮喪等9個條目,每個條目0～3分,總分最高為27分,得分越高提示情緒焦慮越重。CPA記錄患者雙側手少陰經肘下(少海)異常壓痛穴位個數。以上指標分別在干預前、干預結束及結束后6周后隨訪時進行測評。

1.6 統計學方法

數據采用SPSS 20.0軟件統計學分析。計數資料采用χ2檢驗;計量資料若符合正態分布則統一采用(均數±標準差)表示,同一時間組間比較采用獨立樣本t檢驗,組內干預前后比較采用配對樣本t檢驗;非參數秩和檢驗用于計量資料為非正態分布;主要療效指標PSQI評分的不同時間點比較采用重復測量方差分析,所有統計結果以P<0.05為差異有統計學意義。

2.結果

2.1 兩組一般資料比較

對照組因病情變化退出3例,隨訪缺失退出2例;觀察組因個人原因未能完成退出2例,因病情變化退出2例;最終將完成試驗75例患者納入統計分析,無不良反應,各組一般資料包括性別、年齡及病程等比較均差異無統計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

2.2 兩組臨床療效比較

干預前,兩組PSQI評分無統計學差異(P>0.05)。干預后及干預結束后6周時,兩組PSQI評分均較干預前減低(P<0.01),觀察組PSQI評分與對照組比較顯著減低(P<0.01)。利用重復測量方差分析對兩組不同時間點PSQI評分進行比較發現,數據服從Mauchly’s Test球形檢驗(W=0.919,P=0.228,P>0.05),根據采用的球形度數據,組間效應、時間效應及交互效應均存在統計學差異(P<0.01)。見表2。

表2 兩組干預前后及干預后6周PSQI評分比較

干預前兩組PHQ-9評分及CPA評分無統計學差異(P>0.05),基線平整具有可比性。干預后兩組PHQ-9評分及CPA評分均較干預前改善(P<0.05)。干預后及干預結束后6周觀察組PHQ-9評分及CPA評分均較對照組改善(P<0.05)。見表3。

表3 兩組干預前后及干預后6周PHQ-9評分、CPA評分比較

3.討論

3.1 經絡診察針刺能有的放矢,提高慢性失眠患者的睡眠質量

本研究結果顯示,與對照組比較,觀察組在常規社區綜合干預的基礎上聯合經絡診察明確病經為手少陰心經,將其異常出現頻率最高的原穴、合穴以及絡穴作為干預穴位,可以顯著改善慢性失眠患者睡眠質量,調整焦慮、抑郁情緒(P<0.05)。經絡診察之核心為對其體表循行部分進行審、切、循、按、捫操作,尋找經絡異常[7],其源于《內經》《難經》,后被王居易教授進一步系統總結、提升,因此本試驗中觀察組療效明顯優于對照組。中醫學將慢性失眠歸于不寐的范疇,病因病機多與氣血虧虛、神失所養等有關[13]。經絡內聯臟腑、外絡肢節,其中手少陰經與心產生了直接聯系;“心者,君主之官,神明出焉”,心作為與神直接關聯的臟腑,是針灸治療慢性失眠的關鍵靶點,手少陰心經便直接成了治療經絡。神門為手少陰心經的原穴,原穴者乃氣血聚集散布之處,因此針刺原穴能夠更好補益本經氣血虧虛;少海乃其合穴,《難經》中說“合主逆氣而泄”,意為可調整本經逆亂之氣機,慢性失眠患者日久多出現氣機紊亂,故合穴主之;久病入絡,邪氣入絡,因此選取絡穴可搜入絡之邪。因此諸上共取,效果更佳(P<0.05)。

3.2 經絡診察針刺可改善經絡狀態,延長療效持續時間

本試驗經絡診察異常結果表明,對照組與觀察組在干預結束后,其手少陰心經異常明顯減少,觀察組效果更佳,差異具有統計學意義(P<0.01)。因此不難看出,經絡診察針刺在改善慢性失眠患者睡眠質量的同時,還可以有效改善病經狀態,調整氣血;同時在對主要療效指標PSQI評分進行重復比較時發現,在加入基于經絡診察針刺時可顯著提高療效持續時間,隨訪時對于睡眠質量改善具有明顯延續性,優于對照組(P<0.01)。

4.結論

本研究結果提示,在基層衛生服務中心對于慢性失眠患者行社區綜合干預是有效的。它避免了慢性病治療對于大型公共醫療衛生資源的過度依賴,真正做到了慢病社區化管理,而且配合經絡診察針刺治療使療效明顯提升,同時改善了慢性失眠患者病變經絡狀態,做到治病求于本,且在短期隨訪時發現其延長了療效持續時間。本研究存在局限性:療效評價指標中主觀指標居多,后期應加強客觀指標的權重;本研究設計為單中心,同時樣本量少,也可能對療效評價產生偏倚;患者干預結束后未進行更長期、多時相隨訪。故今后研究應彌補上述不足,改為多試驗中心,擴大受試者數量,納入并增加客觀評價指標,進一步驗證社區綜合干預聯合經絡診察針刺對慢性失眠患者臨床治療的有效性。