對養老機構照護者進行口腔健康教育的研究進展

陳方蕾 岳立萍 徐 燕

隨著人口老齡化加劇,機構養老成為重要的養老方式。養老機構老年人齲齒、牙周病、牙齒脫離、咀嚼困難等口腔健康問題日益嚴重,這些口腔疾病易增加養老機構老年人患營養不良、抑郁、代謝綜合征、心血管疾病的風險,嚴重影響其生活質量[1]。同時養老機構存在口腔醫護人員配備嚴重不足[2]、對老年人的口腔保健問題重視程度較低[3]、未將口腔保健檢查納入機構保健項目等問題,因此,改善養老機構老年人的口腔狀況變得至關重要。對養老機構的照護者進行口腔健康教育可持續有效改善養老機構老年人的口腔健康,現將相關內容闡述如下。

1.養老機構老年人口腔健康狀況不佳的原因分析

國內養老機構老年人口腔健康認知度偏低,口腔保健行為也不容樂觀[4～6]。周佳梁[2]研究認為受口腔疾病困擾時老年人口腔就醫行為主要受學識水平、家屬陪伴、養老機構定期口腔檢查影響;常態下定期主動接受口腔檢查行為受學識水平、經濟收入影響較大,日?？谇蛔o理保健行為受到口腔檢查頻率及醫生指導等因素的影響。李艷玲等[7]對養老院的106名護理人員調查發現,護理人員面臨老年人不配合、害怕疼痛和物資缺乏等問題,不能提供最佳口腔護理,難以根據老年人生理特征與身體功能及時判斷其健康狀況和了解口腔護理需求。也有研究發現,我國養老機構由于護理人員數量缺乏,而老年人照護需求多、難度大、個性化強等特點,導致護理人員并不能提供足夠多的口腔護理[8]。

國外研究[9]表明,老年人的口腔健康狀況隨年齡增長而下降,由于養老機構的老年人自護能力有限,需依靠照護人員協助完成。養老機構老年人口腔護理服務質量不高,主要是因為口腔護理人員數量少、護理服務的培訓不足[10]、服務缺少量化結構[11]。Hoben M從護理員角度出發,納入了代表41項獨特研究的45篇參考文獻,得出了口腔護理障礙的匯總估計值(95%置信區間)為:老年人拒絕護理=45%(15%～77%);護理人員缺乏提供口腔護理的知識、教育或培訓=24%(7%～47%);提供口腔護理的一般困難=26%(19%～33%);缺乏時間=31%(17%～47%);普遍不喜歡口腔護理=19%(8%～33%);人員不足=22%(13%～31%)[12]。

2.對養老機構的照護者進行口腔健康教育可持續有效改善其居民的口腔健康[13,14]

對老年人實施口腔健康教育[15]和綜合護理[16]能顯著改善口腔健康水平[17]。但是養老機構的老年人自護能力有限,需依靠照護人員協助完成。在英國[18],估計超過40萬老年人住在養老院,其中80%患有癡呆癥,有85%老人需要照護者的支持才能進行口腔護理。英國一項旨在評估護理院護理人員實際向居住人提供的口腔護理的觀察性研究發現[19],在肯特郡養老院居住的161位老人,大多數(93位,58%)沒有刷牙齒或佩戴假牙。如果進行了刷牙,則通常由老人自己刷牙(36例,53%),而不是由護理人員(32例,44%)照護進行。照護者用牙刷清潔了老人口腔的只有7例(占所觀察到的所有日常護理的4.3%)。規模越小的養老院情況越差,在309份可供審核的照護記錄中,有41份(13%)包含專門的口腔健康需求評估,還有109份(35%)包含某種形式的日?？谇蛔o理圖表,口腔護理記錄不正確占病例的15%。所以,有必要對照護者進行口腔健康教育。

德國[20]對3所養老院的護士和護理助理(RN和RA)進行口腔保健方面的培訓,4個月后護理人員的口腔健康評估能力有提高的趨勢,養老院老年人口腔衛生狀況明顯改善。美國對13家護理之家進行了為期2年的隨機分組試驗,對試驗組的工作人員進行培訓,并持續提供2年的支持;24個月時,干預組的口腔和義齒衛生與對照組相比有顯著改善(均P<0.05),干預組的指數平均變化為0.44(長期護理的牙菌斑指數)、0.55(長期護理的牙齦指數)和0.67(義齒牙菌斑指數),低于對照組[21]。在一項對照臨床試驗中,每周由牙科保健員提供有關口腔衛生程序的理論和實際指導,以及有關口腔護理常規的討論;3個月后牙齦和嘴唇評分在干預組中有降低的趨勢,牙菌斑水平顯著改善,牙齦出血的趨勢有所減少,干預組的護理人員在干預后更加意識到自己在口腔保健方面的局限性,并認為在更大程度上需更頻繁地實施口腔保健服務[22]。其他研究也發現口腔衛生護理人員的教育計劃對機構內有獨立功能的老年人的口腔健康狀況產生了積極的影響[13,23]。

de Lugt-Lustig KH對有關護理院護士的口腔保健教育的相關文章進行了文獻檢索,發現口腔保健教育可能對護理院護士的口腔保健知識和態度以及護理院居民的口腔衛生有積極影響,而對護理院護士的口腔衛生保健技能沒有任何影響[24]。

3.養老機構照護者口腔健康知識和技能培訓的要求

2016年英國國家衛生與臨床優化研究所(National Institute for Health and Clinical Excellence,NICE)[13]發布的《護理院內成人口腔健康》指南要求照護者具備全面的專業知識,需要醫護人員去教育和培訓照護者的專業能力[25]。養老機構照護者知識和技能的培訓要求包括:了解養老機構居民口腔健康的重要性及其對健康的潛在影響;了解未經治療的牙痛或口腔感染對無法表達痛苦的人(例如癡呆癥患者或溝通困難的人群)的行為、健康的影響;擁有評估患者口腔情況及根據評估情況制定個性化護理計劃的能力;識別和應對居民的口腔護理需求變化,履行照護者的職責和義務;指導應用口腔健康相關產品;擁有對失去表達與溝通能力的患者進行口腔健康護理的能力,擁有應對不配合護理計劃的患者或其家屬的能力。

養老院需要為員工提供必要的口腔護理知識和技能的培訓[10],應更多地強調養成積極的態度以及跨學科和跨專業的培訓,將口腔健康評估和促進能力納入繼續教育的要求中,在機構中進行的口腔健康教育課程應包括定期的理論和實踐培訓[26]。

3.1 對養老機構老年人進行及時有效的規范的口腔健康評估

口腔護理評估的作用是實施口腔護理的第一步,也是做好口腔護理的前提[27]。養老機構的護理人員要評估入住老人的口腔需求(例如,有無義齒:牙刷和牙刷的類型:去除和護理義齒(包括局部義齒):是否有固定牙醫等),考慮使用口腔健康評估工具,了解老年人的日?？谇恍l生習慣,檢查他們是否需要支持,將評估的結果記錄在居民的個人護理計劃中?？谇唤】禒顩r評估工具最常見的評估項目是嘴唇、黏膜膜、舌、牙齦、牙齒、假牙、唾液和口腔衛生[28]。常見的適用于養老機構老年人的評估工具有簡要口腔健康評估表(The Brief Oral Health Screening Examination,BOHSE)[29,30]、口腔健康評估表(the Oral Health Assessment Tool,OHAT)[31]、經修訂的口腔評估指南(the Revised Oral Assessment Guide,ROAG)[32,33]。英國國家醫療保健優化研究所建議養老院考慮在老年人入院時或至少在入院者一周內完成口腔健康評估(對于短期住院者,應盡快完成)[13],平時也要定期使用評估工具來維持老年人的口腔健康。

3.2 日?？谇蛔o理措施

根據老年人的口部護理需求和偏好,養老機構確保護理人員按照評估后的個人護理計劃中規定的方式,為其居民提供日常支持[34]。內容包括:每天至少用氟化物牙膏刷2次天然牙齒;為全口或局部義齒提供日?？谇蛔o理(例如,刷牙、清除食物殘渣和睡前移除假牙);如果可能,使用他們選擇的假牙清潔產品;使用他們選擇的手動或電動牙刷;每天使用牙科臨床醫生規定的口腔護理產品(例如,高氟牙膏或規定的漱口水);如果可能的話,每天使用居民喜歡的任何非處方產品,例如特定的漱口水或牙膏;如果居民使用無糖口香糖,則考慮使用含木糖醇的口香糖[35,36]。

關于“使用含木糖醇的無糖口香糖”和“氯己定”,指南[32]做了專門的解釋。有證據表明,與常規護理相比,使用含木糖醇的無糖口香糖可以改善養老機構中老年人的口腔健康狀況,但是它可能并不適合所有老年人,特別是那些有假牙和吞咽困難的老年人。因此,可以將含有木糖醇的無糖口香糖納入所有成年人的一系列優質口腔健康干預措施中,前提是已進行了口腔健康評估,并考慮了個人需求和偏好。氯己定可用于對抗多種口腔感染[37],但不能完全清除牙菌斑,因此它不能替代天然牙齒或假牙的有效刷牙。

4.培訓的內容、形式和方法

英國國民醫療服務體系(National Health Service,NHS)高級護士和管理人員協商制定了口腔衛生教育干預措施,為護理院護理人員提供口腔保健培訓[38]。教育干預的形式是2小時的講習班,交流推薦的口腔衛生方案所需的知識和技能:①提供信息(應進行哪些口腔衛生,如何清潔他人的牙齒或假牙,以及如何使用氯己定凝膠);②展示口腔衛生行為;③讓被培訓者練習這些行為。這是由專業人士基于循證采用自上而下的方法開展的口腔教育計劃,旨在鼓勵支持口腔衛生的信念,并教授護士適當的知識和技能。

為了評估養老院工作人員口腔護理教育對改善老年人口腔健康的效果[38],研究人員對養老院工作人員開展了口腔護理教育計劃?？谇蛔o理教育是共計60分鐘的在職培訓:10分鐘用于知識預測試,40分鐘用于觀看口腔護理視頻,最后10分鐘用于完成知識后測。每個養老院至少接受一次在職口腔護理,每個參與的工作人員只接受一次視頻觀看。視頻涵蓋了以下領域:影響養老院居民的常見口腔健康狀況、口腔健康促進和疾病預防、日?？谇蛔o理提供以及口腔護理決策策略,以幫助支持工作人員為居民選擇最合適的口腔護理。在接受口腔護理教育的工作人員中(n=32),測試后知識在統計學上顯著高于測試前水平(P<0.05)。在研究組的老年人中,與基線相比,改良菌斑指數(PI)在6個月時有所下降(P<0.05)。

Petteri的研究中證實對養老院工作人員的口腔衛生教育對于長期保持養老院老年人的口腔衛生水平非常重要[39],包括3個步驟:第一步,向主要照護者提供有關老年人口腔護理需求的個人指導;第二步對護理人員進行口腔衛生措施的手把手培訓,以及關于口腔衛生對老年人牙齒和一般健康的重要性的理論講座;第三步是與養老院工作人員的小組討論,以認知行為療法為基礎,旨在改變消極態度和對口腔衛生不愉快的看法和行為。

在對養老機構照護者進行口腔護理教育時,培訓的時長、形式可以多樣,實行并不是很難。最重要的是信念和態度的教育,首先改善的是人們對老年人口腔護理問題的重視程度,使工作人員知曉不進行有效的口腔護理造成的風險,鼓勵采取有效的措施進行口腔護理。

5.小結

老年人的口腔健康狀況不容樂觀,發生原因很多。老年人的個體因素是不太容易改變的,但可以通過對照護者進行教育來改善老年人的口腔狀況。教育培訓可以改善養老機構照護者的口腔護理知識、態度和行為,這已經在國外一些研究中得到了證實。目前我國關于養老機構照護者口腔教育培訓關注不多,亟須將口腔護理納入養老機構質量管理,加強對照護人員的口腔健康教育,改善老年人的生活質量。