太極拳鍛煉對老年心力衰竭患者療效的Meta分析

荊海燕 陳玉蘭

心力衰竭(Heart failure,HF)并不是一個獨立的疾病,而是心臟疾病發展的終末階段。心力衰竭是目前全世界發病率、死亡率最高,疾病負擔最重的心血管疾病之一[1]。根據研究顯示,全球約有3770萬人患有心力衰竭,其中發達國家的心力衰竭患病率達到1%～2%,而心力衰竭的患病率與年齡的增長密切相關,年齡每增加10歲,心力衰竭的患病率就增加1倍[2]。隨著年齡增長,身體各機能加速退化,再合并其他疾病,導致老年心力衰竭患者的預后較差,死亡率高。我國的流行病學調查結果顯示,我國心力衰竭的患病率在過去15年間增加了44%,心力衰竭患者增加了900多萬人[3]。根據調查數據顯示,在25歲以上的中國人中,心力衰竭患者約達1205萬,每年新發心衰患者297萬。且隨著年齡增長,心力衰竭患病率和發病率均明顯增加,老年心力衰竭患者的再入院率和死亡率較高[4]。因此,為老年人群選擇安全有效的運動方式至關重要,已有多項研究結果指出太極拳能夠改善老年心力衰竭患者的心臟功能和生活質量。本研究通過系統檢索國內外已發表的隨機對照試驗(randomized controlled trail,RCT),探討太極拳對老年心力衰竭患者的療效,以期為太極拳在老年心力衰竭患者中的進一步研究提供循證證據。

1.資料與方法

1.1 檢索策略

計算機檢索中國知網(CNKI)、維普數據庫、萬方數據庫(Wanfang Data)、中國生物醫學文獻數據庫(CBM)、PubMed、EMbase、Web of Science、The Cochrane Library,檢索時間為從各數據庫建庫起至2023年1月10日。使用布爾邏輯運算符對關鍵詞進行組配,以達到全面檢索的目的。對檢索到的文獻使用滾雪球的方式查閱其參考文獻和引證文獻,以擴大檢索范圍。中文數據庫以“(太極拳)and(老年)and(心力衰竭)”為檢索詞,英文數據庫以“(Tai Chi)and(Elderly)or(old)and(Heart failure)”為檢索詞。

1.2 納入及排除標準

納入標準:根據PICOS原則納入文獻。①研究對象(population):符合心力衰竭診斷的患者[5](平均年齡≥60歲);②干預措施(intervention):試驗組在常規治療的基礎上聯合太極拳鍛煉;③對照措施(control):常規治療;④結局(outcome):結局指標包括血漿腦鈉肽(BNP)、6分鐘步行距離(6MWD)、左心室射血分數(LVEF)和明尼蘇達心力衰竭生活質量問卷(MLHFQ);⑤研究設計(study design):RCT研究。

排除標準:①個案報道、綜述、會議摘要;②非中英文文獻;③無法獲得全文的文獻;④研究數據不清晰、不完整或無法進行數據合并分析的文獻;⑤進行多組對比的文獻;⑥低質量文獻(文獻質量評價等級為C級)。

1.3 文獻篩選和資料提取

首先根據檢索式初步檢索出相關文獻共7190篇,再使用EndNote X7軟件對重復文獻進行刪除,刪除后文獻共5828篇。由2名研究人員根據納入標準和排除標準分別閱讀剔除重復后的文獻標題和摘要進行篩選,交叉核對,獲得文獻70篇。閱讀全文后,復篩獲得文獻13篇,由于結局指標不符合多組對比,刪除3篇文獻,最終納入文獻共10篇,并進行資料提取的匯總。在此過程中如遇到分歧,則咨詢第3名研究人員幫助判斷納入與否。資料提取內容包括第一作者姓名、發表年份、研究類型、樣本量、試驗組與對照組的干預措施和結局指標。

1.4 質量評價

由2名研究人員根據Cochrane評價手冊5.1.0的標準分別進行評價,評價后雙方進行比對,如遇分歧,則咨詢第3位研究人員協助評價。評價標準共包含7項內容,若7項標準均滿足,則該文獻為A級;若部分滿足,為B級;若均不滿足,為C級,按照文獻排除標準應剔除。

1.5 統計學方法

所有數據納入RevMan 5.4軟件內進行數據分析,計量資料使用均方差(mean difference,MD),計量資料使用危險值(relative risk,RR)進行合并。觀察各效應量的95%置信區間(95%CI)。觀察P和I2,若P≥0.01且I2≤50%,認為異質性可接受,使用固定效應模型;反之,若P<0.01且I2>50%,認為異質性過大,使用隨機效應模型。對異質性過大的研究進行敏感性分析或亞組分析。若研究超過10篇RCT文獻,需進行漏斗圖的制作與分析。

2.結果

2.1 檢索結果

本研究初步檢索出相關文獻共7190篇,經過軟件剔除重復文獻后得到5828篇文獻,2名研究人員按照納排標準嚴格篩選文獻,最終納入文獻共10篇[6～15],其中包括5篇中文文獻,5篇英文文獻。具體的文獻篩選流程及最終結果見圖1。

圖1 文獻篩選流程

2.2 納入文獻的基本特征

納入的10篇文獻共733例患者,其中試驗組患者369例,對照組患者364例,納入的文獻基本特征見表1。

表1 文獻基本特征(n=10)

2.3 納入文獻的質量評價

納入的10篇文獻質量評價均為B級,整體質量一般,納入的文獻質量評價見圖2。

圖2 納入文獻質量評價圖

2.4 Meta分析結果

2.4.1 太極拳鍛煉對血漿腦鈉肽水平的影響

共有8篇[7～13,15]文獻將血漿腦鈉肽(BNP)水平作為太極拳對老年心力衰竭患者療效的評價指標,試驗組289例,對照組281例。各研究間的統計學異質性較大(I2=94%,P<0.00001),進行敏感性分析,逐一去除勾選文獻,當去除于曼麗等[8]的研究后發現I2由94%降至5%,P=0.39,采用固定效應模型分析。Meta分析結果顯示,試驗組和對照組的血漿腦鈉肽水平的差異有統計學意義(MD=-10.91,95%CI-13.36～-8.46,Z=8.72,P<0.00001),研究結果有意義,可認為老年心力衰竭患者通過太極拳鍛煉可以有效降低血漿腦鈉肽(BNP)的水平,見圖3。所納入的文獻中符合該評價指標的文獻未超過10篇,因此未使用漏斗圖進行發表偏倚分析。

圖3 兩組血漿腦鈉肽水平比較的森林圖

2.4.2 太極拳鍛煉對6分鐘步行距離的影響

共有6篇文獻[7～9,11,12,15]將6分鐘步行距離作為太極拳對老年心力衰竭患者療效的評價指標,試驗組234例,對照組231例。各研究間的統計學異質性較大(I2=77%,P=0.005),進行敏感性分析,逐一去除勾選文獻,當去除于曼麗等[8]的研究后發現I2由77%降至26%,P=0.25,采用固定效應模型分析。Meta分析結果顯示,試驗組和對照組的6分鐘步行距離的差異有統計學意義(MD=33.12,95%CI 22.79～43.45,Z=6.29,P<0.00001),研究結果有意義,可認為老年心力衰竭患者通過太極拳鍛煉可以有效增加6分鐘步行距離,見圖4。所納入的文獻中符合該評價指標的文獻未超過10篇,因此未進行漏斗圖分析。

圖4 兩組6分鐘步行距離水平比較的森林圖

2.4.3 太極拳鍛煉對左心室射血分數的影響

共有8篇[6～11]文獻將左心室射血分數作為太極拳對老年心力衰竭患者療效的評價指標,試驗組274例,對照組273例。各研究間的統計學異質性較大(I2=97%,P<0.00001),進行敏感性分析,逐一去除勾選文獻,未發現異質性來源,故采用隨機效應模型分析。Meta分析結果顯示,試驗組和對照組的左心室射血分數(LVEF)的差異有統計學意義(MD=4.73,95%CI 0.64～8.82,Z=2.27,P=0.02),研究結果有意義,可認為老年心力衰竭患者通過太極拳鍛煉可以有效提升左心室射血分數的水平,見圖5。所納入的文獻中符合該評價指標的文獻未超過10篇,因此未使用漏斗圖進行發表偏倚分析。

圖5 兩組左心室射血分數水平比較的森林圖

2.4.4 太極拳鍛煉對明尼蘇達心力衰竭生活質量問卷分數的影響

共有6篇[7～9,11,14,15]文獻將明尼蘇達心力衰竭生活質量問卷評分作為太極拳對老年心力衰竭患者療效的評價指標,試驗組230例,對照組231例。各研究間的統計學異質性較大(I2=78%,P=0.001),進行敏感性分析,逐一去除勾選文獻,當去除周冰等[6]的研究后發現I2由78%降至45%,P=0.14,采用固定效應模型分析。Meta分析結果顯示,試驗組和對照組的明尼蘇達心力衰竭生活質量問卷分數的差異有統計學意義(SMD=-1.06,95%CI -1.30～-0.82,Z=8.60,P<0.00001),研究結果有意義,可認為老年心力衰竭患者通過太極拳鍛煉可以有效降低明尼蘇達心力衰竭生活質量問卷的分數,見圖6。所納入的文獻中符合該評價指標的文獻未超過10篇,因此未使用漏斗圖進行發表偏倚分析。

圖6 兩組明尼蘇達生活質量問卷分數比較的森林圖

3.討論

康復運動是心力衰竭患者一項重要的非藥物治療方法,太極拳是中國傳統運動,也是近年來心臟康復的研究熱點。在新版《慢性心力衰竭心臟康復中國專家共識》中,推薦太極拳作為慢性心力衰竭患者心臟康復的有氧運動方式[16]。美國心臟協會聲明,太極拳可以作為心衰標準治療的輔助康復方法,并有助于改善患者的運動耐力和生活質量[17]。隨著太極拳的演變與發展,目前出現了多種太極拳的類型和派別,常見太極拳類型包括十二式、二十四式和四十二式等,其中以二十四式太極拳最常見,常見太極拳派別有楊氏太極拳和吳氏太極拳。在太極拳的練習時長和頻率上也未能達成統一,一般為一周2～3次,每次60分鐘左右[18],但要根據每位患者的具體情況制定個體化的太極拳鍛煉方案,并嚴密觀察療效。

老年心力衰竭患者是跌倒的高發人群[19],有研究表明擔心運動不安全,即害怕跌倒心理,是老年心力衰竭患者發生跌倒的高危因素,若不加以干預,將形成惡性循環[20]。老年心力衰竭患者通過太極拳鍛煉可以產生自信和安全感[21],形成積極效應,進而增強對抗疾病的信心,達到促進心臟功能康復的目的。

血漿腦鈉肽的水平主要反映心室壓力和容量負荷的變化,可以協助診斷心力衰竭,評價心臟功能的水平。根據本文分析結果顯示,太極拳可以有效降低老年心力衰竭患者的血漿腦鈉肽水平,這與張志宏的[22]研究結果一致。6分鐘步行試驗和左心室射血分數同樣可以作為判斷心力衰竭嚴重程度的指標,6分鐘步行距離超過450米為輕度心力衰竭:左心室射血分數反映的是左心室的收縮功能,正常值為50%～70%,當發生收縮性心力衰竭時,該值隨之下降。本文分析結果顯示,太極拳可以有效改善6分鐘步行試驗和左心室射血分數的水平。明尼蘇達心力衰竭生活質量問卷是適合于慢性心力衰竭患者使用的生活質量調查表,分值越高代表生活質量越差。本文數據分析結果顯示太極拳可以有效降低老年心力衰竭患者的明尼蘇達心力衰竭生活質量問卷的評分,這與王新婷等[23]的研究成果一致。另外,Hao Y等[24]的研究數據表明太極拳可以降低老年心力衰竭患者的心率和峰值耗氧量。

本篇Meta分析是對多個隨機對照試驗進行匯總和二次分析,在此過程中可能會產生人為的偏倚。①本篇Meta分析僅納入了中英文文獻,可能由于語言的限制存在語言偏倚。②本篇Meta分析檢索了8個數據庫,未對其他數據庫的文獻進行檢索,可能存在文獻漏檢。③納入文獻的數量較少,在文獻分析過程中有一定的局限性。④納入文獻的質量均為B級,缺少高質量文獻,這會對Meta分析結果的可靠性產生一定的影響。⑤納入文獻中的太極拳運動的干預時間和具體方法不統一。因此,今后仍需開展高質量、多樣本和范圍廣的相關研究以進一步驗證研究結果。