急性缺血性腦卒中血管內介入治療的預后觀察

李 浩 張 佳 張 磊

腦梗死具有高死亡率、高致殘率和高復發率的特點,給社會和患者家庭帶來極大的危害。促進血管及時再通是腦梗死急性期治療的首要任務。血管內介入治療能夠促使腦血管再通,使缺血腦組織實現再灌注,它是一種侵入性的手術治療方式,其臨床療效和醫院卒中通道建設、手術醫生熟練程度及術后護理密切相關。接受不同醫院治療的患者預后也存在差異。故本研究對在我院神經內科收治的腦梗死患者接受急診血管內介入治療效果觀察分析,具體報告如下。

1.資料和方法

1.1 一般資料

本研究為回顧性分析,選取2019年9月至2022年1月,我院收治的64例急性腦梗死患者為研究對象。其中女性28例,男性36例;年齡42～79歲,年齡中位數63.5歲。有吸煙史患者29例,有飲酒史患者30例,有高血壓病史患者48例,有糖尿病病史患者24例,有高脂血癥病史患者12例,有心房顫動病史患者38例,其中合并風濕性心臟病病史患者14例,有卒中病史患者16例,醒后卒中患者22例。本次發病的責任血管為頸內動脈20例,為大腦中動脈主干31例,為大腦中動脈分支11例,為大腦前動脈2例。

本研究經宜賓市第一人民醫院倫理審查委員會審查通過[批件號:2019年審(73)號],且取得患者及家屬知情同意。入組患者均按照診療規范[1]接受了血管內介入治療,其中發病到入院時間最短為1小時,最長為24小時。64例患者中有28例接受了支架取栓、抽吸取栓治療,32例接受了動脈內注射替羅非班抗血小板治療,4例接受了其他治療方式(球囊擴張、支架置入)。其中,有11例患者因聯系方式改變無法完成術后3個月時隨訪,退出分析。

1.2 納入標準

① 首次發病者;②年齡為40～80歲;③頭顱CTA或者MRA顯示前循環系統閉塞,涉及動脈包括頸內動脈、大腦中動脈M1段、M2段、大腦前動脈A1段;④NIHSS評分≥6分;⑤舒張壓<110mmHg,且收縮壓<180mmHg者。

1.3 排除標準

① 影像學檢查提示有顱內出血者;②嚴重肝腎功能不全者;③CT顯示大腦半球大面積低密度病灶形成者;④造影劑過敏者。

1.4 手術方法

患者取平臥位,應用改良Seldinger技術對右側股動脈進行穿刺,置入8F導管鞘,將8F導引導管送入,采取全腦血管造影技術引導下行支架取栓術、抽吸取栓或其他治療方式。術后患者立即完成頭顱CT檢查,入住神經內科重癥監護病房,并繼續予以對癥處理,觀察相應指標。

1.5 療效判定

① 依據改良腦梗死溶栓血流分級(modified Thrombolysis in Cerebral Infarction,mTICI)判斷血管再通程度:0級為血管閉塞遠端無前向血流;1級為微小灌注;2級為部分灌注;3級為完全灌注。采用mTICI分級達到2B或3級為實現血管再通。②運用美國國立衛生研究院卒中量表(National Institute of Health stroke scale,NIHSS)對于患者進行神經功能缺損情況進行判定,依據《腦卒中患者臨床療效評定標準》[2]:基本治愈為NIHSS評分減分率在91%以上;顯效為NIHSS評分減分率為45%～90%;好轉為NIHSS評分減分率為18%～45%;無效為未達到上述指標,甚至更為嚴重。分別于術前、術后24小時進行NIHSS評分。③運用改良Rankin評分量表(Modified Rankin Scale,mRS),對患者在術后3個月時進行電話隨訪,判定功能殘疾程度。其中,0級為完全無癥狀;1級為盡管有癥狀,但無明顯殘疾,能完成所有經常從事的工作和活動;2級為輕度殘障,不能完成所有的工作和活動,但可以處理個人事務不需要他人幫助;3級為中度殘障,需要別人幫助,到行走不需要幫助;4級為重度殘疾,離開他人幫助不能行走,不能照顧自己的需要;5級為嚴重殘疾,臥床不起,大小便失禁,需要持續護理,需要別人24小時多次照看;6級為死亡。④統計患者入院到穿刺時間、入院到血管再通時間。⑤術后即刻、術后24小時分別復查頭顱CT,評估介入手術的短期并發癥發生率。

1.6 統計學方法

2.結果

2.1 閉塞血管再通程度評估

28例患者接受了支架取栓、抽吸取栓治療,其中有19例實現了血管再通,達到2B或3級,血管再通率為67.9%;32例患者接受了動脈內注射替羅非班抗血小板治療,其中有10例實現了血管再通,血管再通率為31.3%。

2.2 術后24小時神經功能缺損改善程度評估

見表1。

表1 術后24小時神經功能缺損改善程度 單位:例

2.3 術后3個月mRS評分程度評估

對29名實現血管再通的患者在3個月后隨訪,發現平均mRS評分為3.1分。其中,6名患者在3個月隨訪時已經死亡(mRS評分6分);恢復較好(mRS評分≤2分)的患者有15人,占比為51.7%。

2.4 入院到穿刺時間

64例接受血管內介入治療的卒中患者入院到股動脈穿刺的平均時間為144.3分鐘。

2.5 入院到血管再通時間

29名實現血管再通的患者入院到血管再通的平均時間為230分鐘。

2.6 術后短期并發癥評估

28例接受了支架取栓、抽吸取栓治療的患者中有10例在術后即刻復查頭顱CT檢查發現了不同程度的造影劑外滲或者顱內出血,有5例在術后24小時復查頭顱CT發現嚴重腦水腫。

3.討論

世界衛生組織公布數據顯示[3]:我國卒中發病率為250/10萬,位居世界第二。2008年我國第3次國民死因調查結果表明[4],每分鐘有3人死于卒中,每4名卒中患者中有3人致殘。腦梗死是最常見的腦卒中亞型,約占腦卒中的80%,促進血管再通是腦梗死超早期治療的首要任務。盡管指南[5]推薦應用靜脈溶栓治療來促進血管再通,但它對大動脈閉塞的再通率處于較低水平(13%～18%)[6]。采用支架取栓術等血管內介入治療方法及時促使閉塞的大動脈再通,是治療此類腦梗死的關鍵。多項大規模多中心臨床研究[7～9]證實:機械取栓術在急性前循環卒中合并近端大動脈閉塞中取得了很好的臨床效果,其中71%的患者獲得血流再灌注,46%的患者90天的mRS評分≤2分[10]。然而,這些研究結果是建立在許多大型醫院開展血管內介入治療的基礎上,他們具備經驗豐富的介入醫生、配備齊全的介入耗材,在人力資源充沛的前提下開放卒中綠色通道,保證了介入治療具有較好的療效。

但是,在我國西部地區地市級醫院對腦梗死患者開展急診血管內介入治療的效果如何,還有待于結合當地實際情況予以評估。地市級醫院醫務人員數量少、工作強度大,介入耗材不如大型醫院那么齊全,且介入醫生在上級醫院進修期間少有擔任主刀機會,在這種條件下,開展血管內介入治療開通腦血管很難達到與國外相似的療效。

通過回顧性研究發現,我院在2019年9月至2022年1月期間共有64例患者接受了急診血管內介入治療,結果有29例患者實現了血管再通,血管再通率為45.3%,和多中心研究數據相比明顯過低?？紤]原因:①一些患者血管明顯迂曲,術者不能使取栓耗材順利到達血管閉塞部位;②醫院耗材種類不足,術者無法選擇最優的耗材開展手術。

64例患者接受血管內介入治療后24小時再次行NIHSS評分,發現無效患者有47例;在術后3個月隨訪時,神經功能恢復較好(mRS評分≤2分)的患者只有15人,良好恢復率為23.4%,稍低于一些國內醫院[11]。我院患者術后良好恢復率偏低的原因除血管再通率偏低外,也和入院到穿刺時間和入院到血管再通時間過長有關。國家衛健委頒布的《中國卒中中心建設標準》要求各級卒中中心加強院內急救流程建設,使接受血管內治療患者的入院至股動脈穿刺時間少于90分鐘。但我院的平均時間為144.3分鐘,提示卒中綠色通道仍存在諸多不足,耽擱了患者進入介入室。其中,影響最大的因素是沒有卒中專用的大型血管造影機可以使用,有時必須等其他科室完成手術才能開展急診取栓治療。29名實現血管再通的患者入院到血管再通的平均時間為230分鐘,也提示了術者手術技能還需繼續提高。

術后并發癥主要是造影劑外滲或顱內出血、腦水腫,都發生在支架取栓、導管抽吸取栓的患者身上,僅使用動脈注射替羅非班實現再通的患者并沒有發生上述并發癥。這是由于單純動脈內注射藥物不會損傷血腦屏障功能。

總之,本調查研究發現西部地區的地市級醫院開展急診血管內介入治療還需要在多個方面改善:進一步縮短院內耽誤的時間;加強介入手術醫生的培訓;配備更加齊全的手術工具。同時,也要在日常工作中注意不要盲目參考多中心研究數據,還需要根據當地醫院資源的特點,精準評估患者術后預后。