超聲引導下單次隱神經阻滯聯合“雞尾酒”療法治療全膝關節置換術后疼痛的效果

陳思鋒,邵 亮,劉丙根,何守斌,傅 宇,李 剛,龔 婷

(1.宜春市人民醫院a.骨科; b.風濕免疫科,江西 宜春 336000; 2.萬載縣中醫院骨科,江西 萬載 336100)

全膝關節置換術(total knee arthroplasty,TKA)已成為治療終末期膝關節骨性關節炎的主要手段,TKA術后疼痛嚴重影響患者關節功能恢復,延長住院時間[1-2]?；旌纤幬镪P節周圍注射(“雞尾酒”療法)用于控制TKA患者術后疼痛,操作簡單,止痛效果佳,已常規應用于TKA患者[3]。有研究[1,4]顯示,隱神經阻滯可減少TKA患者術后疼痛,有利于術后康復?？焖倏祻屠砟畹陌l展,讓TKA術后鎮痛由單一模式逐漸向多模式鎮痛轉變[5-6]。本研究采用隨機對照的方法,評價超聲引導下單次隱神經阻滯聯合“雞尾酒”療法治療全膝關節置換術后疼痛的臨床效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2020—2021年宜春市人民醫院90例擬行TKA手術的膝關節骨性關節炎患者為研究對象。納入標準:1)麻醉分級(ASA分級)Ⅰ—Ⅱ級;2)術前診斷為膝關節骨性關節炎;3)自愿參加本研究并簽署知情同意書;4)長期口服鎮痛藥物者,停藥2周以上;5)行單側、初次、表面膝關節置換術。排除標準:1)術側膝關節既往有骨折史或手術史;2)合并周圍神經病變或其他導致肢體感覺異常的疾患;3)術中發生需要特殊處理的骨折或韌帶損傷,影響術后功能鍛煉。按隨機數字表法將患者隨機分為研究組和對照組各45例。

1.2 治療方法

所有患者在腰硬聯合麻醉下行單側、初次TKA,術中安裝膝關節假體前行膝關節周圍“雞尾酒”注射?！半u尾酒”配方:羅哌卡因150 mg+嗎啡5 mg+醋酸潑尼松125 mg+生理鹽水配置成50 mL溶液。其中后關節囊10 mL、股骨遠端兩側各5 mL、內外側副韌帶各5 mL、脛骨近端骨膜5 mL,伸膝裝置、滑膜、鵝足及皮下共15 mL。所有手術由同一組骨科醫生完成。術后即刻,所有患者在超聲引導下于術側大腿中段行收肌管穿刺。穿刺后,研究組患者行隱神經阻滯(羅哌卡因75 mg+利多卡因100 mg,共20 mL)。對照組患者于收肌管內隱神經阻滯區注射20 mL生理鹽水。所有穿刺由同一位麻醉醫師完成。術后,患者每12 h肌內注射帕瑞昔布鈉40 mg,根據膝關節靜息時疼痛情況由醫生和患者共同決定是否追加鎮痛藥物(先追加曲馬多注射液100 mg肌內注射;如患者仍疼痛明顯,再追加嗎啡注射液5 mg靜脈注射)。術后,所有患者在同一名康復師指導下進行主動功能鍛煉。

1.3 觀察指標

術前記錄患者的一般情況(性別、年齡、BMI)、麻醉ASA分級,擬手術膝關節行KSS評分。根據麻醉記錄計算手術時間。由未參與患者分組及手術的疼痛管理小組成員對患者術后膝關節疼痛、膝關節功能進行觀察。記錄患者術后12、24、48、72 h膝關節靜息時及活動時疼痛VAS評分(0分為無疼痛,1～3分為輕度疼痛,4～7分中度疼痛,8～10分重度疼痛),記錄患者首次行走(助行器輔助下行走距離≥20 m)距術后時間,術后3個月手術膝關節KSS評分。記錄患者追加鎮痛藥物種類及劑量。記錄患者術后并發癥情況,包括藥物、隱神經阻滯相關并發癥。

1.4 統計學方法

2 結果

2.1 基線資料

2組患者性別、年齡、BMI、術前膝關節KSS評分、麻醉ASA分級、手術時間、住院時間比較差異均無統計學意義(P>0.05),見表1。

表1 2組患者一般資料、術前膝關節KSS評分、麻醉ASA分級及手術時間比較

2.2 術后膝關節疼痛程度

2.2.1 2組患者術后膝關節疼痛VAS評分比較

研究組患者術后12、24、48 h膝關節靜息及活動時VAS評分顯著低于對照組(P<0.05),2組患者術后72 h膝關節靜息及活動時VAS評分比較差異無統計學意義(P>0.05),見表2。

表2 2組患者術后膝關節疼痛VAS評分比較 分

2.2.2 2組患者術后膝關節不同疼痛程度構成比比較

研究組術后12、24 h膝關節活動時,術后48 h膝關節靜息時及活動時,膝關節無痛或輕度疼痛(VAS評分≤3分)患者所占比例高于對照組(P<0.05)。術后12、24 h 2組患者膝關節靜息時,術后72 h 2組患者膝關節靜息時及活動時,膝關節不同疼痛程度患者構成比差異無統計學意義(P>0.05)。見表3。

表3 2組患者術后膝關節不同疼痛程度構成比比較 n(%)

2.3 術后膝關節功能

研究組患者首次行走距術后時間顯著短于對照組(P<0.05),研究組患者術后3個月膝關節KSS評分及KSS評分較術前增加值顯著高于對照組(P<0.05),見表4。

表4 2組患者術后膝關節功能比較

2.4 追加鎮痛藥物情況

術后72 h內,研究組中追加曲馬多患者比例顯著少于對照組(P<0.05),追加曲馬多劑量顯著少于對照組(P<0.05)。所有患者均未追加嗎啡。見表5。

表5 術后72 h內 2組患者追加鎮痛藥物患者數及鎮痛藥物劑量比較

2.5 并發癥

術后72 h內,發生惡心嘔吐者研究組1例、對照組3例;發生頭昏者研究組2例、對照組3例。訴夜間睡眠不佳者研究組5例、對照組7例。2組患者均未見與隱神經阻滯相關并發癥。

3 討論

TKA是治療膝關節終末期骨性關節炎的有效手段,疼痛是TKA術后常見并發癥,有研究[1]發現,TKA術后超過90%的患者存在中、重度疼痛。確切的術后鎮痛可以增加患者治療的信心,促使早期康復訓練,減少術后下肢靜脈血栓、關節僵硬等嚴重并發癥的發生[3]。TKA術后鎮痛的方法有口服藥物鎮痛、靜脈用藥鎮痛、持續椎管內鎮痛、股神經阻滯鎮痛等?？诜办o脈用藥鎮痛常需使用阿片類藥物,有消化道及中樞神經系統的不良反應,如惡心嘔吐、呼吸抑制、嗜睡、便秘等。持續椎管內鎮痛雖然效果比較滿意,但因同時麻醉運動神經,患者無法早期行主動功能鍛煉。此外,椎管內鎮痛有惡心嘔吐、頭痛、尿潴留、硬膜外血腫及逆行感染等風險[7]。

近年來,諸多學者[8-9]報道了混合藥物關節周圍注射(“雞尾酒”療法)用于TKA患者術后鎮痛。該法不僅操作簡單,止痛效果佳,且能避免股四頭肌肌力下降引起的跌倒,還可以減少阿片類藥物的用量,從而減少藥物引起的惡心、嘔吐、尿潴留、嗜睡等不良反應。該鎮痛方法已經成為TKA術后的主要鎮痛方法之一[3,10]?？焖倏祻屠砟畹陌l展,讓TKA術后鎮痛由單一鎮痛方式逐漸向多模式轉變[5-6]。超聲引導應用于外周神經阻滯近年來成為術后鎮痛研究的熱點,其與傳統的解剖定位、異感定位相比,更加直觀、準確。股神經支配下肢的感覺和運動,有研究[11]顯示,股神經阻滯可顯著減輕TKA患者術后疼痛,但對其進行阻滯后可能影響下肢肌肉力量從而影響患者的康復訓練。隱神經為股神經的感覺支,支配膝關節周圍的感覺功能[12],對其進行阻滯,理論上可減輕TKA術后的疼痛且不影響股四頭肌肌力。隨機雙盲對照研究[4,13]發現,隱神經阻滯鎮痛效果與股神經阻滯相當,但對股四頭肌肌力影響更小,有利于TKA患者術后康復。連續股神經阻滯使股四頭肌肌力下降49%,而連續收肌管隱神經阻滯使股四頭肌肌力下降僅為8%[11]。本研究顯示,超聲引導下單次隱神經阻滯聯合“雞尾酒”療法用于TKA患者,不僅不影響患者術后早期下地行走,且可將下地行走時間提前?？赡茉驗殡[神經阻滯緩解了疼痛,患者不懼怕行走活動。

有學者采用連續隱神經阻滯治療TKA患者術后疼痛,取得了較好的效果[14]。但連續隱神經阻滯需留置導管用于注射藥物。導管不易護理,且當患者術后行功能鍛煉或下地行走活動時,存在移位、斷裂、脫落風險。此外,留置導管存在感染風險,嚴重者可導致膿腫形成[15]。單次隱神經阻滯無需留置導管,僅需進行單次穿刺,可避免留置導管導致的并發癥,但理論上同樣存在感染風險。本研究未見與隱神經阻滯有關的并發癥,提示超聲引導下隱神經阻滯是一種較為安全的鎮痛方式。

TKA術后缺乏功能鍛煉是導致手術膝關節功能不滿意的重要因素,而術后疼痛導致患者畏懼功能鍛煉。當患者膝關節無痛或輕度疼痛時,術后功能鍛煉的效果顯著好于中重度疼痛患者[16]。本研究顯示,超聲引導下單次隱神經阻滯聯合“雞尾酒”療法治療相較于單純“雞尾酒”療法,可減輕TKA患者術后膝關節靜息及活動時疼痛評分的絕對值,尤其在48 h內可顯著減輕TKA患者膝關節活動時疼痛,使更多患者膝關節鍛煉時處于無痛或輕度疼痛的狀態,術后3個月膝關節功能較對照組更佳,膝關節功能較術前提升更多。

綜上所述,與單純“雞尾酒”療法相比較,超聲引導下單次隱神經阻滯聯合“雞尾酒”療法可增加鎮痛效果,促進關節功能康復。