腔內超聲在肛周膿腫診療中的應用價值

蔣玲慧,姚玉喬,賴震濤,許淑珍,楊沛月,金 琳

(江西中醫藥大學a.附屬醫院超聲診斷科; b.附屬醫院肛腸科;c.臨床醫學院2022級; d.臨床醫學院2021級,南昌330006)

肛周膿腫是指肛管直腸周圍發生急慢性感染形成的膿腫,多發病急驟、疼痛劇烈且伴有發熱等周身癥狀,潰后易形成肛瘺。因其獨特的解剖位置,導致感染局部會持續受到腸道菌群及糞便殘渣的污染,無法自愈。臨床上首選的根治性療法是手術,但術后復發率較高,究其原因主要有:一是未完全清除受感染的組織,二是未找到原發性內口。故受到侵犯的范圍和原發性內口的尋找對該疾病的治療具有重要意義。目前,臨床上判斷肛周膿腫位置、數量、內口、走向以及是否有后遺肛瘺的可能,主要依靠經直腸腔內超聲(TRUS)、MRI、CT、超聲造影(CEUS)等影像學手段,這對于手術方式的選擇及臨床預后具有重要意義。本研究旨在重點分析TRUS在肛周膿腫診療中的作用,為該病的診治提供更好的參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2022年1月至2023年3月于江西中醫藥大學附屬醫院以肛周疼痛及包塊就診、并經手術證實為肛周膿腫的100例患者作為研究對象,其中男64例,女36例,年齡(40.2±12.2)歲。在與患者充分溝通后,依據患者本人意愿,將術前未接受腔內超聲檢查者歸為對照組(n=50),術前接受腔內超聲檢查者歸為觀察組(n=50)。2組性別、年齡比較差異無統計學意義(P>0.05)。

1.2 納入與排除標準及診斷標準

納入標準:1)年齡18～70歲;2)無肛門形態和功能異常;3)依從性良好,可配合檢查、隨訪;4)無急性心腦血管疾病;5)既往無肛門部手術史;6)簽署知情同意書并愿意接受本方案治療者。

排除標準:1)患有精神疾病或無法配合超聲檢查者;2)肛管直腸有占位性病變者;3)合并有如放射性損傷、燙傷等特殊因素的損傷;4)妊娠及哺乳期婦女;5)其他妨礙觀察的因素。

診斷標準:符合《中醫外科學》[1]中肛癰火毒熾盛證的診斷標準;符合2018年《外科學(第9版)》[2]中肛周膿腫診斷標準。

1.3 超聲檢查方法

腔內超聲檢查使用儀器型號:美國通用Voluson E10。超聲檢查醫師經初步了解患者的病變部位及范圍,患者取左側臥位,直腸腔內探頭頻率4.5～12.0 MHz、線陣探頭頻率12 MHz;將涂有超聲耦合劑的腔內探頭沿肛管直腸軸線置入,深度為4～10 cm,動作輕柔地前后移動及旋轉雙平面探頭。采取線陣平面模式及凸陣模式進行肛周及肛管內掃查以獲得肛管超聲影像。在逐漸向肛管方向推進的過程中,尋找膿腫的內口,探查病灶的液化范圍及判定有無瘺管形成,同時在橫斷面上細致觀察肛周膿腫侵犯組織情況,與縱斷面關于膿腫診斷結果進行對比[3],然后記錄好內口的位置、潛在瘺管的數目及走向。最后由術者和檢查醫師共同分析超聲圖像,并共同討論得出一致結果。

1.4 治療方法

對照組僅予視診、觸診、直腸指診、肛門內鏡等常規檢查,根據臨床表現及術者經驗進行手術。觀察組在常規檢查的基礎上接受腔內超聲檢查,手術醫生參照超聲所見結合臨床經驗再進行手術。2組在進行檢查后均進行肛周膿腫一次性根治術切開引流,并根據具體情況適當調整手術方案,在切開引流基礎上加橡膠管引流或掛線處理等。

1.5 觀察指標

記錄2組患者的生活質量指標、傷口愈合時間、多發膿腫診斷準確率以及是否后遺肛瘺或復發。生活質量水平:對比內容為行動能力、交際能力、社會能力、心理狀況四項,得分越高說明對應項的生活質量越高[4];傷口愈合時間:術后第1天至創口愈合日期;多發膿腫診斷準確率、內口檢出率以及是否后遺肛瘺或復發。以手術醫師術中診斷為“金標準”評估2組的診斷準確率。

1.6 療效評價

療效判定標準。1)治愈:癥狀消失,病灶徹底清除,創口愈合良好,無后遺肛瘺。2)好轉:癥狀消失,病灶基本清除,創面潰破后遺肛瘺。3)無效:癥狀及體征與術前相比無明顯變化,甚至加重。

1.7 統計學方法

采用SPSS 25.0軟件進行統計分析。采用t檢驗及χ2檢驗對經直腸腔內超聲與常規檢查進行膿腫定位、瘺管顯示及內口檢出符合率的比較,以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 治療效果

觀察組總有效率高于對照組(P<0.05),見表1。

表1 2組治療有效率比較 n(%)

2.2 生活質量評分及傷口愈合時間

2組生活質量評分比較差異無統計學意義(P>0.05),見表2。觀察組傷口愈合時間短于對照組[(16.69±4.64)d比(21.73±5.26)d,t=5.081、P<0.05]。

表2 2組生活質量評分和總診斷準確率比較

2.3 總診斷準確率

觀察組總診斷準確率高于對照組(P<0.05),見表2。

3 討論

中醫認為正氣內虛、外傷感染、火毒熾盛、由氣分迅速傳入營血分致毒邪內陷,表現為初起如粟,熟而成膿。而肛周膿腫又稱為肛癰,“癰者,壅也”,乃氣血凝滯,邪毒久居之征;其病機總結為“熱盛肉腐,蘊釀成膿”,除了局部癥狀,還表現為惡寒、低熱、倦怠等周身膿毒癥狀。故從治療上而言,對于膿已成的階段,中醫保守治療原則以清熱解毒、潰堅排膿為主,可選擇金黃膏外敷以消腫止痛、透毒外出;而西醫治療則常對癥處理,臨床中選擇兩聯或三聯的抗生素控制致病菌,也可進行抽膿減壓使局部痛感減輕。手術切開引流是治療肛周膿腫的主要手段,根據膿腔的位置可將肛周膿腫劃分為肛周皮下膿腫、坐骨直腸窩膿腫、骨盆直腸間隙膿腫和直腸后間隙膿腫。術式的選擇,除了考慮膿腫的位置、大小以及與周圍組織的關系,還要顧及在保留括約肌功能的同時盡可能地切除病灶及內口,這不僅僅要依靠術者的經驗,還依托于完善的術前檢查,它有助于選擇最佳的手術時機及手術入路[5]。

目前臨床應用較廣泛的影像學檢查包括CT、MRI及超聲等。CT對軟組織分辨率不足,導致潛在瘺管不易被檢出,診斷價值不高,且存在輻射;MRI對微小膿腫常不敏感,對內口的尋找也略有不足,且檢查時間較長,費用較高,較難在基礎醫院推廣。腔內超聲具有實時成像、不受呼吸干擾等優點,而且可完整觀察到病變組織的走行、內口、性質、范圍以及與周圍組織關系,對于深部肛周膿腫的診斷具有良好的作用[6]。對于形成肛瘺者還有利于臨床進行Parks分型,同時,更憑借其損傷小、安全性高、費用低等優勢易被患者接受。腔內超聲除了操作便捷、簡單,還能進行橫向和縱向切面360°旋轉式探查,清楚顯示患者橫向、縱向間的解剖關系,能及時探查病灶的細微變化,了解膿腫與周圍組織的血供,從而反映病灶的分型,有助于臨床判斷疾病嚴重程度[7]。正常直腸的超聲圖像由內到外分別是強-弱-強-弱-強回聲區,而肛周膿腫則表現為面積不等、形態各異的低回聲區,偶爾能夠發現液性暗區回聲,其邊緣模糊不清。并且隨著探頭移動,受到擠壓的膿腔在成像上表現為大小能夠改變且可移動的強點,波動感強,后壁出現明顯增強的回聲區[8]。當使用線陣模式時,其頻率略低,聲波穿透力高,對深部膿腫的顯示更清晰,可動態觀察肛周膿腫內口的位置,膿腔的大小和侵犯的組織,具有對軟組織較高的分辨率[8]。而且探頭與肛管黏膜緊貼接近病灶,可以避免氣體和腸道內容物的干擾[9],檢查的超聲圖像清晰。這是其高頻淺表超聲無法做到的,同時該探頭聲束方向與肛管壁垂直[10],層次清晰,能一目了然地辨別肛管壁的5層結構及肛周脂肪間隙,可以直接顯示肛管括約肌的細節,評估更全面,診斷準確率更高。

在直腸超聲的輔助下,還能夠幫助穿刺引流每個膿腔。在成功穿刺后,保留引流管,連接負壓引流裝置,能持續進行引流,可有效清除壞死物質,刺激肉芽組織的生長,降低液體滲出情況,抑制細菌生長,降低了術后感染風險[11]。不過,對于存在直腸占位性病變或部分肛門狹窄的患者不能耐受[12],且超聲不能區分炎性病變和纖維組織,因為在腔內超聲下它們同感染性組織一樣均表現為低回聲區[13]。

總之,TRUS檢查用于肛周膿腫患者術前診斷時,在確定潛在瘺管、內口檢出、多發膿腫定位等方面具有優勢,可彌補常規二維超聲的不足,并且相較于MRI價格較低,患者可接受度較高,另外,腔內超聲操作簡易便捷,肛腸?？漆t師可以在短時間培訓后較好地掌握腔內超聲技術并參與閱片[14]。能為制定肛周膿腫手術方案提供可靠的參考依據。