血液透析患者體力活動與運動現況的調查分析*

宋 艷，劉 歡，詹敏琪

(南通大學醫學院，南通 226001)

體力活動是指由骨骼肌產生的任何能導致能量消耗的身體活動，而運動是一種特殊的體力活動，它具有更具體、更明確的計劃和結構，以實現健康的改善或維護。血液透析患者缺乏體力活動和運動是目前全世界腎病領域普遍關注的問題，鼓勵患者進行體力活動和運動的重要性已經被越來越多的全球醫療保健提供者所重視。然而，如何將運動更好地融入患者的日常生活目前尚不明確。盡管英國國家衛生醫療質量標準署(National Institute of Clinical Excellence,NICE)強調了運動對慢性腎臟病患者的益處，但他們未能提供具體的運動處方或計劃方案。改善全球腎臟疾病預后組織(Kidney Disease Improving Global Outcomes,KDIGO)制定的臨床實踐指南[1]建議慢性腎臟病患者每周至少進行5 次體力活動，每次持續30 min 或更長時間。然而，該指南并未具體說明理想的運動方式或強度，但建議應根據患者自身的心血管健康情況進行個體化運動。

《我國成人慢性腎臟病患者運動康復的專家共識》(2019 年)[2]明確指出了不同運動類型對慢性腎臟病患者有利，闡明了慢性腎臟病患者運動康復處方制定的必要性。但是，在中低收入國家，關于血液透析患者運動的研究相對較少，多數研究都集中于高收入國家的白種人群中[3-4]。另外，我國血液透析中心的患者人數眾多，醫療負擔沉重，作為有效改善血液透析患者并發癥發生率和死亡率的體力活動或運動常常被醫療衛生專業人員所忽視。目前血液透析患者的研究主要局限在體力活動或運動水平的某些方面，如使用每日步數評估表示患者的體力活動水平[5]。盡管步數評估是一種簡單、低成本且可量化為體力水平的有效方式，但它僅涉及日?；顒拥囊徊糠?，無法評估體力活動或運動的類型、頻率及強度。此外，有研究[6]僅調查患者的體力活動或運動得分或直接將患者分為“活躍”或“不活躍”的類別。為了設計有效、針對性的運動干預，研究者需要全面理解與評估血液透析患者的體力活動或運動狀況。該評估應盡可能涵蓋體力活動或運動的類型、頻率、持續時間和強度，以及包括職業、休閑時間、家庭和交通運動在內的領域[7]。因此，本研究的目的在于全面了解血液透析患者體力活動與運動的現況，包括探討人口學與實驗室檢查結果中影響體力活動與運動的因素。

1 對象與方法

1.1 研究對象 2018 年1 月—2019 年3 月，在南通市7 所血液透析中心采用橫斷面調查方法招募有意愿和能力參與本研究的血液透析患者。根據問卷調查樣本量為量表條目數的5～10 倍，兩個量表條目數分別為7 和5，考慮問卷填寫不規范等因素擴大10%的樣本量，樣本量至少為77 例和55 例。本次調查招募并發放問卷的患者共783 例，因缺乏興趣、家庭問題和身體狀況拒絕參與241 例，最終納入542例，遠超過所需納入的最少樣本量，具有一定的代表性。542 例患者均簽署知情同意書，問卷有效回收率為69.2%。

1.2 調查工具

1.2.1 人口學資料 包括年齡、性別、透析年限、BMI以及有關共病和藥物治療的一般信息。

1.2.2 日常體力活動問卷(general practice physical activity questionnaire,GPPAQ) 該量表作為英國國民保健服務(National Health Service,NHS)健康檢查計劃的一部分，廣泛用于全科診療中體力活動水平的評估。此外，該量表作為NICE 所推薦的“非活躍”體力活動水平識別工具，多次被應用于慢性腎臟病各期患者和腎移植患者的風險評估[8-9]。本研究使用的是GPPAQ 第一部分，其結果可以將受試者的體力活動指數(physical activity index,PAI)分為4 個類別：不活躍、中度不活躍、中度活躍和活躍。

1.2.3 休閑時間運動測量問卷(leisure time exercise questionnaire,LTEQ) LTEQ 是一項評價個人閑暇時間運動水平的自我管理評估工具。該量表被廣泛應用于慢性腎臟病與血液透析患者的運動水平評估[10]，主要評估過去7 d 內參與者劇烈運動、中度與輕度強度運動的次數，將這些運動強度的每周頻率分別乘以9、5 和3 個代謝當量水平(metabolic equivalent of task,METs)，最終求和后獲得參與者的運動水平。除了總的運動水平，該量表的評估結果還可以表示為健康貢獻評分值(health contribution score,HCS)[11]，將受訪者分為活躍(≥24 分)、中度活躍(14～24 分)和不活躍(＜14 分)，以表明運動量和健康益處之間的相關性。HCS 是劇烈運動與中等強度運動的頻率分別乘以9 和5 個METs 之后的總和。

1.2.4 實驗室檢查 記錄患者透析前的實驗室檢測指標，包括碳酸氫鹽、尿素、肌酐、尿素清除率(urea reduction ratio,URR)、白蛋白、CRP、三酰甘油、膽固醇、磷、堿性磷酸酶(alkaline phosphatase,ALP)、鈣、甲狀旁腺激素(parathyroid homone,PTH)以及血紅蛋白。其中尿素和肌酐結果使用最接近調查日的3 次透析日結果，取平均值。

1.3 資料收集 對調查人員進行統一培訓，規范指導用語和填寫標準。人口學資料與問卷調查采用紙質面對面收集，實驗室檢查在征得患者同意后查閱其病歷獲得數據。

1.4 統計學方法 采用SPSS 22.0 統計軟件進行數據分析。人口學資料、實驗室檢查以及量表結果采用描述性統計，正態與非正態分布的連續性資料分別使用xˉ±SD、中位數(四分位距)[Median(IQR)]表示，計數資料采用n(%)表示。GPPAQ 中的PAI 等級資料、LTEQ 總分與分類變量的關系分別使用χ2檢驗和秩和檢驗進行計算。GPPAQ 中的PAI 等級資料、LTEQ總分與連續性變量的相關性，如兩者均為連續性變量，且均呈正態分布，則采用Pearson 相關性分析，否則則使用Spearman 相關性分析。P＜0.05 表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 人口學特征 542 例血液透析患者中男315 例(58.1%)，女227 例(41.9%)，年齡52.0(45.0～63.3)歲，BMI 21.7(19.6～24.0) kg/m2，并發癥1(1～2)個/例，服用藥物2(1～3)種/例；透析年限4.0(2.0～8.0)/年(n=541)；現時吸煙58 例(10.8%)，曾抽煙107 例(19.9%)，從未抽煙372 例(69.3%)(n=537)。

2.2 實驗室檢查結果 血液透析患者的尿素、肌酐、磷以及PTH 水平均高于正常值，碳酸氫鹽、血紅蛋白水平均低于正常值，三酰甘油、膽固醇、白蛋白、CRP 和ALP 因多數據缺失未被描述，見表1。

表1 血液透析患者的實驗室指標檢查結果[xˉ±SD,Median(IQR)]

2.3 GPPAQ 問卷得分情況以及影響因素分析

2.3.1 GPPAQ 得分情況 542 例血液透析患者均完成GPPAQ 的評估，其中PAI 為不活躍352 例(64.9%)，中度不活躍49 例(9.0%)，中度活躍42 例(7.7%)，活躍99 例(18.3%)。

2.3.2 GPPAQ 的PAI 分布與人口學、實驗室檢查中分類變量之間的關系 不同性別(χ2=4.404,P=0.221)、不同抽煙狀態(H=11.902,P=0.064)患者的體力活動指數差異無統計學意義，見表2。

表2 血液透析患者不同性別與抽煙狀態的PAI 類別分布(n,%)

2.3.3 GPPAQ 的PAI 分布與人口學、實驗室檢查中連續性變量之間的關系 血液透析患者的PAI 與年齡、PTH 以及并發癥的數量呈負相關(P＜0.05)，見表3。

表3 PAI 類別與連續性變量間的關系

2.4 LTEQ 問卷得分情況以及影響因素分析

2.4.1 LTEQ 得分情況 542 例血液透析患者的LTEQ 總分中位數為21.00(6.00～21.00) METs，其中HCS 為活躍73 例(13.5%)、中度活躍16 例(2.9%)和不活躍453 例(83.6%)；患者在平時1 周內因運動出汗的頻率：沒有或幾乎沒有304 例(56.1%)、偶爾167例(30.8%)、經常71 例(13.1%)?；颊咴谌粘Ｉ钪兄饕倪\動類型依次為：步行461 例(85.1%)、跑步73例(13.5%)、騎自行車25 例(4.6%)、跳廣場舞13 例(2.4%)、有氧運動10 例(1.8%)、釣魚8 例(1.5%)、其他22 例(4.1%)。

2.4.2 LTEQ 總分與人口學、實驗室檢查中的分類變量之間的關系 患者中女性的LTEQ 總分為(17.86±1.21)(標準誤均值)分，男性為(22.64±1.36)(標準誤均值)分，說明女性患者的運動水平顯著低于男性(t=-2.512,P=0.012)；不同抽煙狀態患者的LTEQ 得分差異無統計學意義(H=4.501,P=0.105)。

2.4.3 LTEQ 總分與人口學、實驗室檢查中的連續性變量之間的關系 LTEQ 總分與年齡呈負相關，與透析前肌酐及血紅蛋白呈正相關(均P＜0.05)，見表4。

表4 LTEQ 總分與人口學、實驗室檢查中的連續性變量之間的關系

3 討論

提高體力活動或運動水平已被證明是一種與優化健康和減少血液透析患者發病率和死亡率密切相關的行為[1]。針對患者的體力活動與運動進行全面評估，對于促進血液透析患者積極的生活方式非常重要。本研究對血液透析患者的體力活動和運動水平都進行了較為全面的評估。同時，本研究還探索了在血液透析患者人口學以及實驗室檢查結果中影響體力活動和運動水平的相關因素。體力活動水平不足的血液透析患者有64.9%，而以HCS 呈現運動不活躍的患者有83.6%。這個結果和諸多研究[12-13]發現一致，血液透析患者的運動水平低于健康人，甚至低于健康的久坐人群。美國的一項研究[14]顯示，59%的血液透析患者在基線調查中報告除了日常生活活動外沒有額外的運動方式。另外，患者的體力活動和運動水平低下也與2010 年在我國華北地區進行的一項方便抽樣橫斷面調查研究[15]相似。本研究結果之所以出現更高比例的(83.6%)不活躍人群，是因為HCS僅體現中高強度的運動方式，說明血液透析患者的運動強度主要以輕度運動為主。此解釋與一項關于血液透析患者運動和身體活動受限因素關系的調查結果[16]相一致，75%的患者劇烈體力活動受到嚴重限制，42%的患者中度體力活動受到嚴重限制。鑒于體力活動或運動對心血管系統、骨骼肌質量、系統性炎癥、抑郁癥以及生活質量等生理與心理健康的正性影響[17]，血液透析患者體力活動與運動水平的不足可能會增加并發癥與死亡率的發生。

本研究發現，男性血液透析患者的運動水平顯著高于女性。但是，體力活動水平在男女性別間的差異卻無統計學意義。家務勞動是中國血液透析患者體力活動的主要類型[15]。在我國傳統觀念的背景下，女性主要負責做家務和照顧他人，特別當患者是男性時。因此，男女對家務勞動認知和態度的差異可能是本研究中男性患者參與家務勞動的潛在障礙，也是導致男性和女性患者體力活動水平無差異的原因。除了性別的影響，年齡的增加以及并發癥的增多和血液透析患者身體功能、體力活動以及運動的水平均呈現負相關。PTH 作為骨代謝指標的特異性雖然不如堿性磷酸酶，但PTH 的水平評估也被推薦作為骨代謝的輔助測試。PTH 升高引起的鈣磷代謝紊亂以及加速骨轉換[18]會顯著降低患者的體力活動水平，這與本研究中PTH 與體力活動水平呈顯著負相關結果一致。另外，PTH 與冠狀動脈鈣化和心血管疾病有關[19]。這些原因也潛在解釋了PTH 水平與體力活動水平之間的負相關關系。

血液透析患者的血清肌酐雖然會受腎小球濾過率的影響，但它主要來源于肌酸，后者的95%來自肌肉。大量研究[20-21]表明，隨著血清肌酐濃度的增高，肌肉質量的增大，身體功能和運動水平也會相應增加。此外，運動水平與血紅蛋白之間也呈正相關，這與一項多中心研究結果[22]相一致，后者發現管理血紅蛋白可以增加血液透析患者的運動水平。血液透析患者體力活動水平的下降可部分歸因于貧血引起的身體力量受損。此外，由貧血導致的身體功能下降也造成了身體表現力的下降[23]。

本研究存在的局限性：首先，血液透析患者病歷中存在較多臨床信息缺失，限制了體力活動與運動水平影響因素的探討。其次，日常體力活動量表的評估局限于就業狀況、運動和騎行情況，對于退休或失業的參與者，除非他們的運動或騎自行車每周＞3 h，否則就會被排除在活躍人群之外。但是，該量表的信效度已經得到驗證，目前仍作為NHS 健康檢查的一項有效評估工具使用。最后，使用大量多重相關性的統計分析時，盡管體力活動和運動水平與某些實驗室檢查指標之間存在統計學意義上的顯著相關性，但仍存在Ⅰ類錯誤發生的可能。

綜上所述，缺乏體力活動和運動水平不足在血液透析患者中普遍存在。鼓勵女性患者加強運動的同時，對男性患者增加體力活動的干預措施也要重視?？刂芇TH、并發癥，增加肌肉質量以及改善貧血是提高血液透析患者體力活動和運動水平的潛在因素。