隆突性皮膚纖維肉瘤55 例臨床病理分析*

顧婷婷，姚麗倩，王雨瀟，徐 松，高小姣*

(1 江蘇大學附屬昆山醫院，江蘇省昆山市第一人民醫院病理科，昆山 215300；2 江蘇省昆山市中醫院病理科)

隆突性皮纖維肉瘤(dermatofibrosarcoma protuberans,DFSP)是軟組織中間性腫瘤的代表性腫瘤之一。DFSP 是一種發生于皮膚的結節狀或多結節狀腫瘤，由形態一致的短梭形細胞組成，呈席紋狀排列，可浸潤皮下脂肪及肌組織。腫瘤切除不凈，易局部復發，但極少發生轉移[1]。本研究對55 例DFSP 患者進行病理學特征、免疫組織化學表型、FISH 檢測，并結合臨床病理特征、診斷及預后進行綜合分析，以期提高對DFSP 的認識水平。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取昆山市第一人民醫院和昆山市中醫院病理科自2007 年1 月—2021 年1 月期間診斷的DFSP 患者共55 例。其中男30 例，女25 例；發病年齡8～71 歲，平均(39.0±14.2)歲，其中＜20 歲3例，20～60 歲45 例，＞60 歲7 例；病程數月至10 余年不等；發病部位：背部11 例，腹部10 例，胸部7 例，肩部5 例，頭頸部3 例，大腿4 例，小腿3 例，腹股溝3 例，肘部3 例，腰部2 例，乳房2 例，腋下1 例，上臂1 例；臨床多表現為自皮膚向表面隆起的暗紫紅色斑塊或結節，局部可見瘢痕樣或萎縮性斑塊，近期自覺腫塊增大，質地較硬，少數患者皮膚表面局部破潰結痂；CT 多顯示為結節性腫塊，與周圍組織境界相對清楚。

1.2 檢測方法 組織切片：所有標本經規范固定、取材，常規脫水及石蠟包埋，切片厚4 μm，HE 染色，顯微鏡下病理觀察。所用抗體均購自福州邁新生物技術開發有限公司。FISH 法檢測血小板衍生的生長因子B 鏈(platelet-derived growth factor subunit B,PDGFB)基因重排：試劑盒購自美國雅培分子公司，DNA 探針為美國雅培公司的PDGFB 雙色分離探針(10 μL)，熒光顯微鏡為日本Olympus 公司的BX61 型。免疫組織化學染色：Vimentin、Desmin、SMA、S-100、CD34、BCL-2、β-Catenin 及Ki67 均采用美國Ventana 公司的BenchMark XT 全自動免疫組織化學染色機染色。免疫組織化學染色和FISH 檢測操作步驟及參數設置按照操作手冊及試劑說明書進行。本研究病例符合人體試驗委員會所制定的倫理學標準并得到昆山市第一人民醫院倫理委員會批準(2021-06-040-K01)。

1.3 結果判定 Vimentin、Desmin、SMA、S-100、CD34、BCL-2、及β-Catenin 蛋白均以細胞質和細胞膜出現棕黃色顆粒為陽性，Ki67 陽性反應為細胞核呈棕褐色顆粒狀。切片背景干凈，以出現棕黃色顆粒為陽性，采用半定量積分法[2]判定結果：陽性細胞數，0分：≤5%，1 分：＞5%～25%，2 分：＞25%～50%，3 分：＞50%～75%，4 分：＞75%；著色強度，0 分：無著色，1分：淺黃色，2 分：黃色，3 分：棕黃色。陽性細胞數得分和著色強度得分兩者相乘，0 分為陰性(-)，1～4 分為弱陽性(+)，5～8 分為陽性(++)，9～12 分為強陽性(+++)。PDGFB 基因重排結果判斷標準：在熒光顯微鏡下觀察并計數200 個完整細胞，紅綠信號分離細胞數量＞20%為陽性。

2 結果

2.1 病理巨檢 55 例腫塊均位于皮下，多呈圓形不規則結節狀，14 例表現為多結節生長，其余41 例均為單結節，腫瘤直徑0.8～11.0 cm，平均(3.31±1.04) cm。腫塊無包膜，多基底光滑，與周圍組織境界相對較清，呈褐色、粉紅色、灰白色，實性，部分病例腫塊切面可呈魚肉樣，膠凍狀。

2.2 鏡下觀察 55 例DFSP 顯微鏡下形態相似，腫塊多位于真皮層，周圍皮膚附屬器保留完好(圖1A)，表面的表皮無明顯變化或萎縮，淺部與表皮之間可有一未受累的無細胞帶(圖1B)。腫瘤組織在真皮和皮下呈浸潤性生長，可浸潤脂肪組織(圖1C)，沿脂肪小葉間隔浸潤性生長，也可侵犯周圍肌肉組織(圖1D)。也有部分腫塊完全位于皮下，生長于皮下脂肪中。腫瘤細胞大多為梭形、短梭形，可呈輪輻狀、漩渦狀或花邊樣排列，核分裂象少見。腫瘤組織或其周邊可伴有不等的淋巴細胞、漿細胞浸潤。本組55 例DFSP 均可見典型的致密席紋狀結構區域(圖1E)，其中伴有纖維肉瘤變4 例(圖1F)，表現為細胞密度增高，異型性明顯，排列呈魚骨樣或人字狀，細胞核染色深，核分裂象增加，＞5 個/10 個高倍鏡視野；伴有多量的黏液樣間質3 例(圖1G)；可見較多的膠原纖維及薄壁血管3 例；伴有散在分布的樹突狀色素細胞2 例(圖1H)。

圖1 DFSP 顯微鏡下組織學形態(HE,200×)

2.3 免疫組織化學染色 55 例DFSP 中，Vimentin定位于胞質和胞膜，均呈彌漫強陽性(圖2A)。CD34定位于胞質和胞膜，有49 例呈彌漫強陽性，其中4例纖維肉瘤變及2 例黏液樣變區域，CD34 表達明顯減弱，局部無陽性表達(圖2B)。BCL-2 定位于胞質，12 例呈陽性(圖2C)。β-Catenin 定位于胞質，11 例呈陽性表達(圖2D)。SMA(圖2E)6 例呈局灶陽性。S100 5 例呈局灶陽性，主要在纖細的一致的梭形細胞區域，排列成致密的席紋狀結構，余均呈陰性表達(圖2F)。Desmin 均呈陰性表達(圖2G)。Ki67 定位于細胞核，陽性指數1%～9%，平均3%(圖2H)。

圖2 DFSP 腫瘤細胞免疫組織化學染色(EnVision 法，免疫組織化學染色,200×)

2.4 分子檢測 4 例DFSP 標本行FISH 法檢測PDGFB 基因重排，均出現紅綠信號分離(圖3)。

圖3 采用PDGFB 雙色分離探針FISH 法檢測，顯示紅綠信號分離(FISH,1 000×)

3 討論

DFSP 是一種表淺的低度惡性潛能的間葉源性腫瘤[3]，較少見，總體發病率為0.8/100 萬～5/100 萬，約占軟組織肉瘤的6%[4]。R.W.TAGLOR 于1890 年首次報道此病，J.DAFTER 等于1924 年將其描述為進展的復發性的皮膚纖維瘤，E.HAFFMAMN 于1925年將此病命名為DFSP[5]。DFSP 的發病原因目前尚不清楚，有報道[6]指出，約20%的患者發病部位曾有手術瘢痕、免疫接種、放療等局部外傷史。也有報道[7]指出，DFSP 出現17 和22 號同源染色體的特異性易位，促使PDGFB 的產生，刺激了腫瘤生長。DFSP 的細胞起源于纖維母細胞、組織細胞或神經外胚層，至今仍有爭議，但多數學者[8]認為DFSP 是一種獨立而罕見的皮膚纖維組織細胞源性腫瘤。其臨床特點是腫塊位于真皮，生長緩慢，形成暗紫紅色結節，可見瘢痕樣或萎縮性斑塊。最常見于胸腹部及背部，其次是頭頸部和四肢近端[9]，偶可發生于乳房、腹股溝、外陰[10]等部位?；颊叩陌l病年齡在30～50 歲[11]，男性稍多見[12]。本研究案例與上述研究報道情況基本吻合。

DFSP 按鏡下形態可分為經典型、色素型、纖維肉瘤型(DFSP-FS)、黏液型、顆粒細胞型、萎縮型或斑塊型、硬化型、柵欄狀和含有較多Verocay 小體的DFSP、伴有大量腦膜上皮漩渦狀結構的DFSP 等組織學亞型[1]。主要的亞型有：(1)經典型，表現為真皮層的梭形瘤細胞增生，與表皮可存在無細胞帶，并浸潤皮下脂肪組織成蜂窩狀表現。腫瘤細胞呈梭形、短梭形，排列成席紋狀或輪輻狀結構，常緊密圍繞汗管等殘留的皮膚附件組織，核分裂象可見。(2)色素型，也稱Bednar 瘤。腫瘤組織中出現數量不等的樹突狀細胞，胞質含有大量黑色素顆粒沉積。(3)纖維肉瘤型(DFSP-FS)，腫瘤部分區域細胞豐富，呈束狀或魚骨樣結構，不典型性及核分裂象增加，該區域超過腫瘤的5%及即診斷為DFSP-FS[13]。(4)黏液型，經典型DFSP 伴有黏液樣變性區域占腫瘤的50%以上[14]。(5)萎縮型，腫瘤細胞呈不規則條束狀排列，無明顯的席紋狀結構，臨床上易誤診[15]。其中經典型最為多見；黏液型容易復發；纖維肉瘤型復發和轉移率最高，預后最差[16]。診斷DFSP 除了依靠組織學形態及免疫組織化學染色，分子檢測也非常重要。研究[17]顯示，DFSP 具有17、22 號染色體易位和特征性的環狀染色體(環狀染色體包含17q22 和22q13區域的低水平擴增序列)，導致COL1A1 與PDGFB 基因融合。在COL1A1-PDGFB 融合基因中，COL1A1 控制PDGFB擴增，導致細胞分裂，并產生過量的PDGFB 產物，該產物進一步激活PDGF 受體激酶活性，從而導致腫瘤的發生。應用FISH 和RT-PCR 技術確定腫瘤有COL1A1-PDGFB 融合基因，是診斷DFSP 的有力依據，同時可與其他皮膚梭形細胞腫瘤作出鑒別，大大降低了誤診率。

DFSP 在鏡下應與以下幾種疾病相鑒別：(1)纖維組織細胞瘤或真皮纖維瘤：本病主要位于真皮內，腫塊通常較小，伴有表皮增生，瘤細胞呈梭形增生，但很少延伸到脂肪小葉。同時可見到組織細胞樣細胞、含鐵血黃素細胞等成分。免疫組織化學染色表達CD68、ⅩⅢa、D2-40 因子，不表達CD34[18-19]。(2)神經纖維瘤：腫瘤細胞排列稀疏，呈波浪狀，核彎曲，可見觸覺樣小體結構。免疫組織化學染色S100 和神經微絲蛋白等陽性，CD34 陰性。(3)混雜性神經鞘瘤/神經束膜瘤：瘤細胞呈纖細的梭形，圍繞血管呈漩渦狀。免疫組織化學染色S100 陽性，CD34 陰性。EMA 可顯示瘤細胞的胞突。(4)纖維肉瘤：腫塊多位于深部軟組織，腫瘤細胞異型性明顯，病理性核分裂易見，排列成特征性的“魚骨狀”或“人字形”，常見出血壞死。免疫組織化學染色Vimentin 陽性，S100、CD34 陰性。CD34、F-ⅩⅢa 與Stromelysin-3(ST3)聯合檢測可用于鑒別皮膚肉瘤和DFSP[20]。(5)黏液性脂肪肉瘤：腫瘤位于深部軟組織，瘤細胞無席紋狀或車輻狀結構，間質有豐富的叢狀毛細血管網，存在脂母細胞，脂肪染色陽性。免疫組織化學染色CD34 陰性。(6)惡性纖維組織細胞瘤：腫瘤多發生于老年患者，腫塊生長迅速，腫瘤細胞具有較高級別的非典型性、多形性，病理性核分裂象多見，可見黃色瘤細胞、杜頓巨細胞及炎癥細胞，常見出血壞死。免疫組織化學染色CD34陰性。此外，臨床上還應與萎縮性皮膚病、硬斑病、血管瘤、基底細胞癌等皮膚疾病相鑒別。

研究[21-22]顯示，DFSP 切除后局部復發率高達26%～60%，罕見轉移，但也有發生肺轉移的報道。目前公認的DFSP 治療是局部廣泛切除手術[9]。外科Mohs手術具有創面小、治愈率高的優勢。對于無法選擇外科手術、復發或轉移的患者，可考慮內科治療。分子檢測存在COL1A1-PDGFB 基因融合，可使用DFSP 靶向治療藥-甲磺酸伊馬替尼[23-24]。伊馬替尼與ATP 競爭，阻止酪氨酸激酶受體磷酸化，進一步抑制異常信號轉導通路，從而達到抑制腫瘤細胞生長的作用[25]。所有經病理確診為DFSP 的患者，應常規行皮損MRI，了解腫瘤的浸潤深度，以確定手術范圍，做到早診斷、早治療，防止疾病的復發和轉移。對于一些容易復發的病例，如腫瘤固定于深部組織、呈浸潤性生長、含有黏液樣或纖維肉瘤成分、局部晚期或復發病變，應行胸部CT 掃描以排除肺轉移可能[26]。本組55 例DFSP 患者中，14 例行局部擴大切除術，41 例局部切除術。隨訪30 例患者中，5 例術后局部復發1 次，1例術后復發2 次。其中行擴大切除術的14 例患者隨訪期內均未發生腫瘤的復發和轉移。