自擬益氣化瘀湯對氣虛血瘀證急性缺血性腦卒中患者的療效觀察

周紅靈，黃海兵

(江蘇省啟東市中醫院腦病科，南通 226200)

缺血性腦卒中(ischemic stroke,IS)又名腦梗死，是腦血管局部阻塞、血液循環障礙引起的腦血管病變，常因局部腦組織缺血、缺氧壞死而出現相應的神經功能缺損癥狀[1]。在我國占腦卒中的69.6%～70.8%，在全球占腦卒中的84.4%[2]。全球疾病與創傷負擔調查結果[3]顯示，2019 年全球疾病負擔中，腦卒中排名第三；年齡≥50 歲的人群中，近30 年全球疾病負擔中，腦卒中持續排名第二；而以IS 占絕大多數。超過75%的患者經過治療后，會留下不同程度的言語不利、吞咽困難、肢體活動障礙等后遺癥，給家庭和社會帶來沉重的負擔[4]。目前，IS 治療指南[5]指出，腦血管再通是急性IS 早期干預的重要措施，包括靜脈溶栓、介入取栓、血管成形術等，其中最常用的是靜脈溶栓；主要用藥為重組組織型纖溶酶原激活劑，取得了較好的效果，但有治療時間窗口較短、繼發腦出血等風險，故其應用受到很大的限制。但IS 急性期腦血管的再通，是神經功能恢復、后遺癥減少、生活質量提高的關鍵。因此，針對錯過溶栓和介入等治療的急性IS 患者，有必要尋求更安全有效的替代治療，以恢復梗死區腦組織的血流再通，是目前亟待研究并需解決的問題。為此，本研究采用自擬益氣化瘀湯治療氣虛血瘀證急性IS 患者，效果令人滿意。

1 資料與方法

1.1 病例選擇 選取2021 年5—12 月期間在啟東市中醫院就診的氣虛血瘀證IS 患者114 例，隨機分為兩組，每組57 例。對照組中男42 例，女15 例；年齡60～73 歲，平均(66.77±3.97)歲；發病到入院時間9～20 h，平均(12.47±2.46) h；腦梗死的部位：額葉23例，顳葉8 例，腦干6 例，基底節區20 例；合并癥：高血壓7 例，糖尿病12 例，高脂血癥3 例，糖尿病和高血壓8 例，糖尿病、高血壓和高脂血癥10 例；觀察組中男35 例，女22 例；年齡61～73 歲，平均(67.33±3.73)歲；發病到入院時間為9～22 h，平均(12.68±2.69) h；腦梗死的部位：額葉22 例，顳葉11 例，腦干6 例，基底節區18 例；合并癥：高血壓9 例，糖尿病10 例，高脂血癥3 例，高血壓和糖尿病10 例，高血壓、糖尿病和高脂血癥9 例。兩組性別構成、年齡、發病到入院時間、腦梗死的部位、合并癥等比較差異均無統計學意義(均P＞0.05)，具有可比性。本研究方案通過啟東市中醫院倫理委員會審核批準(倫理號：QDSZYY-202211027)。

1.2 診斷標準

1.2.1 西醫診斷標準 參照《中國急性缺血性卒中診治指南2018》中的IS 診斷標準[6]：(1)起病急；(2)局灶性神經功能缺損(面部、肢體無力或麻木，語言或二便障礙等)；(3)影像學檢查有相應的異常病灶，且排除腦出血；(4)癥狀體征持續24 h 以上；(5)排除非血管性病因。

1.2.2 中醫診斷標準 按照《中藥新藥治療中風臨床研究技術指導原則》[7]擬訂。主癥：言語不利，口眼歪斜，半身不遂，感覺障礙；次癥：神疲乏力、面色暗黃，食欲不振，少氣懶言、自汗，小便頻數或遺尿失禁；舌脈：舌質淡暗，或有齒痕，或舌面瘀點，或舌下絡脈曲張，脈沉細。有主癥中的2 項，或1 項主癥及次癥中的2 項，結合舌苔脈象加以診斷。

1.3 納入與排除標準 (1)符合上述診斷標準；(2)年齡60～73 歲；(3) 首次發病的急性期患者，且發病時間＞6 h 入院者；(4)生命體征平穩，意識清楚，且能配合檢查及治療；(5)告知研究實施方案后，與患者或委托人簽署知情同意書。排除標準：(1)處于IS 進展期或病情危重者；(2)短暫性腦缺血發作、腦出血、腦外傷、腦動脈炎或腦腫瘤患者；(3)由其他疾病引起的肢體功能障礙者；(4)合并嚴重認知障礙或抑郁的患者；(5)已參加過其他臨床試驗者；(6)近期曾服用過含有益氣活血化瘀成分的中藥(三七、紅花、黃芪、人參等)、中成藥或其他可能影響本研究療效評價藥物的患者；(7)妊娠期或哺乳期患者。

1.4 終止與脫落標準 (1)治療中突發病情惡化，需要急救的患者，或發生嚴重不良事件，經判斷需立即停止試驗者；(2)依從性不好，未按研究方案治療、復診，導致臨床資料收集不全者；(3)要求退出試驗者。

1.5 治療方法

1.5.1 對照組 根據指南[6]給予抗血小板聚集、改善腦的側支循環、營養腦神經、控制血糖和血壓、調節血脂穩定斑塊等常規治療。同時，根據患者的具體情況，循序漸進地進行良肢位放置、關節活動訓練和床上體位轉移訓練等康復訓練。

1.5.2 觀察組 在上述對照組治療方案基礎上加用自擬益氣化瘀湯，其基本成份：生黃芪60 g，黨參20 g，當歸尾15 g，赤芍10 g，地龍10 g，桃仁10 g，丹參15 g，川芎6 g，紅花10 g，銀杏葉10 g。在治療過程中根據患者的癥狀進行辨證加減。在IS 發生24 h后開始口服(不能口服者給予鼻飼)，每日1 劑，由醫院中藥制劑室統一水煎，取汁200 mL，分早中晚3次溫服；15 d 為1 個療程，治療2 個療程。治療過程中根據患者的癥候辨證加減：有心悸、喘息者，加用桂枝9 g、炙甘草6 g，以溫經通陽；有語言不利者，加用郁金、石菖蒲、遠志各10 g，以袪痰開竅；有肢體麻木者，加用伸筋草12 g、木瓜9 g、防己6 g，以活絡舒筋；有上肢偏廢者，加用桂枝9 g 以通絡；有下肢癱軟無力者，加用牛膝15 g、杜仲15 g、川斷10 g、桑寄生10 g，以強壯筋骨；有小便失禁者，加用桑螵蛸和益智仁各9 g，以溫腎固澀；血瘀癥狀嚴重者，加用雞血藤10 g 和莪術、水蛭和鬼見羽各6 g，以破血通絡。以上劑量為常規劑量，具體用藥及劑量需根據患者病情而決定。

1.5.3 觀察指標及評分標準 分別于治療前、治療1個月后對兩組患者以下指標進行判定。(1)證候療效：采用中醫證候總評分[7]評價患者的證候療效。主癥：上肢或下肢或上下肢不遂、言語謇澀或不語、口舌歪斜、感覺減退或消失等。無，0 分；輕，2 分；中，4 分；重，6 分。次癥：頭痛、面色晦暗、口多黏涎；按無、輕、中、重分別計0、1、2 和3 分。舌脈：按正常與異常分別記0、1 分。各項分值之和為總分。(2)神經功能評分：采用美國國立衛生研究院卒中量表(National Institute of Health Stroke Scale,NIHSS)評價患者的神經功能。該量表有11 項，共42 分，分值越高，提示神經功能缺損越重。(3)生活質量評價：采用日常生活能力量表(activity of daily living scale,ADL)評價患者生活質量。該量表分10 個條目，包含吃飯、洗澡、修飾、穿衣、大小便控制等，總分100 分。分值越高，說明生活質量越好。

1.5.4 療效判定標準[7]痊愈：癥狀、體征基本消失，中醫證候總評分減少≥95%；顯效：癥狀、體征顯著改善，中醫證候總評分減少70%～＜95%；有效：癥狀、體征部分改善，中醫證候總評分減少30%～＜70%；無效：癥狀、體征未改善，甚至有加重，中醫證候總評分減少＜30%?？傆行?(痊愈+顯效+有效)÷總例數×100%。

1.6 統計學方法 采用SPSS 26.0 軟件進行數據分析，治療前后的中醫癥候總評分、神經功能和生活質量評分符合正態分布和方差齊性，用±s 描述，組內比較采用配對樣本t 檢驗，組間比較采用獨立樣本t檢驗。臨床療效用例(%)表示；當n＞40，T＞5 時，用χ2檢驗；當T＜1 時，用Fisher 精確檢驗。P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組治療前后觀察指標比較 治療前，兩組患者中醫證候總評分、NIHSS 評分和ADL 評分比較差異均無統計學意義(均P＞0.05)；治療后，兩組中醫證候總評分和NIHSS 評分均顯著下降，ADL 評分明顯增高(均P＜0.05)，且觀察組均優于對照組(均P＜0.05)，見表1。

表1 兩組治療前后中醫證候總評分、神經功能和生活質量評分比較 分

2.2 兩組臨床療效比較 治療后，觀察組顯效28 例，有效29 例，顯效率為49.12%，總有效率為100.00%；對照組顯效14 例，有效42 例，無效1 例，顯效率為24.56%，總有效率為98.24%，兩組患者顯效率比較差異有統計學意義(Z=-4.554,P＜0.001)，總有效率比較差異無統計學意義(P＞0.05)。

3 討論

IS 屬于中醫“風、癆、臌、膈”中的“風”，以猝然昏仆、不省人事、半身不遂、偏身麻木、舌強語謇為主要表現。有起病急驟、進展迅速、變化多端的風邪特性，故稱為中風。中風是血瘀、痰濁等病理產物上蒙清竅、壅塞腦竅，進而致“竅閉神匿、神不導氣”，故瘀血、痰濁是其基本病機。且瘀血貫穿中風發生發展的始終。所以，中風發病與“風”“瘀”“痰”“火”“氣”“虛”關系緊密，并以“虛”“瘀”“痰”為主。其中，“虛”以“氣虛”為主，與腎、肺、脾等臟器受損有關，針對“氣虛”，經常選用益氣、補氣的中藥?！梆觥币浴坝傺睘橹??！疤怠痹凇堆C論》中記載“痰”和“瘀”既“共患”，又可相互轉化。劉冬立教授認為氣滯血瘀是心血管病、腦血管病的常見病因[8]。詹佳虹等[9-10]認為氣虛血瘀是IS 患者最關鍵的病機之一，益氣化瘀是治療IS 的基本法。臨床上在IS 急性期、緩解期及后遺癥期應用益氣活血法治療均取得了一定的效果[11]。鑒于上述理論，本研究探討自擬益氣化瘀湯治療氣虛血瘀證IS 患者的效果，為中醫治療本病提供依據。

本研究所用的自擬益氣化瘀湯方中：生黃芪是“補氣圣藥”，能補中益氣，配合活血行氣藥，達到氣行血暢的效果[12-13]；生黃芪還能減少血小板黏附力、增加腦血流量和抑制血栓形成等作用；現代研究[14]發現，黃芪中的主要有效成分黃芪甲苷，是治療IS的重要活性成分；同時方中重用了生黃芪，以大補脾胃之元氣，使氣旺血行，瘀血去則絡通；為君藥。黨參益氣通絡。當歸尾既可活血又可養血，因而有化瘀而不傷血之妙；當歸還可通過上調人體的血管內皮生長因子(vascular endothelial growth factor,VEGF)的表達來促進腦微血管再生[15]。赤芍主要成分是苷類，有活血祛瘀的功效；赤芍總苷能通過降低血液黏度、對抗血小板聚集而抑制血栓形成，同時通過內膜依賴性舒張和抑制L 型離子通道，使血管舒張，從而改善腦血流變[16]。黨參、當歸尾、赤芍為臣藥。川芎可活血祛瘀、行氣開郁，川芎嗪有擴血管、抗腦缺血缺氧及促神經修復的作用[17]。丹參補血活血、化瘀生新，有抗凝抗栓、促組織修復與再生，及降脂、抗動脈粥樣硬化的作用[18]。紅花活血、祛瘀、通經，紅花與黃芪聯合應用，有活血和補氣的雙重功效，常用于治療氣虛血瘀證[19]。曹金一等[20]發現，紅花與黃芪配伍比為5∶1時，可調節小凹蛋白1/VEGF 信號通路促進血管新生，改善大鼠大腦中動脈阻塞再灌注，從而降低腦損傷程度。紅花還能抑制血小板的激活和聚集，保護凝血酶，抑制血栓形成。銀杏葉的主要有效成分是銀杏黃酮和銀杏內酯[14]，二者配比可減輕腦水腫，拮抗血小板活化因子，抑制血小板聚集，從而減少腦梗死范圍及腦神經損傷[21]。地龍具有通絡、利尿，多用于氣虛血瘀、半身不遂等，有纖溶和抗凝等作用[14]。故諸藥合用，具有補中益氣、活血祛瘀、降低血黏度、抑制血栓形成、促進微血管新生、增加腦血流量、促進神經修復、減輕腦梗死范圍及腦神經損傷等功效，從而改善神經功能，減輕臨床癥狀，提高治療效果及其生活質量。觀察組中醫證候總評分和神經功能評分明顯低于對照組(P＜0.01)，生活質量評分明顯高于對照組(P＜0.01)，且臨床癥狀改善程度明顯優于對照組(P＜0.01)。提示在西醫治療的基礎上，對于氣虛血瘀證IS 的患者合用自擬益氣化瘀湯治療，能明顯改善患者的癥狀、神經功能及生活質量，值得臨床推廣。