新形勢下基層醫療衛生機構成本管理研究

何美清

摘要：隨著醫改的推進，基層醫療機構既要保持其公益性，又要通過提供優質服務實現收支盈余，如何實現經濟效益和社會公益性的雙提升成為各個醫療機構需要面對的問題。成本管理作為現代企業管理的重要一環，對經濟效益產生直接的影響，增強成本管理成效，對提高基層醫療機構的經濟效益和服務水平就顯得尤為重要。本文通過探索基層醫療機構成本管理的必要性、存在的問題及優化措施，以期為新形勢下促進基層醫療機構的健康發展提供一定的幫助。

關鍵詞：基層醫療機構；成本管理；問題；對策

當前，基層醫療機構既要保持其公益性，又要實現一定的收支盈余，從而保持自身發展，避免在市場的激烈競爭中被時代淘汰。管理者應當利用成本管理系統去提供更高效、可持續的服務價值，以此達到資源優化分配和資產運營的有效管控，在為患者創造優質、快捷、低耗的醫療服務的前提下提高盈利能力，提升醫務人員積極性，保證基層醫療機構持續、健康、穩定的發展。

一、基層醫療機構加強成本管理的必要性

（一）基層醫療機構參與醫療市場競爭的必然需要

公立基層醫療機構是一類公益事業單位，其收入來源單一，一般包括基本醫療服務和公共衛生服務收入，以及國家財政給予的收支差額補助和非財政性收入；其他收入包括社會捐贈、利息收入等。

隨著我國醫療改革的持續推進，基層醫療機構的競爭也越來越激烈，而且財政撥款也越來越緊張，導致基層醫療機構的生存、發展愈發艱難。面對新形勢下的發展困境，基層醫療機必須尋找破局的方向。一方面，基層醫療機構要保持其公益性；另一方面，也要不斷發展壯大自身；因此，增強基層醫療機構的運營管理水平勢在必行，實行新的成本管理方式、方法，通過革新成本管理，不斷提高經濟效益和社會效益，從而增強自身綜合實力，在市場競爭中取得優勢地位，是基層醫療機構謀求發展的必然選擇。

（二）基層醫療機構深化改革的必然需要

2017年初，國家出臺文件指出：基層醫療機構既可以保持一類公益事業單位的性質不變，又可以實行公益一類財政供給、公益二類事業單位管理，即“一類供給、二類管理”；基層醫療機構可以通過增加優質醫療服務的方式實現收支盈余，這部分盈余可以用于發放醫務人員獎勵，以提高基層醫療機構醫務人員積極性，穩定基層衛生人才隊伍?！耙活惞┙o、二類管理”需要做到收支盈余，對成本管理的各方面都提出了更高更新的要求。要在競爭中立于不敗之地，必須高度重視、革新思維、持續不斷、層層推進地改革成本管理模式，通過壓縮運營成本，提高資金使用效益，避免耗材的浪費等措施，促進改革措施的有效落實，同時實現本單位的可持續、健康發展。

二、基層醫療機構成本管理存在的問題

（一）傳統思維的局限性

自基層醫療機構實施收支兩條線預算管理以來，其資金主要來源為財政撥款，以保障基層醫療機構的公益性質。其優點是改變醫務人員和基層醫療機構片面重視經濟效益的做法，解決居民看病貴的問題。但是，由于支出全部納入部門預算管理，沒有盈利壓力，且部分管理人員受收支兩條線時期傳統思維影響，又缺乏成本管理專業知識的系統學習，仍習慣于按舊的管理觀念思考問題、處理事情，導致成本管理意識淡??；對日常工作與成本管理之間的聯系缺乏基本的認識，更談不上將成本管理工作融入日?；顒又?；有些員工甚至認為成本管理只是財務部門的事情，未認識到單位是一個整體，對成本管理未引起重視，未形成良好的成本意識與文化氛圍，不能跟上新形勢的發展，導致成本管理效率低下。只有全員參與的全方位的成本管理，才能達到降本增效的預期效果。

（二）重社會效益輕經濟運營管理

基層醫療衛生機構作為公益事業單位，其主要從事的是基本公共衛生事業，除了提供醫療服務外很大一部分精力放在慢病防治工作上，以滿足當地老百姓的就醫需要為目的，解決老百姓看病難和看病貴的問題，主要注重的是社會效益，因從而輕視了經濟效益。在運營管理上，當社會效益和經濟效益相沖突時，為了滿足社會效益的需要，往往會認為損失部分經濟利益是應當的。因而，我們往往看到，大量的資金被投入到醫務人員培訓、醫療質量提高、醫療安全防范、慢病防治和公共衛生方面，卻缺乏精細的成本核算和深入分析，也沒有對資金的使用進行全流程的監控，造成相當大的浪費。同時，也無法準確地分析判斷出當前所產生的各項成本是否真實、合理，導致管理層無法做出科學、有效的決策，成本管理的積極作用自然就被削弱了。

（三）成本管理體系不健全

健全的成本管理體系是實施項目成本管理的有效載體，是成本管理制度化和范化運行的前提和必要保證。傳統的成本管理是以節約、節省成本支出為主要管理目標。但成本管理的目標并不能簡單地理解為降低成本，其核心應是降本增效，即既要降低成本，又要增加效率，以經濟效益為導向，通過一系列管理手段，提升核心競爭力。由于受過去傳統思維的影響，基層醫療衛生機構成本管理意識低下，成本管理制度和體系建設相當落后，就更談不上執行力了。其主要表現在：采購目的不明確，導致浪費現象；項目預算缺乏合理性分析；各部門分工不明確，未真正相互控制、相互制約，存在相互推諉現象；獎懲制度模糊或無法落實；核算方式陳舊單一，缺乏有效監管和實施效果的深度分析等。

（四）缺乏有效的信息化管理

現代化的財務管理，信息化是必不可少的。目前，大多數基層醫療機構都缺乏有效地信息化管理手段，導致效率低下。主要存在以下幾個方面的問題：一是部分工作人員對成本管理的信息化認識不足。對于部分管理人員來說，信息化管理的思維還停留在傳統的管理階段。傳統的信息化管理更多的“重硬件，輕軟件”，導致不少所謂的信息化管理形同虛設。二是基層醫療機構由于條件所限，信息化起步較晚，且優先布局于醫療服務系統和公共衛生服務系統，導致成本信息化管理平臺建設落后，信息化短時間內共識不足，阻礙了成本管理信息化水平的進一步發展。三是大多數基層醫療機構還沒有獨立的成本核算系統，且與醫療機構內部各系統之間沒有實現數據共享，成本數據的獲取沒有系統性。四是專業的信息化管理人才缺乏。目前我國信息化水平飛速發展，高素質的專業化信息管理人才待遇相對較高。由于醫療機構待遇向臨床一線傾斜，相對于其它單位來說，待遇相對較低，難以吸引到高素質的人才，嚴重影響基層醫療機構的信息化建設水平。

（五）成本管理內控失效

基層醫療機構由于其公益性，注重社會效益而非經濟效益，因而內部監控不完善。目前，基層醫療機構成本管理內控監督基本處于失效狀態，主要存在以下幾方面的問題：一是認知不足，內控環境不良。管理層以及員工整體對內控的認知不足，認為內控只是財務人員的事情，與他們不相關；內控制度的不完善、目標不合理；且部分管理人員認為實施內控監督在一定程度上限制了管理層的權力空間，可能會影響機構的運營效率；因而部分管理干部不愿接受內控監督，導致內控監督無法有效約束管理層的情況出現。二是內控體系不完善、手段不足。由于成本管理體系不完善，導致內控體系建設同樣落后、手段不足?；鶎俞t療機構常用的績效考評控制在成本管理中應用也比較少，其它手段的應用缺陷更多。比如預算控制受到諸多因素的干擾，運營控制分析沒有搭建采集人、業務、物料、財務各方面數據的數據庫，工作人員不足而難以實現不相容職務分離控制等。三是風險意識不強，且缺乏相關的風險評估程序?；鶎俞t療機構屬于一類公益事業單位管理，員工有“吃大鍋飯”心思，因而風險意識淡薄。主要表現在預算申報項目階段缺乏事前合理性分析，項目執行過程中缺乏有效的跟蹤監管，導致預算超支和浪費資金的情況出現；喜歡事后問題出現時進行管理，解決問題后就是“好了傷疤忘了疼”，內控監督管理不能持續進行等。

三、新形勢下基層醫療機構成本管理問題的對策

（一）提高認知營造濃厚的全員管理氛圍

要建立完善的成本管理體系，將成本管理覆蓋到每一個經營環節中去，不僅包括預算、采購、庫存環節，還包括醫療服務、人力資源管理環節等。首先要強化認知，改變舊的傳統思維模式。只有全體員工認識到成本管理非某個崗位、某個部門的事情，而是全體員工的事情，才會樹立成本管理意識。其次，注重成本管理的文化建設，營造濃厚的文化氛圍，可以定期開展成本管理專業知識培訓，從理論到實操都要樹立全員（包括管理層和普通職工）參與成本管理的理念。最后，簡化管理程序，提供條件讓全體員工積極主動參與成本管理；共同努力開發降低成本的各種方式、方法，形成一種精細化的成本管理理念。

（二）正確處理公益與經濟效益的關系

有人認為基層醫療機構的既然是公益性質的，就應該全心全意為人民服務，不應計較經濟利益得失；也有人認為，醫療機構要盈利，成本管理的目的就應該追求經濟利益的最大化；這兩種觀點都是片面的。新的形勢下，基層醫療機構要提高自身競爭力，保持持續發展，必須要有一定的盈利性質，但這種盈利一定要在保障人民基本醫療服務和公共衛生服務的前提下進行。成本管理要實現降本增效，通過提供優質的醫療服務實現經濟利益的最大化。只有執行了社會責任，保障了社會效益，才能得到當地老百姓的認可，從而為實現經濟效益打下堅實的基礎。忽視了社會效益而去追求經濟利益的最大化，無異于竭澤而漁，最后只能在競爭中失敗，被社會淘汰。

（三）建立規范化的成本管理體系

基層醫療機構應當嚴格按照相關政策文件的要求，建立一套完整的成本管理制度，包括成本預測、成本決策、成本計劃、成本核算、成本控制、成本分析、成本考核，以規范自身的成本計算、歸集、分配。并根據國家政策和外部環境的變化不斷完善更新。成本管理制度必須明確各職能科室、各站點及每個人的職責，將績效考評制度引入成本管理全過程中，做到有理有據、獎懲分明，提高員工主動參與成本管理的積極性。前期制定詳細的標前成本測算程序和辦法；中期在項目實施中定期進行責任成本測算；后期根據數據進行成本分析。通過成本核算制度的健全，完善成本核算的規則，使成本數據真實可靠、可用、可信。

（四）加快推進信息化管理系統建設

首先，要加強對成本管理信息化的認識。成本信息化管理需要全體工作人員參與，持續不斷的進行下去，才能實現成本管理方式與時俱進。其次，建設綜合信息管理運營平臺。先進高效的信息化系統在成本管理中作用巨大，不僅要有獨立的成本管理核算系統，還要有綜合性的管理運營平臺，利用信息化技術加強對經營成本的管理，有效整合單位內各系統之間的信息資源，做到資源共享，發揮各系統的協同效應。從而確保成本數據的真實性、核算準確性及統計口徑一致性；同時，及時反映成本管理中存在的問題。不僅直觀地向管理層提供科學準確的決策參考信息，而且可以讓各部門管理者及時了解本部門內部成本支出變化情況，對不合理的成本支出及時進行整改。最后，對于專業的信息化管理人才的缺乏問題，可以給予適當的待遇傾斜、領導關懷等，讓員工有歸屬感，做到待遇留人、感情留人。

（五）建立健全科學的內控管理體系

建立科學的內控管理體系是基層醫療機構防范風險的內在需求，是新形勢下，促進基層醫療機構在激烈的競爭中立于不敗之地的應有內容。具體要做好以下幾方面工作：

1.改善內控環境

基層醫療機構管理人員和員工對未認識到內控監督的真正意義，不了解內控監督在醫療機構發展中的作用，反而認為限制了他們的權利和自由。因而需加強內控監督的理念宣傳，提高全體人員對內控的整體認知。讓他們認識到內控不僅是財務人員的事情，而是與每個人息息相關的；讓大家認識到，內控不是為了約束他們，而是為了防范經營風險，維護財產安全，促進全面發展，提升競爭力。只有讓全體員工認識到內控的必要性，才能改善內控環境，持續不斷的進行內控管理。

2.強化內控執行力

完善內控管理機制，是執行內控管理的基礎和有效保障。應建立、健全內控手段，多種內控手段齊下?？梢栽O立具有獨立性質的審計委員會，同時聘請外部審計師協助核查，保證內控的嚴謹性和科學性；建立形成各司其職、各負其責、相互制約的不相容職務控制機制和分工清晰、權責明確的授權審批控制機制；建立體系嚴密、操作規范的會計控制系統；建立現代化運營分析控制系統，以及對基層醫療機構發展具有重要意義的預算控制制度等。

3.進行有效的風險評估

在成本管理中，強化風險意識，對具體項目定期進行合理的風險性評估。在預算申報前進行合理性分析，避免預算超支和浪費資金的情況出現。對項目實施對風險較高的因素進行充分評估，尤其注重對可控因素的評估，篩選出影響較大的關鍵因素，進而進行風險控制，以降低其不利影響。事后對成本管理進行復盤和數據分析，有效評估，有利于內控的持續進行。

四、結束語

在全面貫徹醫療改革的新形勢下，基層醫療機構必須高度重視成本管理工作，從自身目前所處實際情況出發，盡快找出現階段成本管理中存在的問題并采取相應措施和對策，不斷革新成本管理方式、方法，優化完善成本管理制度，豐富成本內控體系，保障各項措施及時落實并取得實際成效，才能從根本上做到降本增效，將資源配置予以優化；從而在激烈的市場競爭環境中，保持高水平的綜合競爭能力。

參考文獻：

[1]陳芳寧.公立醫院成本管理問題與改善建議[J].審計與理財.2022 （11）：43-44

[2]鄧純王沖.基于精細化管理的公立醫院成本管理研究[J].行政事業資產與財務.2023 （02）：4-6

[3]程昊.論公立醫院成本管理精細化的實施策略[J].中國總會計師.2022 （12）：144-146

[4]張亞玲.全成本精細化管理在基層醫院經濟管理中的運用[J].中國產經.2022 （10）：133-134

[5]馮佳.高校醫院成本管理問題及對策研究[J].商訊.2023 （03）：131-134