急性胸痛患者臨床特征及使用院前急救醫療影響因素

孫維憶,邢 欣,卞曉華,秦延軍,張英澤*

(1.河北醫科大學第三醫院急診科,河北 石家莊 050051;2.河北省骨科研究所,河北 石家莊 050051)

急性胸痛是患者就診于急診科的常見主訴[1],也是急救醫療服務激活的主要原因之一。有研究顯示,在急診就診的580萬患者中以胸痛為主訴約占5.4%[2]。據最近報道,每年美國有超過600萬人次因胸痛就診于急診科[3]。而在澳大利亞,每年有超過500 000人次因胸痛在急診就診[4]。全球范圍內,急性胸痛就診患者逐年遞增,但診斷的準確性仍不理想其鑒別診斷對醫生來說是嚴峻的挑戰。因此,能夠盡早確定胸痛的病因,并進行合理的評估,對預后極為重要[5]。近年來,各國對胸痛的臨床特征、高發月份及就診高發時間段等報道較少。其次,對其選擇使用院前急救醫療服務的影響因素報道較少。本研究目的在于分析急診科急性胸痛患者的臨床特征,并對其啟動EMS的影響因素進行分析,為院前和急診科的醫護人員對胸痛患者的診治進一步提供依據,指導臨床早期采取積極有效的干預措施,阻止病情惡化,減少病死率和并發癥,改善患者預后。

1 資料與方法

1.1一般資料 收集2019年1月—2021年12月,啟動EMS后就診于河北醫科大學第三醫院急診科的急性胸痛患者的臨床資料,共450例。

本研究已通過河北醫科大學第三醫院倫理委員會審批。

1.2納入標準與排除標準 納入標準:①急性胸痛,包括壓榨性痛、鈍痛、悶痛、燒灼痛、針刺樣疼痛等;②年齡≥18歲。排除標準:①外傷所致的胸痛;②病因明確的慢性炎癥引起的胸痛;③結締組織病引起的胸痛;④由惡性腫瘤等引起的胸痛。

1.3資料收集 查閱國內外相關文獻,并咨詢醫學統計學專家,設計研究調查表。根據納入標準、排除標準選擇合適的研究對象采集相應信息填寫研究調查表。收集資料包括就診時間、性別、年齡、屬地、職業、婚姻狀態、來診方式、既往病史、最終確診病因。

1.4院前急救措施 ①完善血壓,指脈氧測定;②完善心電圖檢查;③吸氧;④必要時建立靜脈通路。

1.5統計學方法 應用SPSS 26.0統計學軟件分析數據。計數資料比較采用χ2檢驗。采用Logistic回歸分析法分析影響啟動EMS的影響因素。P<0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1急性胸痛患者人口學特征 本研究收集急診科急性胸痛患者共450例,其中男性296例(65.8%),女性154例(34.2%);年齡中位數65歲,四分位數間距19歲(范圍20～97歲);胸痛高發年齡段為61～70歲,其中男性為61～70歲,女性為61～70歲、71～80歲;已婚402例,占比89.3%,未婚、離異、喪偶例數共48例,占比10.7%;職業以退(離)休人員、農民、無業人員占比最高,分別為190例、92例、55例;屬地以本市為主,共379例,占比84.2%;胸痛患者使用EMS為184例,占比40.9%,未使用EMS為266例,占比59.1%。見表1。

表1 胸痛患者的一般資料及使用EMS與未使用EMS患者基線特征比較 (例數,%)

2.2胸痛患者季節分布特征及就診時間分布特征 從季節分布上看,春季114例(25.3%),夏季90例(20.0%),秋季129 例(28.7%),冬季117 例(26.0%),秋季病例最多。見表2。

表2 胸痛患者就診季節及時間分布

從就診時間分布看,20∶01～24∶00為胸痛就診的高峰時段,04∶01～08∶00患者數量最少,其余各時間段就診例數接近。見表2。

2.3急性胸痛患者病因及既往病史 急性胸痛的病因中,各疾病所占比例由高到低依次為急性心肌梗死191例(ST段抬高型心肌梗死143例和非ST段抬高型心肌梗死48例),占42.4%;不穩定型心絞痛 92例,占20.4%;穩定型心絞痛89例,占19.8%;主動脈夾層53例(A型36例和B型17例),占11.8%;心律失常7例(心房顫動5例和室上性心動過速2例),占1.6%;急性心力衰竭、心臟瓣膜病、主動脈壁內血腫、主動脈潰瘍、肺炎各2例,占0.4%,主動脈壁間血腫、膿胸、肺栓塞、急性心包炎、肝膿腫、擴張心肌病、肥厚型心肌病、急性膽囊炎各1例,占0.2%。

急性胸痛患者的既往病史,主要為高血壓、糖尿病、冠心病、高脂血癥、心律失常、腦梗死、心力衰竭、支氣管擴張、慢性阻塞性肺疾病、胃炎、胃潰瘍、膽囊炎、腎衰竭、肝硬化。以高血壓占比最高(占比73.1%)。急性胸痛患者吸煙227例,占比50.4%,飲酒123例,占比27.3%。見表1。

2.4EMS與未使用EMS胸痛患者基線特征比較 采用χ2檢驗比較啟動EMS及未啟動EMS患者的人口學信息、煙酒史、既往病史相關因素有無差異,一共篩選出4個有意義的變量。單身狀態(未婚、離異、喪偶)胸痛患者(48例)較已婚者更傾向于啟動EMS,差異有統計學意義(P<0.05)。有吸煙史的胸痛患者(227例)、既往高血壓(329例)及高脂血癥(120例)病史的胸痛患者,啟動EMS比例均較高,差異有統計學意義(P<0.05)。

2.5多因素Logistic回歸分析 采用χ2檢驗進行單因素分析差異有統計學意義的4個變量。應用多因素非條件Logistic回歸分析,急性胸痛的既往吸煙史、高血壓及高脂血癥是急性胸痛患者啟動EMS的獨立影響因素(P<0.05)。見表4,5。

表4 使用EMS可能的影響因素與賦值

表5 多因素Logistic回歸分析結果

3 討 論

急性胸痛是由各種炎癥、外傷、理化、腫瘤等因素引起,為急診科常見就診癥狀之一[6],其病因復雜,涉及多個系統,具有起病急、疼痛范圍較廣、癥狀差異大、病情進展快、診斷難度高、可救治時間短、病死率高等特點[7]。我國因急性胸痛急診就診的比例占急診患者的20%～30%[8]。隨著我國人口老齡化加快,因急性胸痛就診的患者例數也逐年遞增。胸痛發病與年齡、胸痛性質、季節、就診時間和性別相關[9]。同時,胸痛患者使用EMS國內外報道差異較大,且缺乏此方面的研究。EMS已被證實可有效減少治療延誤,減少院前延遲,提高急危重癥患者的救治成功率[10]。因此,對胸痛患者基本特征、就診高發月份及時間分布、EMS使用情況的研究極為重要。

國內外對胸痛患者的人口學特征報道較多。王玉蘭等[11]回顧性分析因急性胸痛就診山東大學齊魯醫院急診科的747例患者,男性占比55.4%,平均年齡(57.2±15.8)歲,65歲以下患者占比最高,為61.7%。使用EMS占22.9%。Hong等[12]對2017年1月—2018年1月韓國8個三級醫院就診于急診科的11 323例胸痛患者的數據回顧性分析,男性占比50.1%。Win等[13]對澳大利亞2017年1—12月以胸痛首次就診于湯斯維爾大學醫院急診科的4 087例患者進行單中心回顧性研究,患者中男性占比50.1%,中位年齡位50歲,其中35～54歲年齡段占比最高(36.8%),其次為55～74歲(30.8%)。Mirzaei 等[14]對2011年1月—2014年12月美國5個地區急診科1 064例胸痛患者進行前瞻性多中心研究中,已婚994例。Ballarino等[15]于2014年1月1日—12月31日在意大利的11個急診室因胸痛、提示ACS到急診室就診的患者進行前瞻性研究,EMS占比34.1%。而Dawson等[16]對澳大利亞維多利亞州2015年1月—2019年6月因非創傷性胸痛就診的2 736 570例患者進行分析,僅有257 017例(9.4%)因胸痛而啟動EMS。本研究結果顯示,胸痛患者男性占比明顯多于女性,且以已婚患者占比最高,與國內外研究結果一致。胸痛患者中位年齡明顯高于國內外研究結果,可能與我國人口老齡化有一定關系。本研究中胸痛患者高發年齡段與國內報道結果較一致,但與國外報道不一致,其可能的原因為國外飲食結構與我國不同,導致肥胖、高脂血癥患者明顯增多,因而導致致命性胸痛、突發猝死患者趨于年輕化。同時,本研究結果顯示,應用院前EMS比例低于自行來院患者,但其比例明顯高于國內外研究結果,EMS轉運的急性胸痛患者以老年人為主,與國外報道一致[17]。這可能的原因為老年人行動不便,同時可能合并更多的并發癥,應用救護車轉運安全性更高。這也證明了著我國急救醫療系統的不斷完善,院間以及院前急救系統銜接更加緊密。

急性胸痛患者季節分布特征及時間分布特征的研究,國內報道極少,所以本研究雖為單中心小樣本研究,但仍有意義。本研究顯示,急性胸痛患者以秋、冬季就診量最多,夏季就診量最少。在20∶00～24∶00為就診的高峰時段,在4∶00～8∶00就診例數最少。在國外報道中,López-Barbeito等[18]對西班牙連續10年在急診科胸痛病房就診的患者進行研究,其結果顯示夏季就診量較少,在工作日以及8∶00～16∶00之間的就診量較多。而Faramand等[19]對美國2013年5月—2014年8月某地區2 065例胸痛患者進行前瞻性研究,其結果為胸痛發作從上午9∶00～14∶00,其數量明顯增加,峰值在13∶00,最低值在6∶00。而Senecal等[20]通過使用谷歌搜索引擎查詢胸痛癥狀與時間和地理流行病學的相關性,其結果為美國和英國的胸痛在冬季達到頂峰,在夏季出現低谷。在英國,胸痛在6∶00達到峰值;在美國,胸痛在7∶00達到峰值,14∶00～18∶00為低谷;在澳大利亞,胸痛在7∶00達到峰值,15∶00～17∶00為低谷。本研究結果中,其季節分布特征與國外報道一致,但就診時間分布與國外研究結果差異較大。

急性胸痛的病因,主要分為心源性與非心源性胸痛,國內外研究中各病因占比不盡相同。張健等[21]對2006年1月—2007年12月北京軍區總醫院急診科或胸痛中心的696例患者進行回顧性分析,急性心肌梗死占比20.3%、不穩定型心絞痛占比11.6%、穩定型心絞痛占比2.4%,主動脈夾層占比0.3%,急性肺栓塞比占0.4%,呼吸系統占比6%,消化系統占比10%,胸膜骨骼肌肉占比5.9%,神經精神或其他占比42.9%。而Hong 等[12]對胸痛患者診斷分類為急性冠狀動脈綜合征占比18.88%,急性胃炎占比17.4%,胸痛未查出病因的占比19.9%。而Chang等[22]報道只有10%～20%的患者最終被診斷為ACS。本研究結果顯示,胸痛病因以ACS最常見,其次為穩定型心絞痛及主動脈夾層,各病因占比與國內外報道不一致,同時致命性胸痛患者比例高,其可能原因為人口老齡化的迅速發展,不可避免地使心腦血管疾病的發病率逐年增加,故急性胸痛就診的人數也進行性增多。由于高血壓等慢性病控制不良,使動脈夾層患者就診于急診科數量明顯增多,需高度關注。在既往史方面,本研究顯示急性胸痛患者既往史以高血壓、冠心病、糖尿病、高脂血癥、吸煙最常見[23-26],與國內外報道一致。

本研究中,男性胸痛患者更傾向于啟動EMS,其結果與國外報道不一致[27],性別因素與啟動EMS的關聯性仍需大樣本、多中心研究。而馬文[28]對2017年7月—2019年1月收治的63例急性胸痛患者為研究對象,發現胸痛患患啟動EMS與年齡、受教育程度、疼痛情況、家族史及既往啟動EMS均相關。本研究結果顯示,胸痛患者既往吸煙史、高血壓及高脂血癥是急性胸痛患者使用EMS的獨立影響因素,與國內研究報道仍不同。這些因素提示應倡導戒煙,重視對高血壓、高脂血癥的管理。同時,應加強居民對急性胸痛知識的普及,將急救醫療服務系統的功能更具體化。

綜上所述,急性胸痛患者的臨床特征為男性多于女性,61～70歲高發,秋季、20∶00～24∶00就診病例最多,病因以急性心肌梗死占比最高,既往病史以高血壓占比最高。既往吸煙史、高血壓及高脂血癥的的急性胸痛患者更傾向于使用EMS。研究局限性:由于本研究為單中心回顧性研究,時間跨度短,因此可能存在一定的數據偏倚情況,對研究結果產生影響。