舒芬太尼聯合羅哌卡因對高齡產婦無痛分娩分娩結局及母嬰血清NO、皮質醇水平的影響

周偉亞，李剛

（項城市中醫院麻醉科，河南 項城 466200）

高齡產婦子宮頸較適齡產婦堅韌，難產風險更高，分娩中疼痛更劇烈，無痛分娩需求較多，硬膜外自控鎮痛應用率高[1]。舒芬太尼可與血漿蛋白結合以發揮鎮痛效果，但應用于硬膜外麻醉時效果較不顯著[2]。羅哌卡因可阻滯運動神經，低濃度即可達到理想阻滯效果[3]。臨床上關于聯用兩者鎮痛的研究尚少，故本研究探討高齡產婦無痛分娩時聯合舒芬太尼與羅哌卡因的鎮痛效果，并觀察其對母嬰的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析我院于2019 年11 月—2021 年11月收治的92 例無痛分娩高齡產婦的臨床資料，納入標準：①單胎足月妊娠者；②年齡＞35 歲；③臨床資料完整者；④ASA 分級Ⅰ～Ⅱ級者。排除標準：①合并有子癇、心臟病或功能障礙性疾病者；②骨盆大小異?；蝾^盆不稱者；③對所用鎮痛藥物存在過敏反應者。按不同鎮痛方式分為觀察組（n=47）與對照組（n=47）。觀察組年齡36～45 歲，平均年齡（40.52±4.23）歲；孕周34～42 周，平均孕周（39.25±1.53）周；體重58～67 kg，平均體重（63.45±7.45）kg；初產婦27 例，經產婦20 例；美國麻醉醫師協會（ASA）分級標準Ⅰ級26 例，Ⅱ級21 例[4]。對照組年齡36～43 歲，平均年齡（39.64±3.26）歲；孕周35～42 周，平均孕周（39.51±1.46）周；體重59～68 kg，平均體重（64.59±3.41）kg；初產婦26 例，經產婦19 例；ASA 分級Ⅰ級25 例，Ⅱ級20 例。兩組一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。本研究已獲得本院倫理審查委員會批準，產婦及其家屬均已知情并簽署知情同意書。

1.2 方法

兩組均行硬膜外麻醉。取側臥屈膝位，從第3、第4 腰椎之間穿刺成功后插入硬膜外導管并進行檢查固定，推注1%鹽酸利多卡因注射液（國藥集團容生制藥有限公司；規格：10 ml∶0.173 g；國藥準字H20063856）5 ml，觀察5 min，確認產婦無全脊麻征象。觀察組產婦混合0.1%鹽酸羅哌卡因注射液（河北一品制藥股份有限公司；規格：10 ml∶75 mg；國藥準字H20113463）與枸櫞酸舒芬太尼（湖北宜昌人福藥業有限責任公司；規格：1 ml∶50 μg，國藥準字H20054171）。使用0.5 μg/ml 上述混合液對產婦行硬膜外注射，5 min 后觀察產婦宮縮等情況，確認產婦疼痛位置，向硬膜外脈沖電子鎮痛泵（100 ml）中注入上述混合液，連接鎮痛泵，按操作規范開始自控鎮痛。對照組產婦使用0.1%鹽酸羅哌卡因注射液行硬膜外注射，操作方法同觀察組。觀察兩組產婦狀況，約15 min 后開始進行無痛分娩，分娩結束后停止泵藥。

1.3 觀察指標

①根據WHO 疼痛分級標準評估兩組產婦鎮痛效果[5]，具體如下，Ⅰ級：輕微、間歇性疼痛；Ⅱ級：中度、可忍受疼痛；Ⅲ級：重度、無法忍受疼痛，需使用藥物鎮痛；Ⅳ級：疼痛無法忍受，出現血壓、脈搏等指標的明顯變化，藥物鎮痛效果差；鎮痛總有效率=（Ⅰ級+Ⅱ級）/總例數×100%。②記錄兩組產婦中途轉剖宮產率、器械助產率、胎心異常率與產后24h 出血量。③于產婦鎮痛后1 h 抽取兩組產婦靜脈血5 ml，新生兒娩出后抽取新生兒臍動脈血5 ml，分別離心10 min（3000 r/min），使用酶聯免疫法檢測產婦與新生兒血清皮質醇（COR），使用硝酸還原酶法檢測產婦與新生兒一氧化氮（NO）。

1.4 統計學方法

采用SPSS 19.0 統計學軟件進行數據分析。計量資料以（±s）表示，采用t檢驗；計數資料以[n（%）]表示，采用χ2檢驗。以P＜0.05 表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組產婦鎮痛總有效率比較

觀察組鎮痛總有效率大于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組產婦鎮痛總有效率比較[n（%）]

2.2 兩組妊娠結局比較

兩組器械助產與胎心異常發生率比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；觀察組剖宮產發生率與產后24h 出血量低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組妊娠結局比較[（±s），n（%）]

表2 兩組妊娠結局比較[（±s），n（%）]

組別 n 剖宮產 器械助產 胎心異常 產后24h 出血量觀察組 47 3（6.383） 1（2.128） 1（2.128） 178.46±13.51對照組 45 9（20.000） 2（4.444） 2（4.444） 235.87±12.99 t/χ2 值 4.017 0.001 0.001 20.762 P 值 0.045 0.969 0.969 0.000

2.3 兩組母嬰血清NO、COR 水平比較

兩組各時間點NO 水平比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；觀察組鎮痛后1 h COR 水平低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）；兩組新生兒娩出后COR 水平低于同組鎮痛后1 h 時且觀察組低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組母嬰血清NO、COR 比較（±s）

表3 兩組母嬰血清NO、COR 比較（±s）

注：與鎮痛后1h 相比，aP＜0.05

組別 n NO（μmol/L） COR（ng/ml）鎮痛后1h 新生兒娩出后 鎮痛后1h 新生兒娩出后觀察組 47 92.65±11.05 93.64±10.67 77.45±6.64 73.15±6.98a對照組 45 89.86±10.31 89.59±11.24 96.48±6.87 87.43±7.21a t 值 1.250 1.772 13.510 9.652 P 值 0.214 0.079 0.000 0.000

3 討論

3.1 可提高鎮痛效果

本研究結果顯示，觀察組鎮痛總有效率高于對照組（P＜0.05），提示采用舒芬太尼聯合羅哌卡因方案進行硬膜外自控鎮痛能有效緩解高齡產婦分娩期間的疼痛感，其效果優于單用羅哌卡因。分析原因如下：羅哌卡因在硬膜外自控鎮痛中單獨使用時鎮痛效果不顯著，源于其脂溶性差，故單獨使用時需較大劑量，隨之易產生大量副作用[6]。聯合高脂溶性舒芬太尼，可穿過血腦屏障與血漿蛋白結合，在腦內迅速達到有效濃度，有效縮短麻醉起效時間，鎮痛效果顯著且持續時間長[7]。

3.2 可改善分娩結局

本研究結果顯示，兩組器械助產與胎心異常發生率比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；觀察組剖宮產發生率與產后24h 出血量低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），提示高齡產婦分娩硬膜外自控鎮痛中應用舒芬太尼聯合羅哌卡因能有效改善分娩結局，相比于單用羅哌卡因方案，更有助于減少剖宮產率及產后出血風險。推測原因如下：聯合應用舒芬太尼時，借助其與阿片類受體結合時親和力強的特性，能保障鎮痛效果更顯著，可明顯縮短產程，促進產程順利進行，有效預防胎心異常與產后出血；同時也可避免產婦處于高度緊張狀態，減少產程停滯風險，因而器械助產或行剖宮產比例也較單用羅哌卡因的對照組更低。有關研究也證實[8]，在產婦分娩過程中，羅哌卡因未發揮顯著積極影響，分娩時疼痛刺激興奮交感神經，使其分泌大量兒茶酚胺類物質，后者收縮血管、抑制宮縮，存在使產程延長的風險，故為改善分娩結局，需聯合使用其他藥物以保證鎮痛效果。

3.3 可減少氧化應激

兩組各時間點NO 水平比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；觀察組鎮痛后1 h COR 水平低于對照組；新生兒娩出后COR 水平低于同組鎮痛后1 h 時且觀察得低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），提示舒芬太尼聯合羅哌卡因硬膜外自控鎮痛相比于單用羅哌卡因對高齡產婦應激反應可產生更有效的抑制作用。分析原因如下：舒芬太尼聯合羅哌卡因方案通過有效減少疼痛刺激，規避分娩時劇烈疼痛與超長產程導致機體內環境穩態失衡，大量應激激素釋放而影響胎盤灌注[9]。舒芬太尼也可通過減少母體耗氧、增加心輸出量，促使子宮收縮力度與頻率升高，加快產程的同時可減少生命體征波動對激素體液調節的影響[10]。

綜上所述，舒芬太尼聯合羅哌卡因硬膜外麻醉用于高齡產婦分娩可有效降低孕產婦產程中的疼痛刺激，有效預防術后出血等不良反應，值得臨床應用。