腹橫肌平面阻滯和局部浸潤麻醉對腹部手術患者麻醉效果和安全性的影響

郭健，孫文華，董傳令

（佳木斯骨科醫院麻醉科，黑龍江 佳木斯 154004）

腹腔鏡下結腸癌根治術是臨床治療結腸癌的首選術式，具有創傷小、疼痛小、恢復快等優勢，但手術中多需要配合全麻，而單獨采用全麻難以減輕根治術所引發的應激反應，患者多伴有劇烈應激反應，易導致中樞及外周神經疼痛敏化，從而影響患者康復[1]。傳統方法多采用局部浸潤麻醉進行鎮痛，能有效減輕患者疼痛，但是容易出現過度鎮痛，也容易產生各種不良反應。腹橫肌平面阻滯（Transversus abdominis plane block，TAPB）可有效降低阿片類藥物使用量，可提供更好的鎮痛效果，還可以加速術后胃腸功能恢復[2]。研究顯示[3]，當機體出現細胞因子和內毒素等生物活性產物的大量釋放時，可導致嗜中性粒細胞（polymorphonuclear neutrophil，PMN）大量激活，造成機體出現多器官組織損傷。中性粒細胞的凋亡是炎性部位中性粒細胞清除的主要方式，還可以減少由中性粒細胞在體內引起的炎性損害，從而幫助消除與降低炎癥因子的表達，改善患者的預后[4]。本研究主要探討腹橫肌平面阻滯和局部浸潤麻醉對腹部手術患者中性粒細胞含量的影響，以明確腹橫肌平面阻滯的應用效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2019 年6 月—2022 年3 月我院接受腹腔鏡下結腸癌根治術治療的結腸癌患者100 例作為研究對象，納入標準：病理或術中診斷為結腸癌；擇期手術患者；美國麻醉師協會分級（American Society of anesthesiologists classification，ASA）為Ⅰ級～Ⅱ級；患者病情穩定；年齡20～75 歲；體重指數18～25 kg/m2。排除標準：既往胃腸道手術史患者；腹腔鏡中轉開腹手術；合并精神疾病患者；全身代謝性、免疫性障礙患者；患者自行退出；合并心肝肺腎等臟器功能異常的患者；麻醉藥物過敏者；心動過緩、房室傳導阻滯病史者。根據簡單數字表法隨機分為研究組與對照組，各50 例。兩組一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性，見表1。本研究經本院醫學倫理委員會的批準，所有患者均知情同意并簽署知情同意書。

表1 兩組一般資料比較[（±s），n]

表1 兩組一般資料比較[（±s），n]

組別 例數 ASA 分級（Ⅰ級/Ⅱ級） 術中出血量（ml） 手術時間（min） 年齡（歲） 性別（男/女）研究組 50 28/22 75.42±5.33 89.88±10.25 54.77±9.00 26/24對照組 50 26/24 75.69±4.19 89.92±10.44 54.98±6.02 25/25 t/χ2 值 0.161 0.173 0.083 0.213 0.040 P 值 0.688 0.865 0.932 0.816 0.841

1.2 方法

所有患者入室后予以常規血氣指標，監測生命體征，建立靜脈通道進行靜脈全麻。對照組：給予局部浸潤麻醉，靜脈推注0.2%羅哌卡因（廣東嘉博制藥有限公司，國藥準字H20113381）5 ml，15 min后采取全麻誘導，術后給予硬膜外鎮痛，鎮痛藥物為0.2%羅哌卡因，鎖定時間為0 min，單次劑量5 ml，背景流速5 ml/h。研究組：給予腹橫肌平面阻滯，于12 肋緣與髂嵴間腋中線或腋前線附近，背闊肌前側、腹外斜肌后緣、髂嵴三角區，采用平面內進針從外至內于腹橫筋膜處置入22G 神經阻滯針，注入2 ml 無菌生理鹽水，于腹橫肌與腹內斜肌間的神經筋膜層內注入20 ml 0.2%羅哌卡因，然后在對側行連續腹橫肌平面阻滯，術后鎮痛方法同對照組。

1.3 觀察指標

①分析術后恢復情況：包括術后住院時間、術后首次下床時間、術后首次通氣時間、術后流質飲食時間。②觀察術后7 d 不良反應情況：包括低血壓、心動過緩、惡心嘔吐、偏頭痛等。③疼痛情況：于術后6、12、24與48 h采用疼痛視覺模擬評分法（Visual Analogue Scale/Score，VAS）進行評分，總分0～10 分，分數與疼痛狀況呈正相關。④中性粒細胞凋亡指數：于術后1、2、3 d，抽取患者靜脈血，裂解分離得到紅細胞，采用流式細胞儀檢測與記錄中性粒細胞凋亡指數。

1.4 統計方法

采用SPSS 23.0 統計學軟件進行數據分析。計量資料以（±s）表示，采用t檢驗；計數資料以[n（%）]表示，采用χ2檢驗。以P＜0.05 表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組術后恢復情況比較

研究組術后住院時間、術后首次下床時間、術后首次通氣時間、術后流質飲食時間短于對照組（P＜0.05），見表2。

表2 兩組術后恢復情況比較[（±s），d]

表2 兩組術后恢復情況比較[（±s），d]

組別 例數 術后住院時間 術后首次下床時間 術后首次通氣時間 術后流質飲食時間研究組 50 8.58±0.35 1.12±0.22 2.11±0.24 2.10±0.34對照組 50 11.87±1.11 1.89±0.13 3.42±0.24 2.98±0.18 t 值 11.033 8.953 18.842 9.843 P 值 0.000 0.001 0.000 0.00

2.2 兩組不良反應發生情況比較

研究組不良反應發生率低于對照組（P＜0.05），見表3。

表3 兩組不良反應發生情況比較（n，%）

2.3 兩組術后不同時間點疼痛VAS 評分比較

研究組術后6、12、24 與48 h 疼痛VAS 評分低于對照組（P＜0.05），見表4。

表4 兩組術后不同時間點疼痛VAS 評分比較[（±s），分]

表4 兩組術后不同時間點疼痛VAS 評分比較[（±s），分]

組別 例數 術后6 h 術后12 h 術后24 h 術后48 h研究組 50 3.35±0.33 3.01±0.25 2.33±0.29 1.64±0.15對照組 50 4.92±0.25 4.30±0.21 3.54±0.14 2.89±0.36 t 值 11.049 10.488 10.002 10.099 P 值 0.000 0.000 0.000 0.000

2.4 兩組中性粒細胞凋亡指數比較

研究組術后1、2、3 d 中性粒細胞凋亡指數高于對照組（P＜0.05），見表5。

表5 兩組術后不同時間點中性粒細胞凋亡指數比較[（±s），%]

表5 兩組術后不同時間點中性粒細胞凋亡指數比較[（±s），%]

組別 例數 術后1 d 術后2 d 術后3 d研究組 50 10.49±0.39 8.87±0.24 6.10±0.29對照組 50 5.11±0.48 4.24±0.18 3.39±0.27 t 值 12.683 13.853 11.184 P 值 0.000 0.000 0.000

3 討論

3.1 術后康復效果分析

本研究結果顯示，研究組術后住院時間、術后首次下床時間、術后首次通氣時間、術后流質飲食時間短于對照組（P＜0.05），表明相較于局部浸潤麻醉，腹橫肌平面阻滯在腹部手術患者的應用更能促進患者康復，究其原因可能是腹橫肌平面阻滯可減少損傷性刺激的向心性傳導，減輕應激反應，降低神經末梢釋放去甲腎上腺素，從而促進患者康復[5]。

3.2 術后不良反應發生率分析

研究組術后7 d 不良反應發生率低于對照組（P＜0.05），表明相對于局部浸潤麻醉，腹橫肌平面阻滯可降低不良反應發生率。原因分析：局部浸潤麻醉雖具有一定的鎮痛效果，但其持續效應不強，也容易發生惡心嘔吐等不良反應，延遲胃腸恢復時間[6]。而腹橫肌平面阻滯是將麻醉藥物注射到患者腹橫肌的筋膜間隙位置，對腹橫肌神經感覺傳導進行阻滯，可有效緩解前腹部膜疼痛感、肌肉疼痛感、皮膚疼痛感，從而提升整體鎮痛效果，減少不良反應的發生[7]。

3.3 術后疼痛VAS 評分分析

研究組術后6、12、24 與48 h 疼痛VAS 評分低于對照組（P＜0.05），表明相對于局部浸潤麻醉，腹橫肌平面阻滯具有更好的鎮痛效果。分析原因可知，局部浸潤麻醉雖有一定的陣痛效果，但是需要通過靜脈給予患者大劑量的麻醉藥物，容易產生不良反應。而腹橫肌平面阻滯能夠將腹部外周疼痛信號傳導進行阻斷，可有效減輕患者疼痛程度[8]。從機制上分析，腹橫肌平面阻滯可有效阻斷腹壁及內臟損傷性刺激，減少或避免損傷性刺激傳入中樞神經系統，抑制交感神經傳導和腹壁神經支配，從而可更加有效發揮鎮痛效應[9]；且腹橫肌平面阻滯能夠穩定并維持患者血液流變學，具有很好的安全性。

3.4 術后中性粒細胞凋亡指數分析

研究組術后1、2、3 d 中性粒細胞凋亡指數高于對照組（P＜0.05），表明相對于局部浸潤麻醉，腹橫肌平面阻滯能促進中性粒細胞凋亡。中性粒細胞凋亡是幫助炎癥消除的重要機制，也可影響炎癥的發展，降低機體的中性粒細胞水平可減輕全身炎癥反應。但是中性粒細胞凋亡很容易受到環境信號的調節，當中性粒細胞的凋亡受到抑制，細胞活化，可導致機體炎性介質的釋放增加[10]。腹橫肌平面阻滯促進患者中性粒細胞凋亡的機制在于，腹橫肌平面阻滯可抑制腹壁前側神經，阻滯神經痛覺傳入，抑制脊髓對顱腦興奮反射弧，阻滯損傷性刺激傳達，進而減少大腦催眠閾值，從而可促進中性粒細胞凋亡[11]。

總之，相對于局部浸潤麻醉，腹橫肌平面阻滯能促進腹部手術患者康復，降低不良反應發生率，促進中性粒細胞凋亡，具有更好的鎮痛效果。但本研究也存在不足之處，如樣本量較少，沒有進行多中心分析，觀察時間比較短等，將在日后研究中進一步深入探討。