循證健康教育對老年心臟機械瓣置換術后服用抗凝藥的效果觀察*

馬春玲，邱宗利，姚曉群

（南陽醫學高等?？茖W校第一附屬醫院，河南 南陽 473000）

心臟瓣膜病屬我國臨床常見心臟疾患，據相關研究數據顯示，截至2019 年，我國心臟瓣膜手術量達7.3萬/例，且呈逐年增長態勢[1]。因手術需采用人工瓣膜進行置換，屬外植入物，且無內皮細胞覆蓋，較易激活機體凝血機制誘發血栓，進而損害瓣膜功能，更為嚴重者還可導致心衰或猝死，故患者術后需終身接受抗凝治療[2]。對此，若能實質性提高患者華法林抗凝認知水平及抗凝依從性，將有利于不良事件預防及預后改善，這有賴于制定科學、合理健康教育對策。既往采用的常規抗凝教育在實施過程中存在較多薄弱環節，不利于不良事件預防。而立足循證依據，結合醫院健康教育實際，提出一種循證健康教育對策。本研究旨在探討循證健康教育在老年心臟機械瓣置換術后抗凝藥認知及遠期效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

擇取2021 年1 月—2023 年1 月經本院收治80例行心臟機械瓣置換術老年患者作為研究對象。納入標準：（1）符合《中國成人心臟瓣膜病超聲心動圖規范化檢查專家共識》中心臟瓣膜病診斷標準[3]；（2）均滿足心臟機械瓣置換術適應證，包括二尖瓣/三尖瓣/主動脈瓣置換術；（3）老年患者（＞60 歲），均于術后接受華法林抗凝治療，且配合完成6 個月隨訪。排除標準：（1）重度肝腎功能不全；（2）伴發惡性腫瘤；（3）凝血功能障礙；（4）精神認知異常。按照隨機數字表法設對照組及觀察組，各40 例。對照組：男22 例，女18 例；年齡61～78 歲，平均年齡（68.12±3.57）歲；文化程度：初中及以下25 例，高中及以上15 例。觀察組：男20 例，女20 例；年齡61～79 歲，平均年齡（67.93±3.48）歲；文化程度：初中及以下23 例，高中及以上17 例。兩組一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05），可對比。本研究通過醫院倫理委員會審查，患者及家屬對研究知情同意并簽署知情同意書。

1.2 方法

對照組予以常規抗凝教育，即術后講解抗凝必要性、華法林抗凝用法及注意事項、INR 監測標準、飲食干預、功能鍛煉等，且于出院后發放《華法林抗凝治療及管理手冊》及INR 登記本，叮囑規范服藥，嚴密隨訪，按期復查。在對照組基礎上，觀察組采用循證健康教育，具體內容闡明如下：（1）循證健康教育內容確定：通過檢索“PubMed”“萬方”“知網”數據庫檢索“心臟機械瓣置換術”“循證護理”“健康教育”等關鍵詞，了解健康教育培訓過程中薄弱環節，并與醫院健康宣教相結合確立循證健康教育內容，主要內容包括講解華法林服用原因、宣講華法林服用劑量及持續時間、規范INR 監測、不良事件預防處理、闡述影響抗凝藥物因素、發放術后抗凝自我管理手冊；（2）循證健康教育實施：①講解華法林服用原因：因患者對于術后抗凝認知不全，易導致抗凝依從性不佳，通過闡明術后抗凝服用原因，便于患者知曉術后抗凝治療重要性；②宣講華法林服用劑量及持續時間：因老年患者在用藥過程中可能存在漏服、少服、多服、隨意服藥甚至中斷服藥，通過強化抗凝教育使其明確遵醫用藥必要性，確?；颊呖烧莆杖A法林服用方法、劑量及持續時間；③規范INR 監測：術后抗凝治療后需長期監測INR，因患者對INR 監測意識不足，可能導致復查不準時，無法規范監測INR，護理人員應向患者講解INR 監測目的、意義及必要性，便于提高患者按期復查意識；④不良事件預防處理：術后抗凝治療中可能伴發一系列不良事件，包括發熱、惡心、嘔吐、腹痛、頭痛等不良反應以及出血、栓塞及心內膜炎等并發癥，應叮囑患者規范服藥預防不良事件發生以及不良事件發生后向醫護人員及時反饋，便于積極處理；⑤闡述影響抗凝藥物因素：因藥物、飲食、日常生活行為等均可影響抗凝效果，通過闡明影響華法林抗凝作用具體藥物類別，譬如廣譜抗生素、退熱藥等具有增強效應，維生素C、巴比妥類或導瀉藥等具有削減效應，并講解科學飲食，適度運動、戒煙戒酒、規律作息對術后抗凝治療的有益影響；⑥發放術后抗凝自我管理手冊：在術后抗凝治療中老年患者自身管理行為較差，通過發放術后抗凝自我管理手冊，其中敘述了心臟機械瓣置換術后需重點掌握的基本知識、并附有抗凝治療記錄表，患者可每日記錄服藥及臨床反應情況，便于及時調整術后抗凝治療方案。

1.3 觀察指標

觀察兩組抗凝認知情況、抗凝依從性及自我管理水平、遠期效果。其中，（1）抗凝認知情況：采用《華法林抗凝認知情況問卷》評定，包括華法林使用及方法、國際標準化比值（INR）監測、藥物對抗凝的影響、飲食及生活對抗凝的影響及不良反應表現等5 個維度共15 條目，每條目均為選擇題，勾選正確計1 分，錯誤計0 分，＜9 分計抗凝認知差，9～12 分計抗凝認知中等，＞12 分計抗凝認知好；（2）抗凝依從性及自我管理水平[4]：分別采用華法林抗凝治療依從性問卷、自我管理問卷評估，前者包括服藥、自我監測、復查及生活方式4 方面依從性，每方面采用Likert 4 級評分（1～4 分），總依從性根據問卷實際得分與問卷總分比值進行判定，≥80%計依從性好，＜80%計依從性差；后者共27 條目，每條目采用Likert 5 級評分（1～5分），總分135 分，評分越高表明自我管理能力越好；（3）遠期效果：以INR 達標率及并發癥發生情況綜合評估，INR 最佳抗凝強度為2.0～3.0，隨訪6 個月，按監測INR 達標次數/監測總次數統計達標率，并記錄并發癥發生率，并發癥包括出血、栓塞、心內膜炎等。

1.4 統計學方法

2 結果

2.1 兩組抗凝認知情況比較

觀察組抗凝認知情況優于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組抗凝認知情況比較[n（%）]

2.2 兩組抗凝依從性及自我管理水平比較

觀察組抗凝依從性、自我管理問卷評分高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組抗凝依從性及自我管理水平比較[n，（±s）]

表2 兩組抗凝依從性及自我管理水平比較[n，（±s）]

注：與同組教育前比較，aP＜0.05

組別 n 抗凝依從性 自我管理問卷評分（分）好 差 教育前 教育后對照組 40 22 18 75.72±10.25 81.34±12.59a觀察組 40 31 9 73.89±10.51 90.27±14.10a t/χ2 值 4.528 0.788 2.938 P 值 0.033 0.433 0.004

2.3 兩組遠期效果比較

觀察組并發癥發生率低于對照組，INR 達標率高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組遠期效果比較[n（%）]

3 討論

3.1 對患者抗凝認知的影響

本研究結果顯示，觀察組抗凝認知情況優于對照組（P＜0.05），證實老年心臟機械瓣置換術患者應用循證健康教育后抗凝認知水平獲有提升。究其原因：立足既往循證依據，結合自身實際匯總健康教育中6 大薄弱環節（包括講解華法林服用原因、宣講華法林服用劑量及持續時間、規范INR 監測、不良事件預防處理、闡述影響抗凝藥物因素、發放術后抗凝自我管理手冊）進行強化教育，便于患者知曉術后抗凝重要性，規范合理服藥，加強INR 監測、提升不良事件預防處理意識、明確其他藥物、食物及日常生活行為對抗凝的影響，并參考手冊強化出院后抗凝自身管理水平，從全方位周到講解術后抗凝相關知識，由此患者抗凝認知水平得到明顯提升[5]。

3.2 對患者抗凝依從性及自我管理水平的影響

本研究結果顯示，觀察組抗凝依從性、自我管理問卷評分高于對照組（P＜0.05），可見循證健康教育還可提高老年心臟機械瓣置換術患者抗凝依從性，并提升自我管理水平。具體分析：通過循證健康教育闡明術后華法林抗凝治療目的、意義，且華法林服用在12～24 h 起效，36～48 h 抵達頂峰，為維持機體血藥濃度平衡，需固定服藥，宜每日晚8 點服用為佳，且老年患者記憶較差，需強化教育使其按醫囑劑量服藥，避免少服、多服、隨意服藥或漏藥情形出現，并講解其他藥物、食物及生活行為對抗凝治療的干擾，可避免藥物間不良作用，便于養成科學飲食，適度運動、戒煙戒酒、規律作息良好行為，規范監測INR 有助于把握術后抗凝強度，便于及時調整抗凝方案，由此患者抗凝依從性提升。此外，通過發放術后抗凝自我管理手冊，患者有據可依，可實時記錄服藥情況及臨床反應，自身管理行為有所提升。

3.3 對患者遠期效果的影響

本研究結果顯示，觀察組并發癥發生率低于對照組，INR 達標率高于對照組（P＜0.05），表明循證健康教育還有助于降低老年心臟機械瓣置換術患者并發癥發生率，并提高INR 達標率，進而獲得良好遠期效果。原因有兩個方面：一是循證健康教育提升了患者術后抗凝認知水平，增強了抗凝依從性及自我管理水平，有助于形成良好抗凝行為，進而規范了INR監測，有助于提高INR 達標率，減少并發癥發生風險；二是針對并發癥預防及處理進行針對性強化教育，可提升患者并發癥預防意識，并在并發癥發生或INR監測異常時及時報告處理，有助于提升遠期效果。

綜上所述，循證健康教育有助于提升老年心臟機械瓣置換術患者術后抗凝認知水平，抗凝依從性及自我管理水平增強，且INR 達標率高，并發癥發生率少，遠期效果良好。