GeneXpert MTB/RIF 檢查確診的結核性心包積液1例合并文獻復習

彭 榮，李 牧，馬 闊，龔 倩

（復旦大學附屬中山醫院青浦分院檢驗科，上海 201700）

結核性心包積液是結核分枝桿菌侵入心包所致，一度曾是心包積液的首要原因[1]。雖然近十年來，隨著腫瘤性心包積液的上升，結核性心包積液的占比有所下降，但仍居第二位[2]。結核性心包積液容易被誤診，而患者病死率高達17%～40%[3]，因此早期診斷結核性心包積液并開展相應治療十分重要。本院最近確診了1例結核性心包積液病例，本文對該病例進行報道，并結合相關文獻進行分析，提示臨床在遇到疑似患者時，除了行常規抗酸染色和分枝桿菌培養之外，應積極應用分子生物學的方法[如GeneXpert MTB/RIF（結核分枝桿菌rpoB 基因和突變檢測）]、心包積液腺苷脫氨酶（adenosine deaminase，ADA）測定和血液γ 干擾素釋放試驗（interferon-gamma release assay,IGRA）測定，以早期診斷。

1 病例

患者為63歲男性，因“發熱、胸悶1周，伴后背及左上肢放射性痛，每次持續10～15 min”就診。實驗室檢查示，C反應蛋白37．44 mg/L，血清淀粉樣蛋白A（serum amyloid A,SAA）＞200 mg/L，高敏肌鈣蛋白T 19．9 ng/L，肌紅蛋白49 g/L。心電圖檢查提示，心房撲動；T波改變，T波2、3、AVF導聯低平或淺倒置。肺部CT 平掃顯示，患者兩肺有少許炎癥，右肺中葉見小結節,兩側有少量胸腔積液。為尋求進一步診治，將患者收治入我院心內科?；颊呒韧懈哐獕翰∈窋凳?，平時服降壓藥，但具體藥物不詳。

患者入院查體示，體溫36．6 ℃，脈搏66 次/min，呼吸16 次/min，血壓130/77 mmHg；頸靜脈無充盈；心前區無隆起，無震顫，心尖搏動正常，心濁音界大致正常，心有力，心率66次/min，心律齊，肺動脈瓣聽診區第二心音等于主動脈瓣聽診區第二心音，各瓣膜區未聞及病理性雜音；無水沖脈，無奇脈，無股動脈槍擊音，無毛細血管搏動征?；颊呷朐汉筮M一步完善心臟超聲檢查，見中至大量心包積液（見圖1）。予患者利伐沙班抗凝，倍他洛克控制心室率，呋塞米、螺內酯利尿，頭孢呋辛、阿莫西林等抗感染，并行心包穿刺引流術?；颊叩男陌┐桃簽榧t色，李凡他實驗陽性，單個核細胞占89%，涂片未找到真菌，細菌培養48 h未見致病菌生長，涂片鏡檢未找到抗酸桿菌?；颊叩难囵B結果也為陰性。

圖1 抗結核治療前心超聲（紅色箭頭所指為心包積液）Figure 1 Image of the patient’s heart before anti-tuberculosis therapy(red arrow indicates pericardial effusion)

患者接受抗感染治療1 周后，發熱癥狀仍然反復，升級抗生素為頭孢三代、左氧氟沙星，并予檢測腫瘤標志物、自身免疫、風濕等指標，檢測結果均為陰性。心內科醫師結合患者反復低熱又查不到明確的感染病原菌，懷疑為結核性心包積液。但患者的心包積液送檢多次，涂片找抗酸桿菌，結果一直為陰性。遂對其心包積液行GeneXpert MTB/RIF檢測，并抽取患者靜脈血行IGRA試驗。GeneXpert MTB/RIF 檢測結果顯示陽性（極低），利福平耐藥基因陰性，提示患者心包積液中有結核分枝桿菌，但含量極低，涂片找抗酸桿菌陰性合理。次日送檢的血IGRA 試驗，也為陽性。遂請感染科會診，結合患者反復低熱，GeneXpert MTB/RIF 試驗和IGRA試驗結果，診斷患者為結核性心包炎，并予抗結核治療。

接受抗結核治療2 周后，患者的發熱、胸悶癥狀明顯好轉，超聲檢查顯示心包積液降至少量?？菇Y核治療3 個月后，超聲檢查顯示患者心包極少量心包積液，胸部CT檢查未見胸腔積液，患者發熱、胸悶癥狀消失，C反應蛋白、SAA、高敏肌鈣蛋白T 以及肌紅蛋白水平均降至正常。由于患者出現嘔吐的藥物不良反應，遂將利福平換成利福噴丁以后，其嘔吐也好轉?；颊叱鲈?周后，其住院期間送檢的心包液分枝桿菌培養出2個菌落，送上海市疾病預防控制中心結核病實驗室鑒定，結果為結核分枝桿菌，證實了當初結核性心包積液的診斷。

2 討論

據報道，新冠病毒感染加重了結核病的負擔，嚴重影響了全球結核病的控制進程[4]。結核性心包積液在發展中國家占肺外結核的l%～2%[5]，常見的形成機制如下[5]：①結核分枝桿菌通過淋巴管逆流播散；②鄰近器官結核病灶直接蔓延；③血行播散而來。臨床表現無特異性，因此確診一直比較困難，常規的確診手段為在心包積液中找到結核分枝桿菌和(或)病理證實。

據吳艷華等[6]研究，20例結核性心包積液患者僅有1例心包積液涂片檢查抗酸桿菌陽性，6例心包積液分枝桿菌培養陽性。另外，國外報道[7]顯示，27%～48%的結核性心包積液不能培養出結核分枝桿菌，且耗時均較長。對于病理學的組織活檢，心包活檢的結核分枝桿菌陽性率只有10%～20%，并且需要采用多部位取材，損傷較大[8]。

其他的輔助診斷手段包括心包積液ADA 檢測。有研究[9-10]顯示，心包積液ADA檢測診斷結核性心包積液的靈敏度和特異度均較高，受試者操作特征曲線下面積可達0．961，最佳診斷臨界值為心包積液ADA≥20．5 U/L。但在本案例中，臨床并未開具此項檢查，可能是由于心內科醫生對該項檢查并不熟悉。近年來，IGRA 試驗也被應用于結核性心包炎診斷中，有報道顯示其靈敏度達到95．7%、特異度達到84．6%[11]。本例報道的患者，其血IGRA 試驗結果也為陽性，輔助診斷了結核性心包積液。至于常規聚合酶鏈反應檢測心包積液診斷結核性心包積液，國內外報道差距較大，有報道其靈敏度僅為15．4%[12]，也有報道其檢測陽性率高達72．2%[13]，不同研究間的差距大可能與標本處理或操作流程以及存在抑制物有關。

GeneXpert MTB/RIF 是一種全自動半巢式實時聚合酶鏈反應系統，可以在3 h 內快速診斷TB 和利福平耐藥[14]。2010 年WHO 開始推薦使用GeneXpert MTB/RIF 方法[15]，并在2013 年更新了官方指導提出GeneXpert MTB/RIF 試驗或許可以代替采用非呼吸標本診斷肺外結核的常用方法(傳統鏡檢、細菌培養或組織病理學檢查)，并獲得良好的檢測效能。國外有報道[16]顯示，用GeneXpert MTB／RIF 輔助診斷結核性心包積液，靈敏度達到72．2%，國內報道[15]也顯示其靈敏度達到65．4%，其診斷性能優于傳統的涂片抗酸染色和分枝桿菌培養。據報道[17]，聯合GeneXpert MTB/RIF 和ADA 檢測，或者聯合GeneXpert MTB/RIF 和IGRA 試驗，診斷結核性心包積液的靈敏度和特異度均能達到97%，非常有意義。另外，有學者對檢測所需心包積液量做了研究，發現10 mL 心包積液標本進行離心濃縮處理后，可以取得較好的診斷準確率，且GeneXpert MTB/RIF 檢測結果不確定的數量較少，而將心包積液標本(20 mL)離心處理后也未能有效增加其診斷準確率，反而增加了不確定結果的數量(10．4%)，因此認為并不是心包積液取樣量越大，GeneXpert MTB/RIF檢測準確率就越高。

總之，GeneXpert MTB/RIF 檢測作為比較便捷、高效又能獲得耐藥結果的分子生物學方法，已被呼吸科和感染科醫生廣泛知曉，但對于心內科的醫師，可能并不熟悉[18]。因此，加強心內科和其他科室臨床醫師對該檢測技術的認知和了解仍十分重要。

利益沖突說明/Conflict of Interests

所有作者均聲明不存在利益沖突。

倫理批準及知情同意/Ethics Approval and Patient Consent

本研究經復旦大學附屬中山醫院青浦分院倫理委員會審核通過。因本研究為回顧性研究，故免簽知情同意書。

作者貢獻/Authors’Contributions

彭榮負責論文設計、撰寫和修改；李牧負責文獻檢索、資料收集；馬闊負責論文設計、圖片采集；龔倩負責指導論文撰寫、修改。