神經重癥患者與家屬轉出過渡期護理研究進展

趙信飛，彭敏

(1.遵義醫科大學第二附屬醫院，貴州 遵義 563000；2.貴州醫科大學護理學院，貴州 貴陽 550001；3.貴州醫科大學附屬醫院，貴州 貴陽 550001)

神經重癥患者是指收治于神經重癥監護病房(neurological intensive care unit，NICU)，伴有顱內壓增高、昏迷、意識障礙、癲癇持續狀態、合并呼吸衰竭等的卒中、腦炎或腦膜炎、顱腦外傷、脊髓神經肌肉疾病、腦源性多器官功能障礙以及特殊?？浦委煹幕颊遊1]。隨著老齡化與城市化進展，神經重癥患者越來越多[2]?；颊咴贜ICU度過疾病急性期后轉入普通病房，即NICU轉出過渡[3]。

1 ICU過渡期護理概念

ICU過渡期護理由Chaboyer等[4]于2005年提出，指為保證患者從ICU轉到其他護理單元能獲得連續性的護理，由ICU護士和其他相關醫護人員所提供的ICU患者轉出前、轉出中和轉出后保障患者轉移安全及促進康復的護理支持。為ICU轉出患者提供過渡期護理，能保證護理連續性、改善患者臨床結局、減少過渡期不良事件發生、降低ICU轉出患者非計劃重返率、改善患者生活質量及提高患者與家屬的滿意度[5]。隨著重癥醫學及延續性護理的不斷發展，越來越多研究者開始關注亞?？浦匕Y患者轉出過渡期護理[6]。

2 神經重癥患者轉出過渡期常見問題

2.1 轉出過渡期相關不良事件

神經重癥患者轉出過渡期指患者擬從NICU轉出至神經普通病房1～3 d[3]。NICU轉出過渡標志著患者病情好轉。然而，轉出過渡的治療環境與醫護人員變換、監護降級、責任轉交、治療與護理支持減少等使轉出過渡期也是醫療護理脆弱時期[7]。容易出現診斷及用藥錯誤、護理與治療中斷等不良事件，使患者重返NICU，導致患者住院時間增加，甚至死亡[8]。與此同時，神經系統疾病的復雜性使NICU轉出過渡期患者的恢復不穩定，當患者出現呼吸窘迫、敗血癥、低血壓等也會重返NICU繼續監護，而非計劃重返NICU會導致患者住院時間延長、住院費用及病死率增加[9]。

2.2 轉出過渡期患者與家屬身心健康問題

患者及家屬沒有準備好從NICU轉到病房而參與轉移時，會出現生理及心理紊亂的遷移應激，影響患者康復及患者與家屬的滿意度[10]。神經系統疾病的高致殘率與高醫療照顧負擔，使神經重癥過渡期患者與家屬更容易出現身心健康問題[3]。

同時，神經重癥患者多存在意識與生理功能障礙，難以直接參與醫療與護理決策[11]。且NICU封閉式的管理使家屬對患者情況不了解，也難以參與患者的醫療護理決策[12]。因此，患者在NICU的治療與護理決策多由醫護人員根據患者病情及病區情況決定，滿足轉出過渡條件后臨時通知患者與家屬，使患者與家屬被動參與轉出過渡而出現焦慮、抑郁、恐懼、失眠等身心功能紊亂的遷移應激[10]。此外，神經重癥患者多起病急、病情重，發病后即進入NICU進行24 h監護治療與護理。轉出NICU后，患者的照護任務多由家屬承擔；照顧者角色轉變的臨時性與突然性及被動參與患者NICU轉出決定，家屬多會出現無力感、“被拋棄”感等負性情緒[13]；加之NICU轉出過渡期患者的脆弱性及神經系統疾病的復雜性、恢復不確定性，使家屬面對NICU轉出過渡期患者時感到手足無措的同時承受巨大心理壓力[10]。

2.3 轉出過渡期護理滿意度受影響

在NICU轉出過渡期間，家屬由于缺乏下一階段相關治療護理信息、指導教育及隨訪支持或家屬健康素養低而身心壓力大使其難以接受外界信息，從而認為患者經歷了過早及不清楚的NICU轉出過程，并對NICU后的隨訪感到不滿[10]。除此以外，神經重癥患者非計劃重返NICU也會影響患者及家屬對醫院醫療質量評價，增加醫患、護患糾紛風險[14]。

3 神經重癥患者與家屬轉出過渡期護理內容

3.1 過渡前準備

NICU轉出過渡期分為NICU轉出前、NICU轉出中及NICU轉出后，不同時期的護理關注重點不同?；颊咿D出過渡的前提是轉出過渡相關人員及環境滿足轉出過渡條件，使患者能夠順利轉出[4]。轉出前，通過多學科團隊制定含患者病情、NICU治療簡要過程、未完成檢查與治療及住院醫療問題的轉診清單對轉出過渡前的神經重癥患者進行評估，提升醫務人員對患者安全問題敏感性的同時減少轉出過渡患者的總住院時間[15]。對神經重癥轉出后重返患者回顧分析后構建檢查單，用于識別NICU轉出重返高風險患者，為其提供強調多學科溝通及轉出后快速評估的強化過渡流程，降低神經重癥轉出患者的非計劃NICU重返率[9]。還有研究將神經重癥患者轉出過渡流程進行故障效應模式分析，根據分析結果設計最有效的過渡流程，指導神經重癥患者轉出過渡，減少轉運持續時間的同時還能改善跨學科及時溝通，使轉出過渡相關醫護人員提前了解患者具體情況[16]。并通過修訂轉出過渡工作程序，標準化神經重癥患者轉出過渡流程，使患者安全得到保障，提升轉出過渡相關醫護人員的工作效率[17]。

3.2 過渡流程指導

轉出過渡是涉及患者、家屬、轉出與接收科室相關醫護人員及輔助工人協調合作的復雜過程，需要多方溝通協作。將復雜轉出過渡流程標準化，能減少不良事件發生的同時還能提升工作效率[18]。根據患者轉移框架制定標準化轉移流程，指導神經重癥患者向病房轉出過渡，降低家屬對患者安全擔憂的同時還可改善轉出過渡延遲[19]。研究者通過組建循證管理小組，基于循證方法將神經重癥患者轉運流程進行標準化，降低轉運中不良事件發生率，提升患者及家屬滿意度[20]。有研究基于早期風險預警評分構建分級標準化轉運方案指導神經重癥患者轉出，有效評估轉運中潛在威脅，按患者病情分級配置轉運人員，能降低轉運不良事件發生率、提高護士對患者病情變化的預警能力與工作效率及醫護人員與家屬滿意度[21]。還有研究通過設立專職過渡支持人員或團隊對神經重癥患者轉出過渡進行支持，由專職過渡支持者主導轉出過渡，對患者進行評估、與相關人員溝通協調及探視轉出后患者，降低家屬遷移應激水平的同時提高家屬照顧能力[22]。通過成立包含ICU與病區醫護人員及相關負責人的過渡管理小組對神經重癥患者轉出過渡全流程進行協助支持，提高神經重癥患者轉出工作效率及保障患者安全[18]。還有研究者對神經重癥轉出患者實施由多科協作制定的閉環式轉出過渡流程，對患者及環境進行系統地評估檢查與準備，使患者的轉運總時間、交接耗時均縮短[23]。

3.3 過渡后支持

3.3.1 交接溝通標準化

過渡相關不良事件和醫療差錯事故的發生主要由責任交接不充分引起。責任交接已成為防止患者受傷害的重點，而責任交接的重要挑戰是交接相關人員溝通不足[24]。交接團隊成員之間的有效溝通是患者從一個護理階段安全轉移到另一個護理階段的關鍵。有研究[25]表明，口頭結合書面信息標準化交接能改善溝通而促進過渡。目前神經重癥患者轉出過渡的標準化交接溝通模式主要包括SBAR溝通模式及CICARE溝通模式。

SBAR溝通模式強調專業人員之間流程化的溝通，使醫務人員責任交接更明確細致，更好地減少由于溝通不足造成的不良事件[26]。其主要內容：目前情況(Situation)，必要背景信息(Backgroud)，評估/分析狀態(Assessment)，建議(Recommendation)，該模式是由美國海軍構建的一種緊急情況下情境簡報型的通信方法，后逐漸應用于醫療領域，減少了科室轉移過程中不良事件發生，并提高了服務質量[27]?；赟BAR模式構建包含患者一般信息、基本病情、管道、皮膚情況、藥物治療方案、檢查預約及病史相關文件的表格，應用于神經重癥監護室轉至神經外科普通病房的患者交接過程中，減少交接中問題發生、縮短交接耗時，并提高交接雙方滿意度[28]。此外，通過構建包含患者基本信息、相關病史及治療情況、患者現存問題評估與判斷及給予接班護理人員延續治療和護理建議等的SBAR交接表進行交接，可提高護理質量。同時，標準化的醫護溝通能保障患者安全、提高患者滿意度，并促進團隊間合作[29]。應用多學科聯合SBAR溝通模式指導神經重癥患者轉出過程，縮短轉運時間、提高護理質量并減少轉運相關不良事件；對臨床護士進行SBAR溝通模式培訓，能提高其對患者的安全意識[30]。

同時，轉出過渡還是醫護人員與患者和家屬進行責任轉交的過程[7]。CICARE溝通模式強調醫務人員與患者和(或)家屬流程化的溝通[31]，提升醫護人員與患者和(或)家屬溝通能力的同時，使患者及家屬主動參與醫療護理中，了解并適應轉出過渡。CICARE溝通模式是加州大學洛杉磯分校醫學中心開發的一種客戶服務工具，強調醫務人員與照顧者及患者的溝通，主要包括接觸(Connect)、介紹(Introduce)、溝通(Communicate)、詢問(Ask)、回答(Respond)、離開(Exit)。國內學者宋劍平等[32]將其漢化修訂并應用于臨床實踐，形成口訣式六步驟，即“一看、二引、三告知、四問、五答、六再見”。后逐漸應用于對醫務工作者溝通能力的培訓及醫務人員對患者進行健康教育的臨床實踐中，都取得不錯的臨床實踐效果[33]。李忻宇[34]將CICARE溝通模式應用于神經外科重癥監護室轉移至普通病房患者家屬的轉科健康教育中，改善了家屬的遷移應激，提高了家屬的照顧能力，縮短了患者住院時間，并降低了患者的醫療費用。還有研究將以CICARE溝通模式為基礎的護理干預方案應用于神經外科ICU轉到病房過渡期的患者家屬，降低家屬遷移應激水平、促進家屬采取積極應對方式的同時提高家屬對醫療護理服務滿意度[35]。

3.3.2 過渡后患者及家屬照護支持

神經重癥疾病對患者身心功能的損害、過渡期家屬的巨大心理與照顧負擔及重癥轉出過渡期的醫療護理脆弱性[10]，使神經重癥患者及家屬轉出過渡后的護理與支持顯得十分重要。研究者通過制定由NICU主導的過渡后護理計劃，由NICU醫生會診評估患者，改善患者院內及6個月的病死率[36]。對過渡后的患者及家屬提供包含心理疏導、家屬支持與協作、ICU與普通病房?？谱o理銜接與協同查房、護理訪視等的延續性護理，降低ICU非計劃重返率及并發癥發生率[37]。對轉到病房的神經重癥患者，由病房醫護評估患者病情、自理能力及藥物管理能力。重癥監護室聯絡員到病房評估患者及家屬過渡安全狀況，并為家屬提供情感與教育支持，科室管理人員討論患者及家屬對治療、醫護人員快速解決問題方面的主要擔憂，并制定相應解決方案，降低患者及家屬的過渡焦慮與壓力，提升患者及家屬對過渡的準備度及滿意度，并降低家屬的照顧負擔[38]。對神經重癥轉出患者提供由NICU責任護士主導的、多科室醫務人員共同參與的、以患者為中心的連續性護理服務的整合遷移照護方案，改善了家屬遷移應激，并提升了家屬心理一致感[39]。神經重癥患者轉出后，ICU聯絡護士向病房護士了解患者情況和仍存在的與神經重癥相關的護理問題，并予解答，到病房與患者及家屬深度交談、解答疑惑，并協助家屬與病房護士積極溝通，降低家屬遷移應激水平、提升家屬照顧能力[22]。

4 小結

為神經重癥轉出患者與家屬提供過渡期護理可提高轉出過渡工作效率、減少過渡期不良事件、降低患者非計劃重返ICU率、改善患者生活質量，并提高患者與家屬滿意度[9，18，20-21]。目前研究大多以保證患者順利轉出過渡為出發點，基于多學科團隊加強轉出過渡脆弱環節支持，從而促進患者順利轉出過渡。神經重癥患者受疾病影響，常遺留身心功能障礙，在整個過渡期高度依賴醫護人員及家屬。同時，神經重癥患者家屬照顧者角色的突變及巨大照顧負擔使家屬在過渡期承受較大身心壓力。然而，目前關于神經重癥患者轉出過渡期護理多基于醫護人員經驗與建議而較少從家屬與患者角度了解過渡期具體情況，且對轉出后過渡期護理支持關注不足。因此，建議以后神經重癥患者轉出過渡期護理應盡量納入患者及家屬，以患者及家屬為中心制定轉出過渡期護理計劃，保證過渡順利進行的同時還要重視轉出過渡后的患者與家屬支持，從而促進神經重癥患者順利過渡。