腦氧攝取分數與頸動脈支架術后腦高灌注綜合征的相關性分析

陳學叢 張躍其 孔文婷 時寶林

(1 濰坊市人民醫院神經內科,山東 濰坊 261042; 2 濰坊市第三人民醫院抑郁癥治療中心)

腦高灌注綜合征(Cerebral hyperperfusion syndrome,CHS)是頸動脈支架置入術(CAS)及頸動脈內膜剝脫術(CEA)術后嚴重并發癥,表現為頸動脈狹窄術后同側腦灌注量的增加遠遠超過腦組織的代謝需求,主要癥狀為單側頭痛、面部及眼痛、癲癇發作、腦水腫或腦出血相關的局灶性癥狀,且高灌注出血患者預后較差,一旦發生就可能造成災難性后果。腦氧攝取分數(cOEF)作為腦組織代謝的重要指標,其升高與CAS術后CHS的發生密切相關[1]。既往研究應用正電子發射斷層掃描(PET)能準確評估患者CHS的發生情況,但PET費用高、操作復雜,在日常工作中并不常用。經動、靜脈采集血標本測定的cOEF與PET測量的OEF結果相當[2],但國內無文獻評估該法對患者CHS的預測效果。本研究以患者入腦前頸內動脈血為動脈血,以優勢側頸內靜脈血作為靜脈血,檢測兩組患者的cOEF,以求更準確地預估cOEF與CAS后患者CHS發生的關系。

1 資料與方法

選取2015年12月—2019年8月在我院神經內科就診且行CAS的頸動脈狹窄患者。納入標準:①年齡>18歲者;②單側頸內動脈狹窄程度≥70%者;③簽署CAS同意書者;④CAS術前口服拜阿司匹林100 mg/d及氯吡格雷75 mg/d至少3 d,術后收縮壓<140 mmHg者。排除標準:①30 d內進行過一側或兩側CAS或CEA者;②拒絕行股靜脈穿刺者;③合并有嚴重疾病不能承受CAS或未完成CAS者?？偣灿?12例患者納入本研究,根據是否發生CHS[3]將患者分為高灌注組(37例)和正常組(175例)。

收集所有患者的性別、年齡、高血壓史、糖尿病史、高脂血癥病史、房顫病史、冠心病病史、吸煙史、手術前及手術后頸動脈狹窄程度[4]、手術前及手術后cOEF[5]等指標。

2 結 果

2.1 兩組患者一般資料比較

212例患者中,CHS患者37例(17.5%),其中1例發生高灌注出血。兩組患者的術前頸動脈狹窄程度、術前cOEF及術后cOEF比較,差異均具有顯著性(t=2.289～5.944,P<0.05)。見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

2.2 Logistic回歸模型分析CHS發生的影響因素

將上述兩組間相比較有統計學差異的指標納入logistic回歸模型,采用逐步向后法分析,經變量篩選,結果顯示術前頸動脈狹窄程度、術前cOEF、術后cOEF均為CHS發生影響因素(P<0.001)。見表2。

表2 Logistic回歸模型分析CHS發生的影響因素

2.3 CHS影響因素的ROC曲線分析

術前以及術后cOEF預測CHS發生的ROC曲線顯示,術前cOEF的AUC為0.734(95%CI=0.669～0.792,P<0.05),其診斷臨界值為0.442,靈敏度為59.46%,特異度為75.43%。術后cOEF的AUC為0.775(95%CI=0.712～0.829,P<0.05),其診斷臨界值為0.521,靈敏度為48.65%,特異度為99.43%。

3 討 論

CAS及CEA是最常用的治療重度頸動脈狹窄的方案,CHS則是頸動脈血管重建術后常見的并發癥。有研究稱CAS術后患者CHS發生率0.2%～18.9%[6],本研究中有37例發生CHS,發生率約為17.5%,高灌注腦出血1例,CAS后顱內出血發病率較高可能與患者雙聯抗血小板藥物的應用有關[7]。CHS多發生在CAS術后數小時到30 d,有研究提示CAS后CHS多發生在術后12 h內[8]。本研究中1例患者術后即刻出現煩躁不安,1例患者出現言語增多等不典型癥狀,這類患者術中血壓往往處于較高狀態,或術前高血壓未控制。因此提前應用簡單有效方法預測CAS后發生CHS的高?；颊唢@得更為重要。目前認為腦血流自動調節功能受損、頸動脈壓力感受器功能受損、血管內皮細胞功能破壞及血管重建后腦血流動力學改變是發生CHS主要機制[9-10]。對于顱外動脈狹窄,CHS的危險影響因素包括基線血壓增高、頸動脈重度狹窄、腦血管儲備能力下降等[11]。

本研究顯示,CAS術后發生CHS的影響因素中無性別、年齡、高血壓、糖尿病等因素,與之前研究相一致[12]。cOEF是反映腦代謝過程中氧需求量的指標,正常值0.30～0.45,目前臨床上采用PET進行cOEF的定量測定,反復多次測量在實際臨床工作中顯然不切實際,早在2004年,有研究發現在健康志愿者中,通過外周動靜脈血樣本測定的cOEF值與PET測定的cOEF值相當[2],因此本研究通過CAS術前和術后即刻采集患者頸內動靜脈血,從而獲得腦組織攝取氧百分比(即cOEF)。既往研究顯示,CAS術后cOEF升高與CHS的發生密切相關[5]。本研究顯示高灌注組患者術前及術后cOEF均較正常組升高,經logistic回歸分析,術前及術后cOEF均為CAS術后患者CHS發生的危險因素。分析原因:CAS術后腦血流量(CBF)增加,同時提升了腦組織氧供,由于CHS患者腦血流自動調節能力障礙及血管內皮功能破壞等,導致CBF得不到有效調節,氧供應增加而升高的動脈血氧含量促使cOEF進一步升高。本研究術前及術后cOEF預測CHS發生的ROC曲線示,其AUC分別為0.734和0.775,提示術前及術后cOEF預測CHS發生的性能較好,且CAS術前cOEF>0.442及術后cOEF>0.521的患者術后更易出現CHS。

在腦血流動力學障礙1期,隨著腦灌注壓的下降,細小動脈擴張降低腦血流阻力的同時增加了腦血容量(CBV)[13]。既往研究更多關注此期特征性指標CBV及代表腦血流動力學儲備功能的腦血管反應性(CVR)與CHS的關系[14]。OGASAWARA等[15]研究顯示,在行CAS的頸內重度狹窄者中,術前CVR的降低與術后CHS發生密切相關。在一項對腦血管閉塞性疾病患者的研究中顯示,CVR與cOEF之間存在明顯負相關性,即cOEF變化可以反映CVR變化[16-17]。本研究顯示,CAS術后高灌注組患者術前cOEF為(45.4±7.0)%,較正常范圍偏高,升高的cOEF提示CVR的降低,表明此組患者術前已經出現腦血流儲備功能的下降,因此發生CHS風險增加。KAKU等[18]通過PET觀察34例煙霧病患者腦動脈旁路移植術前及術后腦灌注和代謝情況,發現在術前的相關參數中,cOEF是有癥狀CHS的獨立影響因素。

當患者進入腦血流動力學障礙2期,擴張血管增加的CBF不能滿足腦代謝需求,根據腦氧代謝的關系,在動脈血氧含量一定且CBF達到最大的情況下,為了維持腦氧代謝率(CMRO2),cOEF必然會增加。當頸動脈狹窄患者接受CAS治療后,血管重建必然使CBF增加,本研究表明高灌注組患者CAS術后cOEF升高,使得CMRO2升高,活躍的腦代謝導致CHS的發生。CHS患者表現為躁動不安或抽搐,不僅是由于CBF的增加,也可能是腦內CMRO2升高所致,有研究表明癲癇期間患者CBF、CMRO2均升高[19]。因此術后鎮靜劑可作為CHS患者的潛在治療藥物,以降低局部CBF,減少局部腦組織氧代謝,從而減少CHS的發生[20],但目前并無研究表明其對CHS具有預防效果。

綜上所述,患者CAS術前cOEF>0.442及術后cOEF>0.521均為CHS發生的危險因素。在臨床工作中CAS術前及術后測量cOEF可作為一種簡單可行的評估術后發生CHS風險的方法,進而對高?；颊哌M行適當的血流動力學監測和及時有效的藥物治療。另外,由于本研究樣本數量較少,今后應擴大樣本量以進一步驗證本研究結果。

倫理批準和知情同意：本研究涉及的所有試驗均已通過濰坊市人民醫院倫理委員會的審核批準(文件號KYLL20201110-1)。所有試驗過程均遵照《人體醫學研究的倫理標準》的條例進行。受試對象或其親屬已經簽署知情同意書。

作者聲明：陳學叢、時寶林參與了研究設計;陳學叢、張躍其、孔文婷參與了論文的寫作和修改。所有作者均閱讀并同意發表該論文,且均聲明不存在利益沖突。