優化手術流程對大隱靜脈曲張手術效果的影響△

李 丹，馮 縉，賈 偉

1 首都醫科大學附屬北京積水潭醫院手術室，北京 100035

2 首都醫科大學附屬北京積水潭醫院血管外科，北京 100035

下肢靜脈血液回流的驅動力主要由右心室舒張時產生的負壓吸引力和下肢肌肉組織的收縮擠壓力構成，阻力主要由重力構成[1]。當久站、久坐時，由于下肢長時間處于近似垂直地面的狀態，導致重力作用持續存在，此時若合并靜脈瓣功能不全，容易導致下肢靜脈血液回流障礙，逐漸造成下肢靜脈曲張[2]。下肢靜脈曲張較為常見，約33.3%的成年人會經歷不同程度的下肢靜脈曲張，其中，大隱靜脈由于分布表淺、血流量較大，受到肌肉組織的擠壓作用較弱，容易發生靜脈曲張[3]。由于中老年男性更容易長期處于站立體位，因此，大隱靜脈曲張以中老年男性多見，而且隨著年齡的增長、久站的累積時間增加，導致大隱靜脈曲張的發生率也隨著年齡的增加而升高[4]。一旦發生大隱靜脈曲張，可能會先后出現大隱靜脈外觀的改變，如大隱靜脈迂曲、充盈等，同時由于靜脈血液回流緩慢，導致下肢部分代謝產物不能及時代謝，乳酸堆積，患者可感到下肢沉重、酸痛、麻木等，隨著時間的推移，局部可逐漸出現色素沉著[5]，可明顯影響患者的生活質量。在生活水平和醫療條件低下時，部分患者由于延誤診治，大隱靜脈分布區域的皮膚組織可發生破損，從而形成潰瘍[6]。隨著生活水平的明顯提高、醫療條件的明顯改善，大部分患者均于皮膚潰瘍發生之前獲得了及時的診治。目前，大隱靜脈曲張的治療方法以手術為主，有多種具體的手術方案，大致可分為外科手術和血管內介入治療。外科手術主要以高位結扎剝脫術及其衍生手術方案為主[7-8]。近年來，血管內介入治療得到了廣泛的應用與探索，具體方案包括腔內激光、射頻及硬化劑注射治療[9-11]。不同的方法有各自的優缺點，兩種治療方法聯合使用亦可取得較好的療效。首都醫科大學附屬北京積水潭醫院從2017年開始實施大隱靜脈高位結扎剝脫術聯合大隱靜脈硬化劑治療，并且在臨床實踐過程中對手術流程進行了一定的優化，取得了較好的效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2021年8月至2022年12月于首都醫科大學附屬北京積水潭醫院進行大隱靜脈高位結扎剝脫術聯合大隱靜脈硬化劑治療的大隱靜脈曲張患者的臨床資料。納入標準：（1）年齡≥18歲；（2）符合大隱靜脈曲張的診斷標準[12]；（3）臨床資料完整。排除標準：（1）合并心力衰竭、腎功能不全、甲狀腺疾病及其他疾病導致的下肢水腫；（2）合并惡性腫瘤；（3）合并下肢創傷；（4）術后失訪。根據納入、排除標準，最終共納入97例大隱靜脈曲張患者，按照是否采取優化手術流程將患者分為優化組（n=55）和常規組（n=42）。兩組患者的年齡、性別、吸煙情況等臨床特征比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）（表1），具有可比性。

表1 兩組患者的臨床特征

1.2 干預方法

一般優化措施如下：（1）醫護聯動，共同探討手術方案，熟悉手術步驟，進行手術室教學培訓，固定人員配合；（2）手術標準化擺臺，物品定點放置，縮短器械擺臺、清點時間；（3）術中洗手護士正確建立手術銳器安全區域，規范手術人員安全傳遞，減少針刺傷現象發生；（4）術畢使用自粘式彈力繃帶加壓包扎傷口。手術優化措施如下：（1）剝脫大隱靜脈后進行壓迫止血，采用無菌驅血帶從踝部向上螺旋纏繞；（2）優化硬化劑融合配置，選用帶螺紋口的注射器，并且使用三通連接器；（3）優化硬化劑注射方法，使用帶延長管的一次性靜脈輸液針，延長管尾端連接注射器。

1.3 觀察指標

比較兩組患者的?？撇∏?、手術相關指標以及術后住院期間并發癥的發生情況。?？撇∏榘ú〕?、病變部位、臨床表現-病因學-解剖學-病理生理學（clinical etiology anatomy pathophysiology，CEAP）分級[13]。手術相關指標包括手術時間、手術擺臺時間和術中出血量。

1.4 統計學方法

應用SPSS 23.0軟件對數據進行統計學分析。符合正態分布的計量資料以（）表示，組間比較采用兩獨立樣本t檢驗；計數資料以n（%）表示，組間比較采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 ?？撇∏?、手術相關指標的比較

兩組患者的病程、病變部位、CEAP分級比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）。優化組患者的手術時間、手術擺臺時間均明顯短于常規組患者，術中出血量明顯少于常規組患者，差異均有統計學意義（P＜0.01）。（表2）

表2 兩組患者?？撇∏?、手術相關指標的比較

2.2 術后住院期間并發癥發生情況的比較

術后住院期間，優化組共3例患者發生并發癥，其中，發生深靜脈血栓患者1例，手術部位疼痛患者2例。常規組共9例患者發生并發癥，其中，深靜脈血栓1例，切口感染1例，手術部位疼痛4例，下肢腫脹3例。術后住院期間，優化組患者并發癥總發生率為5.5%（3/55），低于常規組患者的21.4%（9/42），差異有統計學意義（χ2=5.605，P＜0.05）；優化組患者手術部位皮下出血面積占單側下肢面積的百分比為（1.7±0.4）%，明顯小于常規組患者的（3.2±0.7）%，差異有統計學意義（t=13.311，P＜0.01）。兩組患者術后3個月內均無需行二次手術。

3 討論

目前，治療大隱靜脈曲張的方法較多，經過多年的探索，手術效果明顯提高，特別是兩種以上治療方案聯合使用可使患者獲得較好的預后，但手術是一個連續的過程，手術期間，各手術操作步驟銜接的順暢性和準確性對手術的順利進行具有重要的意義，特別是對于同一次手術聯合采取多種手術方案時，做好不同操作的銜接以及具體的手術操作對于保證手術質量、改善預后、減少手術相關并發癥均具有重要的臨床價值。本研究結果顯示，與常規手術相比，優化手術流程可以明顯縮短手術時間、手術擺臺時間，減少術中出血量，并且可以明顯降低術后住院期間并發癥的發生率，縮小手術部位皮下出血面積。本研究對多個手術環節進行了流程優化，具體如下：（1）在大隱靜脈剝脫后進行壓迫止血方面，常規組是由術者或助手徒手按壓止血，這種方法存在明顯的缺點，包括按壓受力不均、持續過程中容易移動及按壓面積??；優化組則采用無菌驅血帶從踝部向上螺旋纏繞，不但實現了加壓受力均勻、減少術后隱性出血現象發生、驅血帶施壓確切而廣泛，而且在壓迫期間可進行下一步手術準備。（2）在硬化劑的融合配置方面，常規組患者的注射器容易與連接器脫開，導致藥液遺灑，而優化組患者使用帶螺紋口的注射器，并且使用三通連接器，優點是三通和注射器緊密相連，不容易脫開，避免硬化劑遺灑，更換藥液時只需轉動三通連接器閥門，可實現單項、雙向抽取藥液的操作，操作安全。（3）在硬化劑注射方法方面，常規組患者是將注射器針頭連接10 ml注射器，缺點是在注射器更換藥液時，針頭稍有移動就會刺破目標血管；優化組則采用帶延長管的一次性靜脈輸液針，延長管的尾端連接注射器，易于注射穿刺，更換注射器時可妥善固定穿刺針，使穿刺針不發生移位，避免刺破目標血管。同時，在手術全程中采取了一些措施，如醫護聯動、手術標準化擺臺、建立手術銳器安全區域等，使手術操作更加順暢。由此可見，優化流程在提高手術質量的同時降低了手術相關并發癥的發生率。

手術是一個團隊配合的操作過程，特別是復雜的手術，其流程對于手術質量和患者術后結局具有明確的影響。對于大隱靜脈曲張這一類的血管手術，由于血管容易在手術操作時受損，尤其要求手術流程合理。研究發現，優化手術流程對多種手術患者均有顯著的獲益。孫燕等[14]的研究對危重癥創傷急診手術的配合急救流程進行了優化，對照組患者實施常規手術護理配合急救流程，觀察組患者實施優化手術護理配合急救流程，結果顯示，觀察組患者的接診時間、靜脈通道建立時間、心電監護時間、手術準備時間、手術時間均縮短，環境管理、急救管理、搶救藥品/儀器管理、消毒隔離、護理安全評分均升高。黃建源等[15]的研究對胸腔鏡右上肺葉切除手術流程進行了優化，結果顯示，優化組患者的手術時間明顯縮短，術中出血量、中轉開胸率、術后持續肺漏氣的發生率均明顯下降。宣煒[16]的研究總結了基于多學科團隊協作的手術室優化流程在腹腔鏡膽囊切除術中的應用效果，結果顯示，優化組患者的術前準備時間、麻醉時間、術后排氣時間、下床活動時間及住院時間均縮短，術后并發癥發生率降低，而患者滿意度評分和醫護人員滿意度評分均增加。丁子毅等[17]的研究對胸腰椎脊柱內固定手術流程進行了優化，結果顯示，優化手術流程可以達到有效救治患者、避免交叉感染、保護人員安全的目的。孫振國和田輝[18]的研究總結了加速康復外科指導下微創食管癌切除術流程優化的經驗，結果顯示，優化流程可以使患者舒適地度過圍手術期，加快康復，更好地保護氣管膜部、左右主支氣管、胸導管、主動脈及右側肺門迷走神經叢等。由此可見，優化手術流程能明顯提高手術質量，改善患者的短期預后。

本研究聯合使用高位結扎剝脫術和大隱靜脈硬化劑治療大隱靜脈曲張，這兩種策略都能有效地治療大隱靜脈曲張，但目前很多團隊都會采用聯合策略進行治療，并顯示出較好的效果。宋海龍等[19]的研究發現，超聲引導下大隱靜脈主干剝脫術聯合側支泡沫硬化劑注射治療大隱靜脈曲張能夠減少患者的術中出血量，縮短手術時間和住院時間，提高總有效率。張偉波等[20]的研究發現，改良大隱靜脈剝脫術聯合泡沫硬化劑治療下肢靜脈曲張是安全、有效的，患者的術后視覺模擬評分、慢性靜脈功能不全調查表評分及靜脈臨床嚴重程度評分均有所改善。然而，不同治療策略在同次手術中使用涉及到手術流程的合理化以及術中的配合、操作的準確性。為此，本研究通過優化手術流程使這種聯合策略更好地發揮治療效果，同時確保手術的安全性。

本研究存在一些不足之處：（1）樣本量較小，導致個別指標在本研究中沒有出現，例如，沒有發生醫務人員針刺傷，沒有術后3個月內二次手術等。（2）屬于單中心研究，病例的代表性有限。建議未來通過大樣本、前瞻性、多中心的研究進一步觀察優化手術流程的臨床獲益與安全性。

綜上所述，優化手術流程可以縮短手術時間，減少術后出血量，改善手術質量，降低手術相關并發癥的發生風險，值得臨床推廣。