布魯菌感染性腹主動脈瘤腔內治療前后細胞因子的表達情況△

黃伯儒，高占峰

內蒙古醫科大學附屬醫院血管外科，內蒙古 呼和浩特 010050

布魯菌病是世界上最常見的人畜共患疾病之一，也是許多發展中國家的主要公共衛生問題[1]。中國的新疆、內蒙古、青海、寧夏、西藏、陜西、吉林等地發病率較高，其他非牧區省市也有散發情況。近年來，隨著現代畜牧業的發展以及人們對布魯菌病的防治存在忽視現象，布魯菌病出現新的增長趨勢，嚴重影響人類的身體健康[2-3]，布魯菌病的病理病變特征之一是在所有受影響的器官中均存在血管周圍浸潤的白細胞，常出現于疾病的急性期和慢性期，可能是因為細菌通過血液循環傳播，由布魯菌引起的炎癥反應常伴隨血管炎。布魯菌在人類內皮細胞內入侵和復制，誘導了一系列促炎反應[4]，其特征是趨化因子的分泌增強和黏附分子的表達增加，這些反應在功能上表現為受感染的內皮細胞介導中性粒細胞遷移的能力增加，可引起主動脈偏心性瘤樣擴張，病死率較高[5]。腹主動脈瘤（abdominal aortic aneurysm，AAA）是一種常見的心血管疾?。╟ardiovascular disease，CVD），其特征是腹主動脈擴張超過主動脈直徑50%，由免疫細胞介導的炎癥和主動脈中層退化引起，最終突發致命性主動脈破裂/出血[6]。近年來，AAA的腔內治療逐漸成為動脈瘤治療的首選，其中感染性腹主動脈瘤（infected abdominal aortic aneurysm，IAAA）是由于各種致病菌感染所致的一類特殊動脈瘤，發病急，病情進展迅速，瘤體易破裂，預后較差，因此，對其進行早診斷、早治療十分重要[7]。布魯菌IAAA腔內修復（endovascular aneurysm repair，EVAR）術后支架內感染是導致手術失敗的重要因素，因此，本研究旨在探討布魯菌IAAA的EVAR中細胞因子的表達情況，以期全面了解布魯菌病的免疫反應，從而更好地決定治療時間及策略，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

收集2015年11月至2022年11月內蒙古醫科大學附屬醫院收治的布魯菌IAAA患者的臨床資料作為觀察組。納入標準：術前經布魯菌血培養、抗體測定及全主動脈計算機斷層掃描血管成像（computer tomography angiography，CTA）確診為布魯菌IAAA；進行腔內治療。排除標準：不明原因引起的機體感染導致機體產生炎癥反應；特殊腹主動脈瘤內漏引起的感染；留置血液標本過程中存在感染風險。根據納入與排除標準，最終共納入16例布魯菌IAAA患者，其中，男性12例，女性4例；年齡47～81歲，平均（64.2±9.8）歲；11例患者術前有乏力、腹痛、腰背部疼痛癥狀，1例患者合并髂動靜脈瘺，其他4例患者無合并癥。同期收集AAA患者的臨床資料作為對照組。納入標準：術前經布魯菌血培養、抗體測定為陰性且CTA確診為AAA；進行腔內治療。排除標準：基礎疾病較多，術后感染風險較高；合并多器官功能障礙；合并肢體缺血壞疽。根據納入與排除標準，最終共納入16例AAA患者，其中，男性11例，女性5例，年齡46～81歲，平均（64.3±9.5）歲。兩組患者年齡、性別比較，差異均無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 治療方法

觀察組治療前后均進行血常規、C反應蛋白（C-reactive protein，CRP）、輔助性T細胞（helper T cell，Th）1/Th2細胞因子及紅細胞沉降率（erythrocyte sedimentation rate，ESR）檢查，對照組僅在治療前進行上述檢查，兩組患者采用虎紅平板凝集法、平板凝集法及試管凝集法測定布魯菌抗體，兩組患者均進行EVAR，觀察組患者在此基礎上進行抗感染治療。觀察組患者口服多西環素片，每日2次，每次0.1 g；口服利福平，每日1次，每次0.6 g；靜脈滴注左氧氟沙星，每日1次，每次0.4 g；靜脈滴注頭孢呋辛鈉，每日1次，每次2.0 g，治療1周后進行EVAR。兩組患者在局部麻醉下行腹主動脈造影，了解瘤體大小、瘤頸角度，測量瘤體近端、遠端直徑，腹主動脈支架選用Aegis分叉型支架、GORE EXCLUDER C3、華脈泰科腹主動脈腹膜支架系統，觀察組術后繼續口服多西環素及利福平6個月。

1.3 術后隨訪及觀察指標

術后3 d復查觀察組患者的血常規，記錄兩組患者Th1、Th2水平，包括白細胞介素（interleukin，IL）-2、IL-4、IL-6、IL-10、γ干擾素（interferon-γ，IFN-γ）、腫瘤壞死因子-α（tumor necrosis factor-α，TNF-α），比較兩組患者的ESR、CRP、白細胞計數（white blood cell，WBC）。

1.4 統計學方法

應用SPSS 20.0軟件和GraphPad Prism對數據進行統計分析，符合正態分布且方差齊性的計量資料以（）表示，組間比較采用兩獨立樣本t檢驗；非正態分布的計量資料以M（P25，P75）表示，組間比較采用秩和檢驗；計數資料以n（%）表示，組間比較采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 解剖特點的比較

術前，觀察組患者瘤體最大直徑為45～72 mm，平均（54.75±6.39）mm；所有瘤體均為腎下型AAA，瘤頸健康，有充足錨定區，未累計雙側腎動脈，其中5例伴有髂動脈瘤，1例伴有髂動靜脈瘺；14例為偏心性囊狀動脈瘤，2例為梭形動脈瘤。術前，對照組患者瘤體最大直徑為47～70 mm，平均（55.75±5.68）mm；12例為梭形動脈瘤，4例為囊狀動脈瘤。觀察組患者偏心性囊狀動脈瘤比例高于對照組患者，差異有統計學意義（P＜0.05）。

2.2 細胞因子水平的比較

治療前，觀察組患者IL-2、IL-4、IL-6、IL-10、IFN-γ水平均高于對照組患者，差異均有統計學意義（P＜0.05）。治療后，觀察組患者IL-2、IL-4、IL-6、IL-10、IFN-γ水平均低于本組治療前，TNF-α水平高于本組治療前；觀察組患者IL-2、IL-4、IL-6、IL-10、IFN-γ、TNF-α水平均高于對照組患者，差異均有統計學意義（P＜0.05）。（表1）

表1 兩組患者細胞因子水平的比較[pg/ml，M（P25，P75）]

2.3 炎癥標志物的比較

治療前，觀察組患者CRP水平、ESR均高于對照組患者，差異均有統計學意義（P＜0.05）。治療后，觀察組患者CRP水平、ESR均低于本組治療前，且觀察組患者CRP水平低于對照組患者，差異均有統計學意義（P＜0.05）。（表2）

表2 兩組患者炎癥標志物的比較[M（P25，P75）]

3 討論

IAAA是由病原微生物感染破壞動脈壁導致的一種特殊類型的動脈瘤，既可從動脈壁原發感染而來，也可從原有動脈瘤的基礎上繼發感染形成，目前研究顯示多種病菌可導致IAAA，與二次感染的IAAA相比，原發性IAAA在形態學上以偏心性的囊狀病變為主[8-10]。本研究結果顯示，觀察組患者偏心性囊狀動脈瘤比例高于對照組患者，差異有統計學意義，與上述研究結果一致。近年來，EVAR是治療AAA的微創新技術，其改善了常規AAA治療的效果和預后情況，具有手術創傷小、操作簡便、術后恢復快等諸多優點[11]。IAAA治療中，直接植入移植物而未清除感染病灶，有悖于傳統觀念上的外科感染處理原則，因此，早期EVAR僅用于一般情況差、難以耐受開放手術或作為急診搶救手術時的緊急選擇[12]。通過了解布魯菌免疫反應，手術前后采用有效的連續抗感染治療措施，監測患者炎性細胞因子的變化來解決IAAA腔內治療移植物感染風險的評估及其有效性勢在必行。

人類布魯菌病是一種全身性傳染疾病，而布魯菌與宿主防御系統的相互作用主要決定了慢性寄生或病原體清除的發展，細胞介導的免疫反應在抗布魯菌保護性免疫中起著重要作用[13-15]。CD4+T淋巴細胞是人類和動物模型中布魯菌感染的主要免疫調節細胞，可根據其分泌的細胞因子分化為Th1、Th2[16]。細胞因子的協調和平衡，特別是在Th1和Th2的免疫反應中，可能有助于了解布魯菌的發病機制或耐藥性[17-18]。在布魯菌感染的內皮細胞中，黏附分子和趨化因子的誘導可能是抗原識別的直接作用，也可能是由感染細胞產生的細胞因子自分泌作用介導，激活內皮細胞的兩種主要細胞因子IL-1b、TNF-α并未在布魯菌感染的內皮細胞上清液中檢測到。在人臍靜脈內皮細胞和人微血管內皮細胞株中，表現出介導中性粒細胞遷移的能力增強。中性粒細胞從頂端向基底外側的遷移增強，不僅可以通過內皮感染，還可以通過基底外側細菌的刺激來誘導，內皮感染可能對應于血管內的感染途徑，發生在布魯菌病的菌血癥期；當細菌感染血管周圍組織時，很可能發生與基底外側內皮的相互作用，這兩種持續的內皮細胞激活和促炎反應可能導致血管并發癥，并且建立慢性感染的能力[19-20]。

多數Th1和Th2細胞因子水平在感染期間升高，治療后下降。本研究結果顯示，觀察組患者EVAR術后的IL-2、IL-4、IL-10、IFN-γ、TNF-α、CRP水平均高于對照組患者，表明布魯菌感染治療過程中Th1和Th2細胞因子反應的持續性，這可能是改善急性布魯菌病患者治療后長期臨床預后的潛在治療靶點[21]。研究顯示，血清IL-2、IFN-γ、IL-10水平標準化水平高于其他細胞因子，表明測量血清IL-2、IFN-γ和IL-10水平可能有助于評估免疫狀態和評估布魯菌病的治療效率[22-23]。因此，術前給予足量有效的廣譜抗生素治療，口服多西環素和利福平，靜脈給予左氧氟沙星及頭孢呋辛四聯抗感染治療，抗生素治療應覆蓋整個圍手術期。目前，仍缺乏有效的布魯菌病疫苗，治療藥物多為抗生素類，其發病率和病死率有升高趨勢[24]，需引起臨床上的關注。

S?relius等[25]研究共納入963例患者，其中，556例行OSR，373例行EVAR，34例行單純藥物治療，結果顯示，OSR是感染性動脈瘤的傳統手術方式，之后逐漸采用EVAR，尤其是位于腹主動脈的感染性動脈瘤行EVAR的短期生存率較高[25]。近年來，國內采用EVER治療IAAA的研究越來越多[26]，有取代開放手術成為主流選擇的趨勢，腔內治療術后應適當延長抗生素的治療時間，但具體時間目前尚無定論，本研究建議使用6個月以上。本研究結果顯示，治療前，觀察組患者CRP水平、ESR均高于對照組患者，差異均有統計學意義；治療后，觀察組患者CRP水平、ESR均低于本組治療前，且觀察組患者CRP水平低于對照組患者，差異均有統計學意義，表明手術前后規范持續使用抗生素在布魯菌IAAA的EVAR治療中起到關鍵作用，使腔內治療具有安全有效、創傷小、并發癥少等特點，可以作為布魯菌IAAA的治療方法之一。

本研究存在一定的不足之處，屬于回顧性研究，樣本量較小，且隨訪時間較短，后期將加大樣本量、延長隨訪期，開展前瞻性研究進一步深入探討。

綜上所述，手術前后采用有效的連續抗感染治療措施，及時監測布魯菌IAAA患者炎性細胞因子水平的變化情況，可為布魯菌IAAA臨床治療提供參考。