腹主動脈瘤腔內修復術后Ⅱ型內漏相關再干預的危險因素分析△

額爾德木圖，高占峰，胡利強，周崇彬

內蒙古醫科大學附屬醫院血管外科，內蒙古 呼和浩特 010050

腹主動脈瘤腔內修復術（endovascular aortic repair，EVAR）因術后病死率低、住院時間短、恢復快而被廣泛用于治療腹主動脈瘤（abdominal aortic aneurysm，AAA），但內漏等一系列并發癥的出現導致EVAR的優勢逐漸下降。內漏由White[1]于1996年首次提出，分為Ⅰ～Ⅴ型[2]，其中，Ⅱ型內漏（typeⅡendoleak，T2EL）是EVAR術后常見內漏類型，是動脈瘤分支引起的內漏。一項觀察性研究發現，T2EL的發生率為10.2%[3]。在Seike等[4]進行的Meta分析中，T2EL的發生率為29.0%。2006年，Gelfand等[5]的研究發現，T2EL最常發生于腸系膜下動脈（inferior mesenteric artery，IMA）、腰動脈（lumbar artery，LA），較少發生于髂內動脈、骶正中動脈或副腎動脈。關于T2EL的診斷方法，Bianchini Massoni等[6]的研究比較了超聲造影和數字減影血管造影對于早期內漏的診斷價值，發現超聲造影對內漏的檢出率更高。因此，隨訪時進行超聲檢查可以輔助診斷T2EL，但并不是所有確診的T2EL都需要進行再干預。根據相關指南，孤立性、瘤腔無擴張的T2EL宜采取保守治療，當動脈瘤直徑擴張＞10 mm時進行再干預[7]。然而，T2EL的自發性消退率很高，因此，再干預的時機及有效性仍存在爭議[8]，但T2EL存在動脈瘤持續擴張甚至破裂的風險，因此，T2EL相關再干預成為EVAR術后的重要弊端。雖然針對T2EL的治療方式較多，技術成功率相對較高，但以動脈瘤穩定或收縮為診斷標準的臨床成功率明顯較低[9]。因此，與開放手術相比，EVAR在T2EL的預防及再干預方面存在明顯不足，但目前根據術前臨床特征很難預測EVAR術后是否需要進行T2EL相關再干預。鑒于此，本研究對AAA患者EVAR術后T2EL相關再干預的危險因素及危險閾值進行探討，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2015年1月至2021年12月于內蒙古醫科大學附屬醫院進行EVAR的AAA患者的臨床資料。納入標準：（1）年齡≥18歲；（2）腎下型AAA；（3）單純EVAR治療；（4）既往無其他腹主動脈相關手術治療史。排除標準：（1）采用開窗技術治療EVAR；（2）EVAR術中預防性栓塞；（3）破裂動脈瘤；（4）臨床資料不完整；（5）合并胸主動脈疾病。根據納入和排除標準，最終共納入97例AAA患者，根據是否進行了術后T2EL相關再干預分為再干預組（n=14）和非再干預組（n=83）。

1.2 EVAR方法

根據患者的情況選擇術中麻醉方式（局部麻醉或全身麻醉），手術入路選擇雙側股動脈，全身肝素化，經右股動脈置入造影導管，置于胸12椎體水平，造影確定動脈瘤形態、尺寸，結合標尺導管測量腎動脈至髂動脈長度，瘤頸直徑、長度，髂總動脈直徑及髂內動脈、髂外動脈分叉處直徑等。根據測量尺寸植入相應尺寸的覆膜支架，支架腹膜區近端定位于腎動脈以下，并術中經過反復造影排除Ⅰ、Ⅲ、Ⅳ型內漏。

1.3 內漏的診斷

內漏是指動脈瘤行覆膜支架腔內隔絕治療后覆膜支架外的瘤腔內仍出現持續性血流的現象，根據其機制的不同分為Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ型。Ⅰ型內漏：由于覆膜支架近端或遠端與血管貼合不緊密，從而循環血流經支架和血管間的縫隙持續注入支架外動脈瘤腔內的內漏，包括近端內漏和遠端內漏。Ⅱ型內漏：亦稱反流性內漏，即來自動脈瘤體上的分支血管反流造成支架外動脈瘤腔內持續注入血流的內漏。Ⅲ型內漏：覆膜支架的膜部受損或覆膜支架連接處發生的內漏。Ⅳ型內漏：覆膜支架的覆膜針孔滲漏或其他質量原因造成的內漏。

1.4 觀察指標

（1）比較兩組患者的臨床特征。（2）通過術前計算機斷層掃描血管造影（computed tomography angiography，CTA）檢查觀察并分析兩組患者的AAA形態學特征，并確定是否發生T2EL。AAA的形態學特征包括瘤頸最大直徑、瘤頸長度、頸角α、頸角β、瘤體最大直徑、IMA直徑、LA數量，其中，頸角α指腎上腹主動脈中心線與頸部下腹主動脈中心線的夾角；頸角β指動脈瘤頸與動脈瘤體中心線之間的角度。（3）分析AAA患者EVAR術后T2EL相關再干預的危險因素，并確定其危險閾值，進而評估AAA患者EVAR術后因T2EL而再次干預的風險。

1.5 隨訪

所有患者均于術后1、3、6個月復查彩色多普勒超聲，并于術后12個月及之后的每年復查全主動脈CTA，從而監測T2EL相關再干預的必要性。隨訪終點為影像學檢查確診為T2EL或因T2EL而進行再干預。

1.6 統計學方法

應用SPSS 27.0.1軟件對數據進行統計分析。計量資料以（）表示，組間比較采用兩獨立樣本t檢驗。計數資料以n（%）表示，組間比較采用χ2檢驗。采用多因素Logistic回歸模型進行危險因素的分析。繪制受試者工作特征（receiver operating characteristic，ROC）曲線，計算曲線下面積（area under the curve，AUC），分析EVAR術后T2EL相關再干預危險因素的風險閾值。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 臨床特征的比較

兩組患者的年齡、性別、冠心病、糖尿病、腦血管疾病、肺部疾病、腎功能不全、外周血管疾病和住院時間比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）。再干預組患者的吸煙比例、高血壓比例均高于非再干預組患者，差異均有統計學意義（P＜0.05）。（表1）

表1 兩組患者臨床特征的比較

2.2 AAA形態學特征的比較

兩組患者的瘤頸最大直徑、瘤頸長度、頸角α、頸角β比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）。再干預組患者的瘤體最大直徑、IMA直徑、LA數量均明顯大于非再干預組患者，差異均有統計學意義（P＜0.01）。（表2）

表2 兩組患者AAA形態學特征的比較（）

表2 兩組患者AAA形態學特征的比較（）

形態學特征（n=14）（n=83）t值P值瘤頸最大直徑（mm）23.57±1.9822.96±2.670.3620.703瘤頸長度（mm）26.31±5.89 32.82±10.551.9380.061頸角α（°）34.13±5.8636.34±3.45-1.3690.174頸角β（°）47.98±6.3244.93±8.88-1.2320.221瘤體最大直徑（mm）59.00±4.3554.18±4.96-3.4140.001 IMA直徑（mm） 3.32±0.37 2.79±0.49-3.870＜0.01 LA數量（條） 5.29±0.73 4.33±1.15-4.149＜0.01再干預組非再干預組

2.3 AAA患者EVAR術后T2EL相關再干預影響因素的多因素分析

將表1、表2中差異有統計學意義的因素（吸煙、高血壓、瘤體最大直徑、IMA直徑、LA數量）納入多因素Logistic回歸模型進行分析，結果顯示，瘤體最大直徑、IMA直徑、LA數量均是AAA患者EVAR術后T2EL相關再干預的獨立危險因素（P＜0.05）。（表3）

表3 AAA患者EVAR術后T2EL相關再干預影響因素的多因素分析

2.4 ROC曲線分析結果

ROC曲線分析結果顯示，瘤體最大直徑的臨界值為56.85 mm，靈敏度為0.71，特異度為0.78，AUC為0.76；IMA直徑的臨界值為2.95 mm，靈敏度為0.93，特異度為0.55，AUC為0.80。瘤體最大直徑≥56.85 mm、IMA直徑≥2.95 mm的AAA患者在EVAR術后因T2EL而再次干預的風險較高。（圖1）

圖1 AAA患者EVAR術后T2EL相關再干預風險的ROC曲線

3 討論

T2EL是由不完全閉塞的分支動脈持續向支架移植物和動脈壁之間的間隙反向供血形成的，因此，T2EL一般起源于IMA、LA和副腎動脈等腎下型AAA的主要分支。研究發現，IMA是腎下型AAA主要分支中直徑最大的分支，IMA直徑＞2.5 mm可能會提高EVAR術后T2EL的發生率[10-11]。本研究發現，再干預組患者的IMA直徑更大，ROC曲線分析結果顯示，EVAR術后T2EL相關再干預患者IMA直徑的風險閾值為2.95 mm。供血動脈直徑越大，閉塞難度越大，可導致支架移植物與主動脈壁之間的間隙持續供血，促進T2EL形成，并且不適合自行閉塞。ROC曲線分析結果顯示，IMA直徑具有良好的靈敏度，是AAA患者EVAR術后T2EL相關再干預的危險因素。

本研究發現，再干預組患者的LA數量大于非再干預組患者，差異均有統計學意義，表明患者的LA數量越多，EVAR術后T2EL相關再干預的風險越高。本研究通過多因素分析發現，LA數量是AAA患者EVAR術后T2EL相關再干預的獨立危險因素。有研究發現，通暢的LA引起T2EL的危險閾值為5.5條[12]，由于技術困難和嘗試治療時可能存在脊髓缺血的嚴重風險，因此，有學者認為LA引起的內漏不應該治療[13]。

既往研究提到了幾個可能提高EVAR術后T2EL發生率的危險因素，如年齡、慢性腎功能衰竭、慢性阻塞性肺疾病、吸煙、高血壓及動脈瘤的部分解剖特征[3,12,14]。除此之外，Piazza等[15]的研究發現瘤腔的血栓比例也是目前預測EVAR術后T2EL相關再干預風險的重要因素，AAA動脈瘤腔內血栓體積＜35%是EVAR術后發生T2EL的一個預測因子，也是T2EL高?；颊哌M行再干預的一個重要預測因素。本研究中發現，再干預組患者吸煙、高血壓的比例均高于非再干預組患者，差異均有統計學意義，提示吸煙和高血壓可能會提高EVAR術后T2EL相關再干預的風險。

對于AAA術前患者，根據可能的危險因素及其危險閾值可以評估進行T2EL相關再干預的可能性，從而給予預防性干預，有效避免患者再次住院和增加經濟負擔，減輕患者痛苦，節省醫療資源。因此，術前評估T2EL相關再干預的危險因素后應該給予有針對性的預防措施，如LA或IMA栓塞、瘤腔栓塞等。Gonzalez-Urquijo等[16]的研究提到術中進行AAA瘤腔栓塞，使用不同材料促進AAA囊血栓形成，可以降低高?；颊逿2EL的發生率。Ronsivalle等[17]的研究發現，預防性AAA瘤腔內栓塞技術（纖維蛋白膠等）與T2EL的發生風險降低有關（HR=0.13，95%CI：0.05～0.36，P＜0.01）；預防性栓塞治療可能對T2EL高?；颊哂幸?。

本研究存在一定的局限性：（1）屬于單中心回顧性研究，樣本量有限，需要擴大樣本量進一步證實EVAR術后T2EL相關再干預的危險因素及其危險閾值，準確評估EVAR術后T2EL相關再干預的風險，進而采取針對性預防措施，降低EVAR術后T2EL的發生率。（2）沒有進一步探討藥物對T2EL相關再干預的影響。

綜上所述，EVAR對于大部分AAA患者是一種安全可行的治療選擇，但仍需要準確預測術后T2EL相關再干預的風險。瘤體最大直徑、IMA直徑、LA均是AAA患者EVAR術后T2EL相關再干預的危險因素，在術前評估中應更加重視這些危險因素，必要時可采取預防T2EL發生的相關措施。