復雜解剖結構腹主動脈瘤腔內修復術后主要并發癥的影響因素分析△

謝曉亮，高占峰

內蒙古醫科大學附屬醫院血管外科，內蒙古 呼和浩特 010050

腹主動脈瘤（abdominal aortic aneurysm，AAA）是最常見的主動脈瘤之一，由腹主動脈管壁退化和管腔病理性擴張而引起[1]，病情兇險，危及生命。目前對于AAA的主要治療手段包括開放手術人工血管置換（open surgical repair，OSR）和標準AAA腔內修復術（endovascular aneurysm repair，EVAR）。臨床研究證實，與OSR相比，EVAR可以降低圍手術期病死率及并發癥發生率，且術后恢復快[2-3]，但EVAR對患者動脈解剖條件要求較高，既往研究顯示，對于存在復雜解剖條件的AAA仍應以開放手術治療為首選方式[4]。隨著腔內技術、器械的飛速發展以及麻醉和監護技術的不斷進步，EVAR的手術適應證也逐步放寬，但是對于復雜解剖形態AAA來講，EVAR術后并發癥的防治仍然是一個臨床挑戰。因此，本研究旨在探討復雜解剖結構的AAA患者EVAR術后發生并發癥的影響因素，以期為臨床治療提供參考，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2007年8月至2022年6月于內蒙古醫科大學附屬醫院行EVAR治療的AAA患者的臨床資料。納入標準：符合復雜解剖結構標準；術前相關理化指標、影像學資料完整。排除標準：EVAR中轉開放手術；術前1個月內存在主動脈手術史或化療藥物、免疫抑制藥物應用史；術后無法完成隨訪。至少符合以下條件之一即判定為復雜解剖結構AAA：（1）近端瘤頸不良（瘤頸＜15 mm）、瘤頸扭曲成角＞60°、瘤頸明顯鈣化及血栓化（瘤頸鈣化＞50%、瘤頸血栓＞50%）；（2）髂動脈扭曲明顯或髂動脈狹窄、閉塞；（3）瘤頸形態不良（梯形瘤頸或錐形瘤頸等）[5]。根據納入與排除標準，最終共納入162例復雜解剖結構AAA患者，其中，男性125例，女性37例；年齡45～83歲，平均（68.1±7.4）歲；高血壓138例，糖尿病17例，冠心病60例，外周動脈疾病19例。根據EVAR術后是否發生并發癥將其分為并發癥組（n=42）和無并發癥組（n=120）。并發癥組中，感染性并發癥（如肺部感染、泌尿系統感染、切口感染、植入后炎性綜合征、腸道并發癥等）18例，腦血管并發癥1例，腎功能損傷1例，內漏13例，支架髂支閉塞4例，支架移位3例，腎動脈栓塞2例。

1.2 方法

所有患者均進行詳細的臨床資料調查，具體如下：（1）記錄患者一般情況，如一般社會學資料、身高、體質量、吸煙史、飲酒史、老年營養風險指數（geriatric nutritional risk index，GNRI）、既往基礎疾病及合并癥等；（2）記錄實驗室檢查指標（甘油三酯、血清白蛋白、血紅蛋白、白細胞計數、肌酐、總膽紅素、C反應蛋白、B型鈉酸肽等）；（3）調查AAA解剖形態信息，包括短瘤頸、大成角、瘤頸血栓、瘤頸鈣化、入路嚴重扭曲、入路狹窄、不規則瘤頸等；（4）記錄術中指標，詳細了解治療情況（支架數量、手術時間、失血量等）。術后標準化隨訪，完善腹主動脈CTA和腹主動脈多普勒超聲、血常規、生化、心肌酶譜等指標監測，記錄術后1個月病死率及并發癥發生情況，分析EVAR術后發生并發癥的影響因素。術后主要并發癥包括發生術中腎動脈栓塞、內漏、支架移位、變形、斷裂、支架管腔血栓形成、深靜脈血栓形成、下肢缺血、心腦血管意外及系統性感染等。

1.3 統計學方法

應用SPSS 22.0軟件對數據進行統計分析，符合正態分布且方差齊性的計量資料以（）表示，組間比較采用兩獨立樣本t檢驗；非正態分布的計量資料以M（P25，P75）表示，組間比較采用秩和檢驗；計數資料以n（%）表示，組間比較采用χ2檢驗或Fisher確切概率法。將單因素分析中差異有統計學意義的影響因素納入多因素Logistic回歸模型分析，從而篩選出復雜解剖結構AAA的EVAR術后發生主要并發癥的獨立危險因素。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 術后隨訪情況

162例患者于全身麻醉或局部麻醉下實施EVAR，手術入路選擇雙側股動脈，以計算機斷層掃描血管成像（computer tomography angiography，CTA）為基礎，結合術前其他評估資料明確瘤頸與腎動脈關系，選用合理EVAR術式及微創支架，手術成功率為100%，術中及術后1個月內無死亡，術后中位隨訪時間24（7.5，47.0）個月。

2.2 復雜解剖結構AAA患者EVAR術后發生并發癥影響因素的單因素分析

兩組患者血清白蛋白水平、GNRI、髂動脈狹窄/閉塞、短瘤頸、大成角、瘤頸血栓比較，差異均有統計學意義（P＜0.05）。（表1）

表1 復雜解剖結構AAA患者EVAR術后發生并發癥影響因素的單因素分析

2.3 復雜解剖結構AAA患者EVAR術后發生并發癥影響因素的多因素分析

將單因素分析中差異有統計學意義的GNRI、血清白蛋白水平、短瘤頸、大成角、瘤頸血栓及髂動脈狹窄/閉塞作為自變量，并發癥發生情況作為因變量（無=0，有=1）納入Logistic回歸模型進行多因素分析，結果顯示，GNRI、瘤頸血栓、髂動脈狹窄/閉塞均是復雜解剖結構AAA患者EVAR術后發生并發癥的獨立危險因素（P＜0.05）。（表2）

表2 復雜解剖結構AAA患者EVAR術后發生并發癥影響因素的多因素分析

3 討論

EVAR以其創傷小、術后恢復快等優勢在AAA治療中發揮著重要的作用。研究顯示，EVAR是形態學特征良好AAA的首選治療方式[2-3,6]，但只適用于特定的解剖范圍內，不良形態學特征明顯的復雜瘤體可能導致EVAR手術失敗或增加遠期并發癥及二次干預的風險[6]。研究顯示，AAA中具有復雜解剖形態的患者為40%～60%[7]，較多的解剖結構復雜AAA，如大成角、瘤頸血栓、瘤頸鈣化、入路嚴重扭曲、入路狹窄、不規則瘤頸等限制了EVAR的臨床應用[5]。與傳統OSR相比，EVAR圍手術期優勢明顯，隨著復雜瘤體腔內治療需求的增加，進一步突破瘤體結構條件不良導致的EVAR禁忌證，一直是血管外科手術醫師關注的熱點。部分研究者認為，對于瘤體解剖形態不良的患者可以采用EVAR，此術式在復雜解剖條件中，特別是在近端不良瘤頸的AAA患者中療效肯定，并未顯著增加并發癥及病死率[8-9]。隨著EVAR不斷普及，手術量不斷增加，EVAR術后并發癥及不良事件發生率也逐漸增多，嚴重影響了患者遠期生存率和生活質量?；诖?，本研究旨在探討AAA復雜瘤體的腔內治療情況，以期為臨床評估EVAR風險提供參考。

本研究結果顯示，162例復雜解剖結構AAA患者中，術后并發癥發生率為25.93%（42/162），主要包括以肺部感染、泌尿系感染等為代表的感染性并發癥以及內漏、支架移位、髂內外動脈狹窄/閉塞等常見并發癥。EVAR術后發生并發癥危險因素中，有關近端瘤頸的研究最受關注，AAA近端瘤頸是支架錨定的關鍵區，近端錨定區條件是EVAR手術成功的主要因素[10]。本研究結果顯示，髂動脈狹窄/閉塞、瘤頸血栓、瘤頸角度和瘤頸長度與復雜解剖結構AAA患者EVAR術后并發癥預測相關，而進一步的Logistic回歸模型分析顯示，瘤頸血栓、髂動脈狹窄/閉塞是復雜解剖結構AAA患者EVAR術后發生并發癥的獨立危險因素。短瘤頸和大成角是AAA不良瘤頸的常見表現，既往研究發現AAA近端短瘤頸升高了EVAR術后支架移位和Ⅰa型內漏的發生風險，過短的瘤頸（長度4～10 mm）可能是EVAR術后瘤頸繼續擴張的高危因素，也是瘤體破裂的高危因素[11]。傳統支架近端錨定區長度要求是大于20 mm[12]，但近年來上市的新型覆膜支架因其覆膜近端帶有裸支架，對瘤頸長度的要求降低較多（降至10～15 mm），研究顯示，瘤頸長度在這一范圍應用EVAR安全可行，但針對瘤頸長度小于10 mm的過短瘤頸或瘤頸長度雖然超過10 mm但部分瘤頸較扭曲且形態不規則的患者仍需密切關注其近端錨定準確率下降的問題。既往研究認為成角＞60°的大成角與EVAR術后并發癥的發生密切相關[13-14]，理論上腎上角的角度越大，越有可能導致支架近端貼壁不完全。本研究的單因素分析顯示，針對AAA瘤頸角度過大患者行EVAR治療前應進行精確測量及評估，髂動脈狹窄、瘤頸血栓會影響EVAR手術預后。研究顯示，瘤頸明顯血栓化和更高的EVAR技術失敗率、支架移位和Ia型內漏發生率關系密切[15]，與本研究結果一致。瘤頸處血栓化嚴重（＞50%）是EVAR術后發生并發癥的影響因素，主要是因其導致支架近端錨定區操作難度增加，使支架移植物輸送系統進入困難，有可能造成術中腎動脈栓塞[16]，也增加了支架貼壁質量下降和支架移位的風險。Christopher[17]的Meta分析了髂動脈狹窄閉塞與術后不良事件發生的相關性，結果顯示，髂動脈作為覆膜支架修復的入路及遠端錨定區，直接決定著手術的風險和預后，其扭曲狹窄可導致輸送、定位、錨定困難，使EVAR手術失敗，從而導致遠期內漏、支架髂支閉塞發生。

結合文獻及長期臨床經驗，本研究針對上述復雜解剖條件下EVAR的常規術中處理原則如下：（1）短瘤頸患者選擇帶近端裸支架的支架進行腎動脈上方錨定，如需重建內臟動脈，使用煙囪、開窗或cuff延長分支支架技術。（2）扭曲瘤頸大成角患者，首先以超硬導絲支撐，盡量減少成角并選擇柔軟性較好的支架于腎下錨定[9]。（3）合并髂動脈狹窄時，術前先解除狹窄可提高手術成功率，應在EVAR術前使用髂動脈球囊擴張或支架成形術[17]。（4）瘤頸血栓除選用順應性較好的支架以外，還應盡量將支架裸端固定于腎動脈水平以上相對健康的動脈壁[17-18]。另外，瘤頸血栓易因血管腔內復雜操作發生脫落而導致腎動脈或其他分支動脈的栓塞，因此應盡量避免反復擴張支架近端。

本研究結果顯示，圍手術期并發癥中感染性并發癥發生率最高，為42.86%，說明感染性并發癥在復雜瘤體AAA患者行EVAR術后并發癥中仍占主要部分。本研究單因素分析表明，血清白蛋白水平、GNRI均是復雜解剖結構AAA患者EVAR術后發生并發癥的影響因素，多因素分析結果顯示，GNRI為EVAR術后并發癥的獨立危險因素。AAA的病因學研究顯示，炎性細胞及炎性因子介導在促進血管重塑中起重要作用[19]，免疫、遺傳、血流動力學共同促進AAA的形成。炎性細胞浸潤既是局部反應，也影響全身免疫狀態，較低的白蛋白水平預示著AAA較嚴重的炎性反應，會造成血管痙攣狀況、肺部炎癥的加劇。GNRI基于白蛋白水平及BMI[20]，主要針對老年患者營養篩查，已經被證實與多種疾病的術后并發癥以及預后相關，隨著GNRI的升高，術后并發癥的發生率也呈上升趨勢。Silverberg等[21]研究顯示，GNRI是導致EVAR術后隨訪期并發癥增加的獨立危險因素，低GNRI與AAA腔內修復術后較高的并發癥發生風險相關。目前，EVAR術后GNRI干預閾值仍不十分明確，本研究顯示，當GNRI＜82時，EVAR術后出現并發癥的機會增高，說明對于接受EVAR術的解剖結構復雜AAA其術后并發癥與自身營養狀況直接相關，GNRI用于評估營養因素對EVAR術后臨床結局有重要價值。

本研究顯示，血清白蛋白水平、GNRI、髂動脈狹窄/閉塞、瘤頸血栓、瘤頸角度和瘤頸長度均與復雜解剖結構AAA患者EVAR術后發生并發癥相關，其中，GNRI分級＜82、髂動脈過度狹窄/閉塞及瘤頸血栓可提示行EVAR術的復雜解剖結構AAA患者術后并發癥發生風險增高。在腔內支架不斷改進的基礎上，解剖條件不良的AAA患，術前完善相關檢查，及時糾正、評估高危風險指標，術中給予合理化應對，是減少EVAR術后并發癥發生的關鍵。本研究的局限性在于研究周期較短以及樣本量偏小等問題，可能使EVAR術后并發癥特征及危險因素的調查結果在客觀性上有所不足。隨著手術醫師技術的進步以及新型腹主動脈支架結構的改進，在大樣本支撐下了解EVAR術后并發癥的影響因素及具體機制還有待于進一步研究。