經頸靜脈肝內門體靜脈分流術后門靜脈內血栓形成的影響因素分析

王玲玲，陳 佳，羅 冰，雎 瑤，陳方璐，李亞玲

1 空軍軍醫大學第一附屬醫院（西京醫院）消化科，陜西 西安 710032

2 空軍軍醫大學第一附屬醫院（西京醫院）心血管外科，陜西 西安 710032

中國為肝病高發國家，臨床上主要可見病毒性肝炎、酒精性肝病、非酒精性脂肪肝等肝臟病變[1-3]。各種肝病進展至終末期時可出現不同程度的肝硬化。肝硬化易導致門靜脈系統的壓力異常上升，誘發食管胃底靜脈曲張、頑固性腹腔積液等并發癥，嚴重威脅患者的健康和生命[4-6]。經頸靜脈肝內門體靜脈分流術（transjugular intrahepatic portosystemic shunt，TIPS）為治療食管胃底靜脈曲張與頑固性腹腔積液等并發癥的重要術式[7-8]，它將門靜脈內血流向體靜脈內分流，可有效降低門靜脈系統內的壓力，減輕食管胃底靜脈曲張，緩解腹腔積液的積聚。TIPS是一種有創性介入式治療方案，它向靜脈內置入的支架可誘導血液內相關物質積聚于血管內，使血流速度減慢，從而使門靜脈血栓（portal vein thrombosis，PVT）形成的風險升高。本研究通過分析TIPS術后PTV形成的危險因素，旨在能夠為臨床的專項防治工作提供重要參考，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2019年12月至2023年1月空軍軍醫大學第一附屬醫院（西京醫院）收治的肝病患者的臨床資料。納入標準：（1）符合相關指南[9-14]的診斷標準；（2）首次接受TIPS治療；（3）相關臨床資料完整；（4）術后6個月復查門靜脈超聲。排除標準：（1）合并惡性腫瘤、血液系統惡性疾病、自身免疫系統疾??；（2）原有凝血功能異常、免疫功能異常；（3）處于妊娠期、哺乳期。根據納入與排除標準，最終共納入96例肝病患者，并根據術后6個月門靜脈彩色多普勒超聲復查確診是否發生PVT將患者分為PVT組（n=32）和NPVT組（n=64）。

1.2 診斷標準

門靜脈高壓依據《中國門靜脈高壓經頸靜脈肝內門體分流術臨床實踐指南（2019版）》[9]中的相關標準進行診斷。肝病依據《脂肪性肝病診療規范化的專家建議（2019年修訂版）》[10]、《酒精性肝病基層診療指南（2019年）》[11]、《丙型肝炎防治指南（2019年版）》[12]、《慢性乙型肝炎防治指南（2019年版）》[13]中的相關標準進行診斷。肝功能Child-Pugh分級依據《肝硬化診治指南》[14]中的相關標準進行評估。

1.3 資料收集及觀察指標

通過醫院電子病例管理系統調取并對比兩組患者的臨床資料，包括一般人口學信息和術前指標[肝病類型、合并疾病、血常規指標、肝功能指標、腎功能指標、凝血功能指標、肝功能Child-Pugh分級、胃及消化道出血史、血清C反應蛋白（C-reactive protein，CRP）水平、影像學指標]。分析TIPS術后PTV形成的危險因素和保護因素，并明確對各項危險因素和保護因素TIPS術后PVT形成的預測價值。

1.4 統計學方法

應用SPSS 25.0軟件對數據進行統計學分析。計量資料以（）表示，組間比較采用兩獨立樣本t檢驗。計數資料以n（%）表示，組間比較采用χ2檢驗或秩和檢驗。繪制受試者工作特征（receiver operating characteristic，ROC）曲線，計算曲線下面積（area under the curve，AUC），對各項危險因素與保護因素進行量化性分析，評估危險因素與保護因素對TIPS術后PVT形成的預測價值，其中，AUC＞0.90提示預測價值較高，0.7＜AUC≤0.9提示預測價值中等，0.5≤AUC≤0.7提示預測價值較低，AUC＜0.5提示基本無預測價值。Logistic分析結果依據OR值評估，OR≥ 1為危險因素，OR＜1為保護因素。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 TIPS術后PVT形成影響因素的單因素分析

單因素分析結果顯示，兩組患者的D-D水平、肝功能Child-Pugh分級、胃及消化道出血史、門靜脈血流速度（blood flow velocity，V）比較，差異均有統計學意義（P＜0.05）。兩組患者的性別、年齡、肝病類型、合并疾病、血常規指標、肝功能指標、腎功能指標、凝血功能指標、CRP水平、影像學指標比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）。（表1）

表1 TIPS術后PVT形成影響因素的單因素分析

2.2 TIPS術后PVT形成影響因素的多因素分析

將單因素分析中差異有統計學意義的因素（D-D水平、肝功能Child-Pugh分級、胃及消化道出血史、V）作為自變量，將TIPS術后PVT形成情況（未形成=0，形成=1）作為因變量，納入多因素Logistic回歸模型中進行分析，結果顯示，D-D水平較高、肝功能Child-Pugh分級較高、有胃及消化道出血史均為TIPS術后PVT形成的危險因素（P＜0.05），V較快為TIPS術后PVT形成的保護因素（P＜0.05）。（表2）

表2 TIPS術后PVT形成影響因素的多因素分析

2.3 ROC曲線分析

ROC曲線分析結果顯示，V＜13.63 cm/s對TIPS術后PVT形成具有中等預測價值，D-D水平≥3.30 mg/L、肝功能Child-Pugh分級為B或C級、有胃及消化道出血史對TIPS術后PVT形成均具有較低的預測價值（P＜0.05）。（圖1、表3）

圖1 不同影響因素對TIPS術后PVT形成預測價值的ROC曲線

表3 不同影響因素對TIPS術后PVT形成預測價值的ROC曲線分析

3 討論

門靜脈壓力異常升高為肝病晚期的常見病理改變，肝硬化則為門靜脈高壓的一個主要誘因[15-16]。未能及時有效地治療門靜脈高壓可使門靜脈回流區域的外周靜脈壓發生傳導性異常升高，長期可造成食管胃底靜脈曲張、腹壁靜脈曲張等，同時靜脈壓長期維持在較高的水平可導致靜水壓隨之升高，使血管內的體液外滲而形成漿膜腔積液、軟組織水腫等病變[17-18]。早期門靜脈高壓患者可通過藥物保守治療控制壓力，但當門靜脈高壓進展至一定階段時，保守治療則難以達到治療要求[19]。TIPS是于肝靜脈與門靜脈之間建立的一個人工分流通路，使將門靜脈的血流直接分流到下腔靜脈，從而快速降低門靜脈壓力。TIPS主要采用覆膜支架方案進行治療，但術后仍可會導致一定的并發癥發生，PVT形成是TIPS術后的一種常見并發癥。門靜脈位于腔體內部，PVT形成的速度較慢，常規直視、觸診等方法通常難以及時發現，因此，主要通過超聲發現PVT。

本研究中，所有患者術后6個月均進行了門靜脈超聲復查，結果顯示，肝功能Child-Pugh分級較高均為TIPS患者術后PVT形成的危險因素。肝功能Child-Pugh分級為臨床常用的分級標準，反映患者肝硬化程度。當患者的肝功能Child-Pugh分級為B級或C級時，TIPS術后形成PVT的風險較高。因此，在TIPS術前正確評估肝功能Child-Pugh分級有利于盡早預測TIPS術后患者PVT形成的風險。對于肝功能Child-Pugh分級為B或C級的患者，可通過術后盡早給予保肝、護肝的綜合治療來降低術后PVT形成的風險。

V為影像學指標，本研究結果顯示，V＜13.63 cm/s提示患者TIPS術后發生PVT的風險較高。當TIPS術后V偏低時，血液內的脂質、炎性反應產物、氧化反應產物等易因血流速度較慢而沉積于門靜脈內，從而導致血栓形成；另外，V的減慢還可能是由于門靜脈內血栓或斑塊等形成，導致管腔縮小而致血流速度減慢。因此，于TIPS術后定期復查門靜脈超聲有利于及時發現或有針對性地預防PVT形成。另外，結合血小板、凝血功能指標的檢測有利于及時發現V減慢的現象，并通過應用抗凝、抗血小板藥物進行治療從而達到預防或治療術后PVT的目的。

D-D為臨床常用的凝血標志物，靈敏度、準確度均較高[20]，檢測方法便捷，能夠正確評估患者術后PVT的發生率。本研究發現，術前D-D水平≥3.30 mg/L提示患者TIPS術后發生PVT的風險較高，但其預測價值較低主要是由于本研究中術前D-D水平主要反映的是患者術前的凝血功能，但術后通常對血液呈高凝狀態的患者給予了針對性抗凝治療，因此，術前檢測患者的D-D水平有利于指導術后盡早給予抗凝治療，從而降低術后PVT的發生風險。

本研究發現，有胃及消化道出血史為TIPS術后PVT形成的危險因素。有胃及消化道出血史提示患者存在靜脈系統內皮損傷，疊加TIPS的介入性操作后可進一步增加PVT形成的風險，因此，對于存在胃及消化道出血史的患者應于TIPS術后給予專項護理，向患者詳細說明術后預防PVT的注意事項與方法，指導患者避免意外腹部碰撞、腹壓突然升高、食用過于堅硬的食品，從而預防胃及消化道再出血所誘發的急性血液高凝反應，進而增加PVT形成的風險。另外，應完善對患者凝血功能、PLT的檢測。在進行抗凝治療時，還應特別注意觀察患者是否有出血征象，從而提高TIPS術后PVT預防性治療的安全性。

綜上所述，D-D水平較高、肝功能Child-Pugh分級較高、有胃及消化道出血史及V較慢為TIPS術后PVT形成的危險因素，圍手術期完善相關檢查有利于更加準確地預測患者PVT形成的風險，從而給予針對性治療。