一體化閉環管理對神經外科重癥手術患者住院期間下肢深靜脈血栓的預防價值△

葉建月，張 婷，張莎莎，王 婷，李 征

1 南京醫科大學第一附屬醫院（江蘇省人民醫院）神經外科ICU，江蘇 南京 210000

2 南京醫科大學第一附屬醫院（江蘇省人民醫院）神經外科腦血管介入組，江蘇 南京 210000

神經外科重癥手術患者常合并意識障礙或肢體功能障礙，須在重癥監護室（neurological intensive care unit，NICU）嚴密觀察患者的病情變化，并接受呼吸機等強化輔助治療[1-2]，此時患者的活動均為護理人員協助的被動活動，主要是防止壓力性損傷和吸入性肺炎，下肢并未進行有效活動，因此，患者容易發生下肢深靜脈血栓（deep vein thrombosis，DVT）[3-4]。下肢DVT是臨床上常見的靜脈血栓性疾病，可導致下肢腫脹、疼痛等，其主要危害是可繼發肺動脈栓塞，而肺動脈栓塞可威脅患者生命[5-6]。下肢DVT好發于大手術患者、惡性腫瘤患者以及長期臥床患者等[7-9]，因此，下肢DVT的預防是目前臨床上較為重視的問題之一。下肢DVT的預防方法較多，大致可分為藥物性預防和物理性預防[10]。藥物性預防主要為使用抗凝藥物或抗血小板藥物，在血栓形成的生化反應環節進行干預，減少血栓形成，常用的藥物包括低分子肝素、利伐沙班、阿司匹林等[11-13]。物理性預防是采用物理壓迫或重力作用促進下肢深靜脈血液回流，從而減少血液淤滯而形成的血栓，具體的方法包括彈力襪、間歇氣壓治療、踝泵運動等[14-16]。既往的研究多為觀察某單一方法對下肢DVT的預防作用，并未從各個環節干預下肢DVT的發生，因此，本研究旨在探討一體化閉環管理對神經外科重癥手術患者住院期間下肢深靜脈血栓的預防價值，從而最大限度降低下肢DVT的發生風險，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2021年11月至2022年10月于南京醫科大學第一附屬醫院（江蘇省人民醫院）就診的神經外科重癥手術患者的臨床資料。納入標準：（1）年齡≥18歲；（2）入住NICU之前明確無下肢DVT；（3）臨床資料完整。排除標準：（1）合并腦部以外的其他部位創傷、手術；（2）合并腦部以外的惡性腫瘤；（3）NICU中長期（≥30 d）；（4）合并凝血功能障礙。根據納入與排除標準，最終共納入132例患者，由于本院自2022年5月開展一體化閉環管理，故將2021年11月至2022年4月就診的患者設為對照組（n=69），將2022年5月至2022年10月就診的患者設為干預組（n=63）。兩組患者年齡、性別、疾病類型等臨床特征比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）（表1），具有可比性。

表1 兩組患者的臨床特征

1.2 方法

對照組接受常規NICU監護和治療，包括使用氣墊、定時翻身拍背、觀察患者神志變化、維護各種管道暢通、給予抗感染治療、減輕腦水腫治療等。

干預組在對照組基礎上實施一體化閉環管理，具體措施：（1）成立DVT防治小組，主要成員為一名主治醫師、一名骨干護士，負責對所有新入住NICU的患者進行下肢DVT的風險評估，并及時將評估報告提交給患者的主管團隊；（2）督促、觀察患者的主管團隊對其進行下肢DVT預防；（3）對患者進行下肢DVT相關的監測，包括大腿、小腿的直徑變化；（4）監測預防措施的不良反應；（5）提醒主管團隊對下肢DVT的發生進行血清學監測，即定期檢測D-二聚體。預防措施由患者的主管團隊根據其具體病情和潛在的出血風險選擇具體方案，同時由防治小組進行優化和補充，患者均抬高下肢，穿戴彈力襪，每日4～6次使用間歇氣壓治療；潛在出血風險較低的患者皮下注射低分子肝素5000單位，每日1次。對于可能發生的不良反應進行嚴密觀察，若輕微出血，繼續觀察；若大出血，則及時停用低分子肝素，必要時給予止血處理；若受壓部位皮膚發紅、水皰，則停止該部位加壓。

1.3 下肢DVT的診斷

若患者在NICU住院期間（指轉出NICU前1天或出院前1天）發生疑似下肢DVT表現，如下肢不對稱腫脹，需及時檢測D-二聚體。若D-二聚體水平升高（≥500 μg/L），則進行下肢深靜脈超聲檢查，若發現靜脈血管內實性回聲，同時該處的彩色血流信號變細、充盈缺損或中斷，排除血管外壓迫可能后即可診斷為下肢DVT[17]。

1.4 觀察指標

主要結局指標為下肢DVT的發生率，次要指標為并發癥總發生率和DVT之外的并發癥發生率。

1.5 統計學方法

應用SPSS 26.0軟件對數據進行統計分析，符合正態分布且方差齊性的計量資料以（）表示，組間比較采用兩獨立樣本t檢驗；計數資料以n（%）表示，組間比較采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

干預組患者并發癥總發生率為31.7%（20/63），下肢DVT發生率為3.2%（2/63），均低于對照組的50.7%（35/69）、14.5%（10/69），差異均有統計學意義（P＜0.05）。（表2）

表2 兩組患者干預后結局指標的比較[n（%）]

3 討論

NICU中住院的神經外科重癥手術患者一旦發生下肢DVT，將加重患者的病情，甚至可能導致患者發生急性肺栓塞而猝死。而下肢DVT的發生涉及多個環節并且是個連續的過程，因此，有必要在NICU患者住院期間實施一體化閉環管理，從而使患者在此期間處于連續預防與監測之下，最大限度降低下肢DVT風險。本研究結果顯示，通過一體化閉環管理，醫護人員在患者住院期間全程采用了多種措施對下肢DVT進行預防，降低了患者住院期間下肢DVT的發生率，同時未增加其他并發癥的發生率，且并發癥總發生率也低于對照組患者，表明一體化閉環管理具有較好的治療效果，安全性較高。

本研究中一體化閉環管理主要是預防NICU重癥手術患者發生下肢DVT，可作為住院期間重癥監護、預防、治療的重要組成部分。由于DVT形成不是單一機制，涉及到血液淤滯、血液高凝狀態、血液纖溶功能相對下降等[18]，每個患者可能有不同的發病機制，如果只針對其中一個機制進行預防，可能會導致部分患者沒有得到有效預防，或可能過度估計發生風險，如過度估計潛在出血風險，導致抗凝藥物使用不足。自患者入住NICU時的風險評估開始到離開NICU之前的DVT篩查，形成一個閉環，可以更準確地反映、評估干預措施在預防DVT時的效果。

本研究一體化閉環管理中需注意以下4個方面：第一，入住NICU前進行DVT篩查，充分明確患者是否已經存在下肢DVT；第二，入住NICU時充分評估患者發生DVT的風險，目前臨床上有多種評分可以使用，其中較為常用的是Caprini評分[19]；第三，充分評估患者的潛在出血風險，如果手術進行了充分、確切的止血，同時患者不存在凝血功能障礙以及其他相關危險因素，如未控制的高血壓，說明患者潛在出血風險較低，可以使用抗凝藥物；第四，住院期間應嚴密監測患者大腿、小腿周徑差，從而及時發現可疑的DVT，必要時進行D-二聚體監測或下肢深靜脈超聲檢查[20]，進一步予以排查。研究顯示，低分子肝素、間歇氣壓治療、踝泵運動、彈力襪等措施可降低患者發生下肢DVT的風險[21-24]。本研究根據患者的具體情況將上述方法個體化、全程用于患者NICU住院期間，在多個環節上對下肢DVT進行了預防，取得了滿意的效果。但本研究仍存在一定的不足，屬于單中心、回顧性研究，樣本量相對較小，因此，未來將加大樣本量進一步開展深入研究。

綜上所述，一體化閉環管理可降低神經外科重癥手術患者住院期間下肢DVT的發生率，具有較好的預防價值，值得在臨床中進一步推廣應用。