老年泌尿外科患者術中低體溫風險預測模型構建

李 寧,李 美,黃欣欣,耿夢慧,朱敏奎

(牡丹江醫學院護理學院,黑龍江 牡丹江 157011)

術中低體溫(Intraoperative Hypothermia,IH)是指患者核心體溫低于36.0 ℃,是常見的圍術期并發癥[1]。術中低體溫的發生延長了患者的平均住院周期延長,增加了醫療費用,在老年人群中尤為常見[2]。作為特殊人群(年齡>60歲),老年患者因機體的代謝能力及臟器的儲備功能降低,在外部環境的溫度改變時,體溫調節效果弱于青年人[3-4]。一旦發生IH,需要麻醉停止后4 h才能使體溫恢復正常。IH的發生,提高了老年患者心血管意外的發生率,降低了機體的基礎代謝率,抑制了凝血功能和免疫力[5]。從上述分析可以看出,在高齡病人中,IH的發病率是很高的。泌尿外科因其具有微創、低失血量、療效好、康復快等優點而備受中老年人群的青睞,其中在輸尿管鏡碎石、經尿道電切術和經皮腎臟鏡碎石術中,也往往需用到較多的灌洗溶液,更增加了術中低體溫的發生率[6]。本研究嘗試選擇泌尿外科老年手術患者為研究對象建立老年泌尿外科患者術中低體溫風險預測模型,為臨床醫療工作者提供參考工具便于早期識別IH高發的老年患者,減輕患者術中不適感,提升圍術期護理質量。

1 材料與方法

1.1 一般資料采用方便抽樣法,選取2021年12月至2022年11月于牡丹江醫學院附屬紅旗醫院泌尿外科就診的老年手術患者為研究對象,收集相關資料。本研究獲得醫院倫理委員會的批準。

納入標準:(1)麻醉持續時間超過30 min;(2)手術患者年齡≥60歲;(3)臨床資料完整;(4)對本研究內容知曉且自愿參與者。排除標準:(1)術前體溫異?；颊?術前發生高熱或者低體溫等;(2)人為造成的計劃性或治療性低體溫;(3)汗腺功能障礙診斷明確的患者;(4)外耳道有活動性疾病;(5)具有嚴重精神障礙者;

1.2 方法依據術中低體溫發生情況分為低體溫組與正常體溫組,收集兩組患者人口統計學信息(年齡、性別、吸煙、飲酒、身高、體重、體質指數、文化程度)、既往病史(高血壓、糖尿病、冠心病、腦梗)、麻醉記錄單(手術時長、麻醉時長、麻醉方式、術中輸液量、術中灌注量、術中出血量、ASA評分)、手術室監護儀(手術室環境溫度、入室心率、入室血壓)等多方面資料。全身麻醉誘導后,通過博朗IRT 6520紅外線耳溫計記錄患者麻醉開始時、手術開始時、術中開始后每隔30 min至手術結束時患者耳溫,以患者體溫<36.0 ℃為術中低體溫診斷標準。所有資料收集均由手術室工作五年以上的醫護人員開展,收集完畢后現場核對,并由兩名研究人員使用相同數據庫進行獨立錄入,錄入完成后進行數據的邏輯核查,確保錄入數據的準確性。

1.3 觀察指標

1.3.1 術中低體溫發生情況 統計106例老年泌尿外科患者術中低體溫發生情況。

1.3.2 影響老年泌尿外科患者術中低體溫的因素分析 收集兩組基礎資料,開展單因素、多因素分析。收集入選患者臨床資料,將術中低體溫為終點事件進行單因素logistic回歸分析,將單因素分析選擇出的危險因素納入多因素分析,P<0.1為納入多因素分析的標準。

1.3.3 風險預測模型 采用逐步回歸法,建立老年泌尿外科患者術中低體溫風險預測模型,采用受試者操作特征曲線下面積AUC(The Area Under Curve,AUC)評估預測模型的區分能力,Hosmer-Lemeshow(H-L)擬合優度檢驗評價其模型的校準度,P值越大說明擬合度越優。通過K折交叉驗證來實現模型的內部驗證,隨機將原始數據樣本分為大小相等的K個子集,K取為10。

2 結果

2.1 術中低體溫發生情況106例老年泌尿外科手術患者中發生65例術中低體溫,發生率為61.32%(65/106)。

2.2 低溫組與體溫正常組的基線特征比較老年泌尿外科患者基線特征見表1。兩組年齡、文化程度=小學、術中灌注量、麻醉時長、手術時長均有統計學差異(P<0.05);正常體溫組基礎體溫顯著高于正常體溫組(P<0.001);組間其余基線特征均無統計學差異(P>0.05)。

表1 老年泌尿外科手術患者基線特征

2.3 影響老年泌尿外科患者術中低體溫的單因素分析單因素分析顯示,年齡、基礎體溫、手術時長、麻醉時長、術中灌注量、體質指數,共6項條目有統計學意義(P<0.1),而手術室溫度、術中輸液量、術中出血量、ASA評分、疾病史,共5項條目無統計學意義(P>0.1),見表2。

表2 單因素分析結果

2.4 影響老年泌尿外科患者術中低體溫的多因素分析多因素顯示,基礎體溫、體質指數、術中灌注量為影響老年泌尿外科術中低體溫的獨立影響因素(P<0.05)。見表3。

表3 影響老年泌尿外科患者術中低體溫的多因素分析

2.5 風險預測模型構建經Logistic回歸分析結果建立評估模型:P術中低體溫=1/[1+exp(-Z)],z=152.988-0.202×體質指數-4.061×基礎體溫+0.201×灌注液量。對預測模型進行Hosmer-Lemeshow檢驗擬合效果,P=0.10>0.05。通過ROC曲線可知,當以約登指數最大值為最佳臨界值時曲線下面積為0.882,靈敏度為0.854,特異度為0.877,見圖1。經過內部驗證后,模型AUC=0.859,具有較強的預測能力。

圖1 術中低體溫的ROC曲線分析

3 討論

術中低溫度是術后常見的并發癥,特別在老年手術患者中,由于身體機能退化,體溫調節能力降低,更是術中低體溫高危人群?；A體溫低、體質指數低、灌注液量高為影響老年泌尿外科患者術中低體溫的高危風險因素。

3.1 基礎體溫高是泌尿外科老年患者IH的保護性因素在體溫正常范圍內,基礎體溫越高,泌尿外科老年手術患者發生術中低體溫的風險越低。泌尿外科老年手術術前基礎體溫對患者術中低體溫的發生呈負相關,與核心熱量的再分部相關?；A體溫偏低的患者,核心溫度與皮膚溫差大,核心熱量再分布增加,促進了術中低體溫的發生[7]。

3.2 體質指數高是老年泌尿外科手術患者術中低體溫發生的獨立保護因素隨著體質指數的增加,泌尿外科老年手術患者發生術中低體溫風險呈下降趨勢。體質指數高的老年泌尿外科手術患者發生術中低體溫的風險是低體質指數人群的0.817倍,此結果與以往的結果一致[8]。體內的脂肪量能夠反應出人體的熱絕緣性,高脂肪量能夠降低人體與外界的溫差,進而降低熱量的損耗[9]。

3.3 術中灌注量是老年泌尿外科患者術中低體溫發生的獨立危險因素隨著術中灌注量的不斷增加,老年泌尿外科手術患者發生術中低體溫的風險顯著增加。在進行泌尿系統手術時,病人在術中會使用到大量加壓灌注液,這會導致心肺功能負荷增大,同時產生“冷稀釋”效應,使手術患者體溫下降[10]。

3.4 文化程度低是老年患者IH的風險因素通過手術患者基線特征可知,文化程度是老年泌尿外科手術患者術中低體溫發生的影響因素,正常體溫組患者小學學歷人群術中低體溫發生率(12.20% vs 32.31%,P<0.05)明顯小于術中低體溫組,低體溫組手術患者普遍文化程度偏低。這一現象可能與老年手術患者受教育水平有限、缺少疾病相關信息、焦慮等相關因素有關。成紫琳對450例顱腦病人進行了回顧性調查,結果表明:精神狀況差是術中低體溫發生的一個重要風險因子[7]。這一現象也可能與老年人群受教育水平偏低、缺少手術相關信息等因素有關。在認知水平偏低、過度擔心手術效果等因素的影響下易產生焦慮情緒,進一步使其回心血量和微循環功能受到影響[11]。

綜上所述,影響老年泌尿外科患者術中低體溫的因素是多方面的,去除混雜因素,通過回歸篩選得出老年泌尿外科患者的獨立風險因素為基礎體溫、體質指數、術中灌注液量,以此構建的風險預測模型具有較高的預測價值。在今后的研究中,應考慮擴大樣本量,并考慮納入更多的風險因素,開發更具有實用性的泌尿外科患者術中低體溫的臨床預測模型。